US Pharm. 2009; 34(9) (onkologi suppl):3-11.

sammanfattning: intravenösa (IV) kemoterapeutiska läkemedel har potential att orsaka extravasationsskada eller vävnadsnekros vid administreringsstället. Även om en majoritet av extravasationer kan förebyggas genom korrekt och grundlig infusionsadministration, har flera motgift erkänts och studerats för att förhindra ytterligare vävnadsskada.

Infiltration och extravasation är två välkända, distinkta komplikationer av IV-infusionsterapi. Enligt Infusion Nurses Society och Oncology Nursing Society involverar båda komplikationerna oavsiktligt läckage av en IV-lösning i omgivande vävnad; emellertid skiljer sig typen av lösning. Infiltration är oavsiktlig administrering av en nonvesicant eller irriterande lösning eller medicinering i de omgivande vävnaderna.1,2 Nonvesicants är medel som sällan producerar akuta reaktioner eller förstör vävnaden när de infiltrerar. Irriterande medel kan inducera smärta på injektionsstället eller längs venen, med eller utan en inflammatorisk reaktion, vanligtvis utan ihållande vävnadsskada. Emellertid kan irriterande orsaka mjukvävnadsår endast om en stor mängd koncentrerad läkemedelslösning oavsiktligt extravaseras för att inducera inflammatoriska reaktioner utan ihållande vävnadsskada.3,4

Extravasation avser oavsiktlig instillation eller läckage av vesikantmaterial i perivaskulära och subkutana utrymmen under läkemedelsadministrering.1,2 Extravasation resulterar i lokala reaktioner som sträcker sig från lokal irritation till svår vävnadsnekros i huden, omgivande kärl och stödjande strukturer.5-8 kemoterapeutiska medel kan klassificeras, baserat på deras potential att orsaka lokal vävnadsskada, som vesikanter, irriterande eller icke-vesikanter. (Flera vesikanter och irriterande ämnen beskrivs i tabell 1.9) oavsiktlig extravasering av IV-läkemedel förekommer i cirka 0,1% till 6% av perifera IV-infusioner och 0,3% till 4,7% av implanterade venösa åtkomstportinfusioner.10-12

patofysiologi av vävnadsskada

omfattningen av vävnadsskada beror på det kemoterapeutiska ämnets bindningsförmåga till DNA. DNA-bindande medel inkluderar antracykliner, antitumörantibiotika, platinanaloger och vissa alkyleringsmedel.3,4 DNA-bindande antineoplastik orsakar vävnadsskada genom att sprida dödlig DNA-tvärbindning eller strängbrott orsakade av fria radikaler, vilket leder till cellapoptos.13-17 icke-DNA-bindande antineoplaster (t. ex., vincaalkaloider, taxaner, topoisomerashämmare) störa mitos. Icke-DNA-bindande medel rensas lättare från extravasationsställen och orsakar mindre vävnadsskada än DNA–bindande medel.17

riskfaktorer för Extravasation

risker för extravasation är multifaktoriella och är till stor del modifierbara. Många av dessa risker härrör från fel i enhetsanvändning och placering. IV-enhetsfaktorer som påverkar extravasationsrisken inkluderar nålmaterial (dvs. metall), kanylstorlek (stor plast mot liten plast) och katetertyp (dvs. central venös kateter ). Metallnålar kan orsaka mer skada vid insättning och är oflexibla i kärlet, medan nålar med stor gauge kan hindra blodflödet, vilket saktar utspädningen av infusat.18,19 Extravasation från CVC kan uppstå med nålförskjutning från en implanterad venös åtkomstport (IVAP), mekanisk ocklusion och efterföljande CVC-skada, katetermigration eller fibrinhylsabildning och trombos. Felaktig placering av IVAP är mer sannolikt att uppstå hos patienter med nya enheter, de med signifikant postoperativ svullnad och överviktiga patienter eller stora bröstkvinnor.20 mekaniska ocklusioner kan bero på trombbildning, läkemedelsfällning, retrograd kateterförskjutning eller nypa av (dvs. en intermittent och positionell kateter ocklusion; det bör misstänkas om infusionsocklusion kan lindras genom att patienten flyttar sin armpositionering).2,21,22 undvikande av extravasering beror i hög grad på korrekt underhåll av IV-platsen och att säkerställa att rätt infusionshastighet genomförs. Dessa riskfaktorer är relaterade till de antineoplaster som används, patienterna och klinikern som administrerar läkemedlet.

