informationen i denna artikel är hämtad från boken DSM-5 i perspektiv: filosofiska reflektioner om den psykiatriska Babel och från tidskriftsartiklarna:

• en kort historia av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: problem och konsekvenser för framtiden för psykiatrisk kanon och övning
• en översyn av amerikansk psykiatri genom sina diagnoser: historien och utvecklingen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
• anta en kontinuerlig förbättringsmodell för framtida DSM-revisioner

tidiga Konceptualiseringar

på 1800-talet fanns det en rörelse för att hitta framgångsrika behandlingar för individer som hade fyllt på mentalsjukhus i Amerika, Storbritannien och kontinentala Europa. Behandlingen på dessa sjukhus fokuserade på användningen av ”moralisk behandling” i motsats till de hårdare metoderna som används i medeltida asyl. Behovet av att bestämma mer framgångsrika behandlingssätt för individer med psykiska störningar ledde till behovet av att också klassificera dessa störningar. Det första erkända försöket att klassificera psykiska sjukdomar kom från den franska psykiateren Jean-Etienne-Dominique Esquirol och fick titeln angående psykiska sjukdomar.

några år senare utvecklade den tyska psykiateren Emil Kraepelin sin klassificering av psykisk sjukdom, Kompendium der Psychiatrie. Kraepelin utmärkte två huvudformer av psykisk sjukdom: demens praecox (som senare skulle klassificeras som schizofreni) och manisk-depressiv sjukdom (som senare skulle ligga till grund för klinisk depression och bipolär sjukdom). Kraepelin dokumenterade också tre olika presentationer av demens praecox som inkluderade:

• Paranoia, som främst bestod av hallucinationer och vanföreställningar
• Hebephrenia, som huvudsakligen presenterade olämpligt beteende och olämpliga typer av reaktioner
• Catatonia, som presenterades som poserande, udda sätt eller extrem agitation

Kraepelins klassificeringssystem skulle senare bli grunden för den moderna diagnostiska och Statistiska Handboken för psykiska störningar serien (DSM).

Amerika

1840 användes termen idioti / galenskap för att beskriva vissa individer i folkräkningen. Regeringen beslutade att den behövde samla in data om förekomsten av psykisk sjukdom. När tiden gick växte kategorin idiocy/galenskap till sju kategorier som inkluderade melankoli, pares, mani, monomani, dipsomani, demens och epilepsi. De utökade kategorierna resulterade i förvirring angående psykiska sjukdomsdiagnoser och ledde till problem med osäkerhet som försökte formellt identifiera dessa diagnostiska kategorier.

1917 skapades den Statistiska Handboken för användning av institutioner för galen av utskottet för statistik från American Medico-Psychological Association (som senare blev American Psychiatric Association ) och en annan organisation, National Commission on Mental Hygiene. Dessa två utskott separerade former av psykisk sjukdom i 22 olika grupper, och denna information användes av Bureau of Census.

publikationen fortsatte att revideras och gick igenom 10 utgåvor fram till 1942. Denna handbok anses vara föregångaren till den första upplagan av DSM. Den innehöll mycket breda kategoriseringar av psykiska störningar och hade mycket begränsad användning vid diagnos av dem. Dessutom var den freudianska modellen dominerande inom psykiatrin under denna period, och diagnoser representerade detta inflytande.

DSM-i

förvirringen om vad man ska diagnostisera förbättrades av ett antal andra olika diagnostiska System som var närvarande i USA. Det fanns ett verkligt behov av att utveckla ett klassificeringssystem som minimerade denna situation och resulterade i enighet inom psykiatrin samt tillhandahållandet av ett gemensamt diagnostiskt system som kunde användas rikstäckande. APA beslutade att skapa ett nytt klassificeringssystem, och 1952 släpptes den första upplagan av DSM (DSM-I).