förebyggande

noggrann övervakning av patienter och utbildning av både patienter och utövare om riskerna och hanteringen av vesicant extravasation verkar vara hörnstenarna i förebyggandet. Medan läkare bär ansvaret för att skriva korrekta order, är sjuksköterskor ansvariga för att säkerställa skicklig och korrekt placering av enheter och övervakning av kemoterapiinfusioner visuellt och genom patientintervjuer. Under administrering av vesicant bör platsen övervakas med avseende på svullnad, rodnad och smärta. Vesikanter ska administreras i enlighet med tillverkarens rekommendationer (t.ex. korrekt spädning, angiven administreringstid). IV-linjer ska spolas före och efter kemoterapi administrering. Apotekets roll skulle vara att hjälpa till att utveckla policyer som säkerställer korrekt verifiering, märkning och dosering av kemoterapeutiska medel. Ett sätt som detta kan utföras är att använda diskriminerande märkning vid dosering av vesicant antineoplastics så att sjuksköterskor använder lämpliga försiktighetsåtgärder. Apotekare kan spela en integrerad roll i utbildningen genom att tillhandahålla läkemedelsinformation och rutinmässiga tjänster till alla medlemmar i vårdteamet om korrekt användning och administration av de olika kemoterapeutiska medlen. En tvärvetenskaplig samarbetsmetod måste vidtas för att säkerställa att säkra metoder genomförs. Administrering av kemoterapi hos patienter kräver korrekt utbildning av personal och utbildning av patienter och administrativt stöd genom genomförandet av politiken.2,23

dokumentation av händelser

varje incident av extravasation måste dokumenteras och rapporteras noggrant. Dokumentation tjänar flera syften, inklusive att ge en korrekt redogörelse för vad som hände, skydda vårdpersonal inblandade, samla in information om extravasations, och belysa underskott i praktiken.23 dokumentation och rapportering till lämpliga enheter av biverkningar och läkemedelsfel är ett annat sätt apotekare kan hjälpa till att förhindra framtida händelser. Data som samlats in från de rapporterade biverkningarna och medicineringsfel kan användas som inlärningsverktyg för att systematiskt undersöka hur dessa händelser inträffar. Lokala förfaranden och protokoll är av största vikt för att snabbt erkänna och hantera extravasation och förebygga allvarliga vävnadsskador. Samarbetsinsatser bör göras för att säkerställa tidiga tvärvetenskapliga försök att utbilda alla medlemmar i vårdteamet som är involverade i hanteringen av dessa patienter när händelsen har inträffat. Ytterligare ansträngningar bör göras för att initiera politik som skulle förhindra ytterligare händelser. Om det finns policyer bör de göras lättillgängliga och uppdateras regelbundet för att återspegla nuvarande praxis. European Oncology Nursing Society (EONS) 2007 extravasation guidelines ger förslag på data och mallar som kan användas för att samla in information i händelse av ett fall.23

tecken och symtom på Extravasation

tecken och symtom på vesicant extravasation inkluderar svullnad, rodnad och/eller obehag som ofta beskrivs som brännande eller stickande. Resistens under läkemedelsadministration, en långsam eller trög infusion och brist eller förlust av blodåtergång från IV-kanylen, implanterad port eller annan central venös åtkomstanordning kan vara indikatorer på att en vesicant extravasation inträffar.23 missfärgningen och hudindurationerna kan utvecklas ytterligare med utvecklingen av blåsor eller nekros och eventuellt sårbildning och djup vävnadsskada. Det kan ta flera dagar innan den fulla omfattningen av epitelskadorna realiseras.

behandling av kemoterapiinducerad Extravasation

behandlingsmetoder som används för hantering av vesicant extravasation inkluderar omedelbart avbrytande av kemoterapi och kylning eller utspädning av extravasationsstället. För att minska sjukligheten i samband med extravasation är det viktigt att kliniker är väl informerade om tillgängliga behandlingar och arbetar snabbt för att undvika ytterligare patientskador. Hantering av icke-vesikant extravasation innefattar vanligtvis höjning av lemmen och kylning och inkluderar vanligtvis inte användning av farmakologisk terapi.23

Initial hantering av Vesicant Extravasation

lätt att tillhandahålla tidigt ingripande kan underlättas genom att göra ett extravasationspaket tillgängligt inom institutionen. De flesta extravasationssatser innehåller engångssprutor och kanyler, kallvarma förpackningar, gasbindor, limpasta, sterila och skyddshandskar och mediciner för att behandla extravasation (t.ex. hyaluronidas, dimetylsulfoxid 99%, dexrazoxan). En lista över kitets innehåll bör placeras i satsen och regelbunden verifiering av läkemedelsinnehållet med uppdaterade utgångsdatum bör upprätthållas regelbundet av en apotekare.2

När vesicant extravasation inträffar, ska läkaren omedelbart stoppa infusionen; kanylen eller portnålen ska dock hållas på plats och ett försök att aspirera vesicanten med en 10 mL spruta ska göras. Extravasationsområdet ska markeras och fotograferas; sedan ska kanylen eller nålen tas bort och läkaren ska meddelas. Patienter kan behöva använda smärtstillande medel för att hantera smärtan de kan uppleva. När de första åtgärderna har vidtagits är det mycket viktigt att noggrant dokumentera biverkningen och/eller medicineringsfelet som har inträffat.23

för vincaalkaloider, där spridning eller utspädning av vesikanten indikeras, applicera lokal värme i 20 minuter 4 gånger dagligen i 1 i 2 dagar. För andra vesicant extravasationer, inklusive antracykliner, är initial behandling inriktad på att lokalisera och neutralisera det extravaserade medlet med kalla kompresser i 20 minuter 4 gånger dagligen i 1 till 2 dagar, vilket begränsar cellupptaget av dessa medel.23

farmakologisk behandling

DMSO: DMSO är ett vanligt lösningsmedel som tränger igenom vävnader och förbättrar hudpermeabiliteten, vilket kan underlätta absorptionen av ett extravaserat läkemedel. När den appliceras topiskt har den friradikala rensning / antioxidantegenskaper som kan påskynda avlägsnandet av det extravaserade läkemedlet. DMSO (Rimso-50) är endast tillgänglig för detaljhandelsköp i USA i en 50% (vol/vol) lösning i vatten. Denna lösning är FDA godkänd endast för behandling av återkommande interstitiell cystit.24 effekten av DMSO för behandling av kemoterapi extravasation beskrevs först i flera fallrapporter och små kliniska studier.

i ett fall behandlades en 10 mg daunorubicin extravasation hos en 42-årig man med natriumbikarbonat, dexametason (4 mg), ispaket och 1, 5 mL topisk DMSO 70%, som applicerades var 3 till 4 timmar i 10 dagar. Denna behandling gav smärtlindring och sårförebyggande.25