DSM-I innehöll 102 mycket breda diagnostiska kategorier som baserades på psykodynamiska (freudianska) principer. De diagnostiska kategorierna delades in i två huvudgrupper av psykiska störningar som inkluderade:

• villkor som antogs orsakas av någon typ av hjärndysfunktion
• villkor som antogs vara resultatet av effekterna av miljöstress hos en person och resulterade i en oförmåga att anpassa

den andra gruppen delades in i (1) psykoser: svåra tillstånd, såsom schizofreni och manisk depressiv sjukdom, och (2) psykoneuroser, som inkluderade personlighetsstörningar, depression och ångestrelaterade tillstånd

trots utvecklingen av ett organiserat klassificeringssystem med diagnostiska kategorier hade handboken mycket lite diagnostiskt verktyg och uppvisade lite inflytande på diagnosprocessen. Detta satte scenen för utvecklingen av en andra upplaga av DSM.

DSM-II

i ett försök att kompensera för bristerna i DSM-I publicerades en andra upplaga av DSM 1968. DSM-II påverkades fortfarande starkt av freudianska principer trots att dessa principer förlorade popularitet under denna tid. DSM-II hade två stora modifieringar.

• Det fanns en utvidgning av definitionen av psykisk sjukdom som tog hänsyn till mildare tillstånd som inträffade i den allmänna befolkningen. Några av dessa tillstånd verkar vara uppenbara försök att bredda psykiatrins kundbas, såsom tillstånd utan uppenbar psykiatrisk störning (normala individer som ändå behöver undersökas av en psykiater). Även om införandet av några av dessa kategorier utformades för att redogöra för reaktioner på miljöbelastningar, gav det också en hel del förvirring.
• Det fanns också en ökad kategorisering som resulterade i flera underavdelningar av befintliga kategorier. Till exempel fanns det ett tillägg av åtta olika ”alkoholiska hjärnsyndrom” och ett ökat antal kval för diagnoser. DSM-I innehöll fyra kval för en diagnos, medan DSM-II innehöll nio kval för många av diagnoserna.

antalet diagnostiska kategorier ökades till 182, och beskrivningarna var fortfarande inte användbara för att utveckla en formell diagnos. De krävde subjektiva tolkningar av prosaliknande beskrivningar av beteenden.

DSM-III

ett antal kritiker hade dykt upp under 1960-och 1970-talet. många av dessa, såsom psykiater Thomas Szasz, väckte allvarliga utmaningar för DSM: s grundläggande princip att psykiatriska tillstånd faktiskt var verkliga sjukdomar. Dessutom kritiserades den totala bristen på tydliga gränser mellan mental hälsa, normalt beteende och sjukdom och den låga tillförlitligheten hos de psykiatriska kategorierna i DSM-II nästan universellt.

National Institute of Mental Health (NIMH) drog tillbaka Forskningsstöd och försäkringsleverantörer visade brist på förtroende för diagnossystemet. Konkurrens från icke-medicinska leverantörer av psykisk hälsa gjorde också villkoren för psykiatriker ganska tuffa. Dessutom ledde utvecklingen av mer biologiskt orienterade tankeskolor och psykiatri, utvecklingen av kvantitativa bedömningsverktyg som betygsskalor och behovet av att minska den totala behandlingstiden för individer också till behovet av ett nytt klassificeringssystem.

DSM-III släpptes 1980. Antalet diagnostiska kategorier ökade till 265, och avlägsnandet av många psykiatriska termer som användes i tidigare utgåvor ersattes av mer biologiskt baserad terminologi. Flera störningar delades in i ett antal olika kategorier (t. ex., den gamla kategorin ”matningsstörning” ersattes av fyra typer av ”ätstörningar”). Ett antal diagnoser som innehöll etiketter som uppenbarligen var freudianska i naturen döptes också om; den vanligaste förändringen använde termen störning i stället för den tidigare termen neuros.

många nya störningar ingick också i denna utgåva, inklusive posttraumatisk stressstörning, uppmärksamhetsstörning etc. Dessutom raderades homosexualitet som en störning i DSM-III; det hade faktiskt tagits bort i den sjunde tryckningen av DSM-II som inträffade 1974, men denna utgåva var den första nya som utesluter homosexualitet som en kategori av psykisk sjukdom. Begreppet ego-dystonisk homosexualitet förblev dock i handboken (definierad som individer som är homosexuella och lider känslomässig nöd på grund av sin sexuella läggning). Flera andra modifieringar utformade för att avbilda de diagnostiska kategorierna som ömsesidigt exklusiva sjukdomar gjordes också.