Olver och Schwarz rapporterade tre fall av extravasationsupplösning med DMSO-användning.26 i ett fall resulterade Den dagliga appliceringen av DMSO 99% i 14 dagar i fullständig upplösning av smärta inom 2 dagar utan sårbildning hos en patient med doxorubicin extravasation. Patienten fick också natriumbikarbonat 8,4% och lämplig icke-farmakologisk behandling. (Se Tabell 2 för icke-farmakologiska alternativ.) I ett annat fall behandlades en 49-årig man som fick 4 till 6 mg doxorubicin för extravasation av doxorubicin med 5 mL 8.4% natriumbikarbonat, ispaket och DMSO 99% appliceras dagligen i 14 dagar. Sårbildning inträffade inte; emellertid inträffade en 3 x 2,5 cm indurated area begränsande armbågsförlängning.26 i ett tredje fall förhindrade en topisk applicering av DMSO 99% (var 6: e timme i 1 vecka sedan två gånger dagligen i ytterligare en vecka) sårbildning; emellertid återstod kvarvarande pigmentering.26

Berghammer et al rapporterade också ett fall av docetaxel extravasation.27 extravasatet späddes med normal (0,9%) saltlösning och behandlades med ispaket. DMSO applicerades 3 gånger var 45: e minut och orala kortikosteroider och diklofenak gavs på extravasationsdagen. Alla symtom försvann inom 24 timmar; fördröjda symtom (brun missfärgning, hudhyperplasi) uppträdde dock på dag 5 och ökade därefter. Ingen plast kirurgisk ingrepp var nödvändig. Även om DMSO i kombination med hypotermi och isotonisk saltlösning inte var effektiv för att förhindra de försenade symtomen, begränsade det inflammation och vävnadsnekros.

Ludwig et al rapporterade att användningen av en DMSO 90% och alfa-tokoferol 10% blandning inom 48 timmar efter extravasering av antracykliner eller mitomycin C hos 8 patienter resulterade i ingen hudsår eller funktionell eller neurovaskulär försämring.28 tyvärr är alfa-tokoferol inte ett lättillgängligt Läkemedel och ytterligare randomiserade studier bör genomföras för att validera dess användning.

i en prospektiv studie av 20 patienter med antracyklinextravasationer administrerades DMSO 99% två gånger, 6 gånger dagligen i 2 veckor.29 inga sår beskrevs efter DMSO-behandling, även om initial svullnad (85%), erytem (75%) och smärta (60%) var uppenbara. Efter en 3-månaders uppföljningsperiod hos 16 patienter hade 6 (38%) patienter inga uppenbara symtom och 10 (63%) hade pigmenterade indurationer. Bertelli genomförde också en prospektiv studie som utvärderade effekterna av DMSO på antracyklinextravasationer.30 Doxorubicin stod för 11 fall och epirubicin stod för 46 fall. Patienterna behandlades med DMSO 99% var 8: e timme i 7 dagar. Sjuttio procent av patienterna (40/57) hade fullständig upplösning av extravasation inom 1 vecka, en patient hade kvarvarande mjukvävnadsinduration och en patient hade kvarvarande hyperpigmentering.

i dessa fallrapporter och små studier diagnostiserades extravasationer kliniskt och inte genom biopsi. DMSO kan vara ett alternativ för behandling av extravaserade antracykliner, mitomycin C och aktinomycin D. Det rekommenderas att ett tunt lager av DMSO appliceras på det extravaserade området och får torka. Ett icke-ocklusivt förband bör appliceras inom 10 till 25 minuter. Dessa steg bör upprepas var 8: e timme i 7 dagar.23 även om DMSO har använts i praktiken som ett alternativ för behandling, kan brist på prospektiva försök begränsa dess användning. Eons 2007-extravasationsriktlinjerna rekommenderar att ytterligare studier genomförs; DMSO 50% till 99% kan dock övervägas för användning efter klinikerens bedömning.23 Det är viktigt att notera att ingen av DMSO: s prospektiva studier använde ett bandage för att huden skulle kunna absorbera DMSO helt.

hyaluronidas: Man tror att hyaluronidas kan bryta ner den extracellulära matrisen som ligger till grund för epitelceller. Matrisen håller fast vid stora mängder vattenmolekyler, och vid dess nedbrytning kan den frigöra vätskan i den extracellulära miljön. Vid extravasation möjliggör det ökad vätska till platsen, vilket spädar den faktiska koncentrationen av huden vid kontaktplatsen.31,32 hyaluronidas har använts för behandling av vinca alkaloid och taxan extravasationer.33 doser hyaluronidas från 150 till 1 500 enheter utspädda i 1 mL normal saltlösning subkutant eller intradermalt inom 1 timme efter extravasering har använts.

i en liten klinisk studie av 6 patienter med vinblastin (n = 1), vinkristin (n = 1) och vinorelbin (n = 4) extravasation injicerades 250 enheter hyaluronidas i den inre katetern eller subkutant (6 injektioner) vid skada. Inga steroider eller kalla förpackningar applicerades. Smärtan försvann inom några dagar efter behandling med hyaluronidas hos alla patienter. En patient klagade över mildt smärtsam induration 3 månader efter extravasationen av vincristin.30 dessa rapporter avslöjar lovande information; det finns emellertid fortfarande en övergripande brist på bevis för användning av hyaluronidas för behandling av vinca alkaloid extravasationer. Fler prospektiva försök måste genomföras. Eons 2007 extravasation riktlinjer rekommenderar att ytterligare studier genomförs; emellertid kan hyaluronidas betraktas som ett alternativ vid föreslagna doser efter klinikerens bedömning.23

natriumtiosulfat: Natriumtiosulfat förhindrar alkylering och vävnadsförstöring genom att tillhandahålla ett substrat för alkylering i den subkutana vävnaden. Natriumtiosulfat har visat sig vara effektivt i djurförsök och i ett fall rapport för behandling av mekloretamin (kväve senap) extravasation.33,34 den föreslagna dosen är 2 mL 0,17 M (en lösning av 4 mL 10% natriumtiosulfat och 6 mL sterilt vatten för injektion). På grund av brist på bevis rekommenderar eons 2007 extravasationsriktlinjer inte detta som ett motgift.22

Dexrazoxan: Dexrazoxane (Totect) godkändes nyligen av FDA för behandling av antracyklininducerade extravasationer. Dexrazoxan har en dubbel verkningsmekanism: 1) Det fungerar som en järnkelator som förhindrar bildning av järn-antracyklinkomplex och järnmedierade hydroxylradikaler som orsakar oxidativ skada; och 2) det stabiliserar topoisomeras II och gör det otillgängligt för antracyklinkemoterapi. Dexrazoxan blockerar enzymet så att det inte längre påverkas av antracyklin och förhindrar skador på de friska cellerna i vävnaden.35

Dexrazoxan effekt visades i två kliniska studier utförda i Europa.36 båda studierna var prospektiv, öppen, enarmad, multicenter kliniska prövningar som genomfördes från juli 2001 till augusti 2005, med totalt 80 patienter inskrivna. Den första studien registrerade patienter från 17 cancerplatser i Danmark och den andra registrerade patienter från 34 cancerplatser i Danmark, Tyskland, Italien och Nederländerna. Antracyklinextravasation diagnostiserades och bekräftades via fluorescensmikroskopi av biopsierad vävnad tagen inom 6 timmar efter dexrazoxan. En provstorlek på 32 bedömbara patienter krävdes för att visa en 70% eller större minskning av förekomsten av kirurgi (ensidigt binomialtest, a = .025, kg = .20). Den primära slutpunkten var graden av kirurgisk resektion och nekros. Femtiofyra av de 80 patienterna (studie 1: n = 18; studie 2: n = 36) var utvärderbara (n = 13 negativa biopsier; n = 4 Inga biopsier utförda; n = 8 protokollöverträdelser), med en medelålder på 56 år (intervall, 34-81 år). Sextionio procent (n = 37) av de utvärderade patienterna var kvinnor. Dexrazoxan gavs som en IV-infusion under 1 till 2 timmar; 1 000 mg/m2 inom 6 timmar; 1 000 mg/m2 efter 24 timmar; och 500 mg / m2 efter 48 timmars extravasation.36