DSM-III anses av många vara riktmärket i förändringen av fokus för psykiatrins diagnostiska system. Dessa förändringar inkluderade ett drag mot mer biologiskt orienterade syn på psykisk sjukdom i överensstämmelse med en medicinsk inställning till diagnoser och en undvikande av de freudianska principerna som hade varit dominerande inom psykiatrin fram till denna punkt. De efterföljande utgåvorna av DSM – revisionerna fortsätter traditionen som fastställts av DSM-III.

DSM-III-R

1987 publicerade APA en reviderad utgåva av DSM-III som döpte om och omorganiserade vissa kategorier och gjorde ändringar i andras diagnostiska kriterier. DSM-III-R innehöll 292 diagnostiska kategorier och tog bort ett antal kontroversiella diagnoser inklusive ego-dystonisk homosexualitet. Intressant nog var denna manual betydligt längre än andra manualer (567 sidor).

arbetet med att göra de diagnostiska kategorierna rent beskrivande, lista specifika symtom i motsats till att använda prosabeskrivningar och koncentrera sig på diagnosernas tillförlitlighet fortsatte. Ett stort problem med tidigare utgåvor av DSM var tillförlitligheten hos de diagnostiska kategorierna. Detta hänvisar till förmågan hos olika kliniker inom olika områden som ger samma person samma psykiatriska diagnos som ett resultat av att använda DSM. Koncentrationen på diagnostisk tillförlitlighet började med DSM-III, och den fortsatte i DSM-III-R. Före dessa utgåvor var det inte ovanligt att två olika psykiatriker som bedömde samma individ gav helt olika diagnoser. Detta var en stor kritik av tidigare utgåvor av DSM.

• DSM-IV

  vid 1990-talet hade mönstret för utvecklingen av diagnostiska kategorier och deras diagnostiska kriterier fastställts. Revisionen 1994 publicerades DSM-IV och listade 297 olika störningar över 886 sidor. Den andra stora förändringen från DSM-III-R var tillägget av den beskrivande diagnostiska termen klinisk betydelse. Detta kriterium indikerade att symtomen som personen visade måste leda till ”kliniskt signifikant nöd eller försämring i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden” för att de ska få en specifik diagnos. Andra mindre förändringar och diagnoser raderades eller togs bort.

• DSM-IV-TR

  år 2000 publicerades DSM-IV-TR. Diagnoskategorierna i denna översyn förblev i huvudsak desamma, och textavsnitten som beskriver vissa aspekter av diagnoskriterierna uppdaterades och reviderades. Dessutom använde handboken ett femdelat axiellt diagnossystem som införlivade flera olika diagnosdimensioner, inklusive:

  • Axis i: de kliniska syndromen
  • Axis II: personlighets – och utvecklingsstörningar (mental retardation)
  • Axis III: allmänna medicinska tillstånd
  • Axis IV: psykosociala och miljöfrågor
  • Axis V: global bedömning av funktion (betygsatt på en skala från 0-100)

DSM-5

i 2013 släpptes DSM-5, som hade ett antal signifikanta förändringar. Till exempel raderades ett antal störningar (t.ex. delmängder av autismspektrumstörning, såsom Aspergers syndrom, klassisk autism, Rett-syndrom etc., till förmån för en övergripande diagnos); de traditionella fem subtyperna av schizofreni raderades; schizofreni konceptualiserades som en singulär störning; och andra störningar fick sin egen kategori (t.ex. posttraumatisk stressstörning) eller förändrades signifikant (t. ex. somatiseringsstörning). Ett antal av dessa förändringar var mycket kontroversiella, såsom beteckningen av en sorgstörning.

användningen av det axiella diagnostiska systemet i DSM-IV-TR tappades också. Den efterlängtade revisionen väckte en hel del kontroverser, och ett antal organisationer, inklusive National Institute of Mental Health, lovade att påbörja forskning för att utveckla sitt eget diagnostiska system för psykiska sjukdomar.

Allmänna problem med DSM-serien

hela böcker har skrivits som kritiserar DSM-serien. Beskrivningar av några av de stora kritikerna följer.

• processen att bestämma en specifik diagnos, välja diagnostiska kriterier och utvärdera informationen utförs av en utskott i motsats till att använda faktiska medicinska bevis eller tester. Till exempel är nästan alla diagnostiska kriterier i alla DSM-utgåvor beteendeobservationer och inte formella biologiska eller medicinska testresultat. Trots många försök att göra dessa diagnostiska kriterier objektiva är de beskrivningar som är helt subjektiva och kräver mycket tolkning från klinikern. National Institute of Mental Health har föreslagit forskning för att utveckla specifika biologiska markörer eller biologiska tester för att identifiera psykiska störningar.
• sammansättningen av utskotten i det förflutna var misstänkt, även om det i den aktuella utgåvan kanske inte är så stort av en fråga. Många av utskottets medlemmar som bidrog till diagnostiska kategorier och tidigare utgåvor hade betydande band till den farmakologiska industrin. Detta var en stor kritik av tidigare utgåvor av DSM, men är inte lika framträdande en kritik av DSM-5.
• koncentrationen på tillförlitlighet är problematisk. För det första är den faktiska tillförlitligheten hos DSM-diagnoskategorierna relativt dålig trots att utskottet fokuserade på kategoriernas tillförlitlighet. För det andra garanterar koncentrationen på tillförlitlighet inte att diagnoskategorierna är giltiga. Giltighet hänvisar till sanningshalten i någon fråga. Det finns många kritik angående den faktiska giltigheten av många av de diagnostiska kategorierna i DSM
• DSM patologiserar många normala beteenden. Detta är en kritik som har pågått sedan starten av serien. Till exempel, i DSM-5, genererades en hel del kontroverser av begreppet sorgstörning. Många individer tror att klassificera sorg som en potentiell psykisk sjukdom var olämpligt.
• valet av hur många diagnostiska kriterier som ska användas för att uppfylla den faktiska diagnosen verkar vara relativt godtyckligt. Vissa diagnoser krävde fyra diagnostiska kriterier, cirka fem, några två etc. Kritiker funderar på om skillnaden mellan att ha tre diagnostiska kriterier jämfört med fyra diagnostiska kriterier faktiskt bygger på några meningsfulla antaganden.
• individer som får samma diagnos kan ha helt olika presentationer. Eftersom endast ett visst antal diagnostiska kriterier måste uppfyllas för att få en diagnos (t. ex., fyra av nio totala diagnostiska kriterier), Det finns ett antal olika scenarier där individer som får exakt samma diagnostiska etikett har tydligt olika presentationer. Detta ger ingen konceptuell mening.slutligen är beteckningen av psykiska störningar i ömsesidigt exklusiva kategorier inte förenlig med förståelsen av mänskligt beteende. Som det visar sig är de så kallade ömsesidigt exklusiva diagnostiska kategorierna i DSM-serien inte ömsesidigt exklusiva, och andra mer funktionella tillvägagångssätt för vissa diagnostiska kategorier, såsom personlighetsstörningar, har föreslagits men har inte implementerats av utskotten. Konceptualiseringen av psykisk sjukdom av utskotten och APA är ofta inte förenlig med mycket av forskningen inom området, även om de utskott som bildar diagnoserna granskar denna forskning och använder den för att utveckla sina diagnostiska kriterier och kategorier. Att försöka klassificera psykiska störningar på samma sätt som fysiska sjukdomar klassificeras kanske inte är ett giltigt tillvägagångssätt.

slutsatser

DSM utvecklades som en diagnostisk manual för att klassificera olika former av psykisk sjukdom och för att ge objektiva diagnostiska kriterier som används för att identifiera dem i fältet. DSM har genomgått ett antal olika revisioner, och för det mesta, DSM-serien förblir mycket kritiserad trots att den fortfarande är ”det enda spelet i stan.”Andra organisationer, som National Institute of Mental Health, har beslutat att försöka utveckla sitt eget diagnostiska system för psykisk sjukdom som ett resultat av deras missnöje med DSM; dock är alla nya metoder för att diagnostisera psykisk sjukdom troligen långt borta. Psykiatriska kliniker kommer att fortsätta att använda DSM-5 trots reservationer eller aktuella problem.