patienter utvärderades med avseende på effekt och säkerhet dag 7, 14, 21 och 28, och för effekt dag 90, 36 var den vanligaste cancerdiagnosen bröstcancer (50%), följt av lymfom (39%) och andra typer av cancer (9%). Patienter upplevde extravasationer av doxorubicin (n = 23) eller epirubicin (n = 31). Det genomsnittliga extravaseringsområdet var 23,6 cm2 i studie 1 och 39 cm2 i studie 2. Elva patienter hade områden med extravasation över 75 cm2. Det fanns ingen incidens av kirurgi i studie 1 och 1 incident (2,8%, 95% CI 0,1% -14,5%) i studie 2. Patienten som utvecklade vävnadsnekros på grund av extravasation hade ett mycket stort område av doxorubicin extravasation som mätte 253 cm2. Symtom ökade dagarna efter extravasationen, vävnadsnekros började inträffa 9 dagar efter patientens extravasation och nekrosen skars kirurgiskt ut. I studie 1 var det 1 (5,6%) Incident av nekros på grund av biopsi, 6 (33.3%) incidenter av uppskjutning eller avbokning av schemalagd cancerbehandling och 9 (50%) sjukhusinläggningar på grund av extravasationen. I studie 2 inträffade 1 (2,8%) Incident av nekros på grund av extravasation, 3 (8,3%) incidenter av nekros på grund av biopsi, 10 (27,8%) incidenter av uppskjutningar eller avbokning av schemalagd cancerbehandling på grund av extravasationen och 13 (36,1%) incidenter av sjukhusvistelse på grund av extravasationen. Vid 3 månaders uppföljning hade 88,9% (n = 16) inga negativa följder i studie 1 och 63,9% (n = 23) I studie 2. Femton av de 80 patienterna upplevde sensoriska störningar (n = 9), hudatrofi (n = 5), smärta (n = 10), disfigurement (n = 1) och begränsning (n = 3). De flesta av patienterna (71%) kunde få ytterligare kemoterapibehandling enligt schema.

de vanligaste biverkningarna inkluderade minskat antal vita blodkroppar (72,5%), minskat hemoglobin (42,5%), minskat antal blodplättar (26%), ökat aspartataminotransferas (36,8%), ökat alaninaminotransferas (23,9%), reaktion vid injektionsstället (27,5%) och illamående (18,8%).36 resultat från de kliniska studierna visade att dexrazoxan är ett effektivt medel för behandling av akuta antracyklinextravasationer och förebyggande av fördröjda symtom.

en sammanfattning av dessa behandlingsrekommendationer, inklusive riktlinjerna för EONS 2007, finns i tabell 2.

apotekares Roll

apotekare bör vara nära involverade i bedömningen och hanteringen av alla kemoterapiinducerade extravasationer. De kan spela en integrerad roll på flera sätt, inklusive: 1) utveckling av policyer och protokoll; 2) patient -, familj-och tvärvetenskaplig utbildning; 3) dokumentation och rapportering av extravasationer och andra biverkningar efter behandling; och 4) övervakning av korrekt dosering, administrering och effektivitet av behandlingen.

slutsats

alla studier granskade involverade vuxna, eftersom pediatriska patienter skulle ha haft en ökad risk för agitation och dragning av linjerna. Hittills är dexrazoxan det enda extravasationsmedlet som har studerats i stora, multicenter, prospektiva försök som använde objektiv, pålitlig testning för att diagnostisera extravasationsfall; detta ger starka bevis på dexrazoxans nytta. Trots deras vanliga användningsområden i praktiken har andra farmakologiska behandlingar, såsom DMSO och hyaluronidas, inte studerats i stor utsträckning; därför saknas rekommendationer baserade på bevis. Hantering av extravasation bör genomföras efter klinikerens bedömning i samarbete med alla medlemmar i vårdteamet.

1. Infusion Sjuksköterskor Samhället. Infusion omvårdnad normer för praxis. J Infus Nurs. 2006; 29 (suppl 1): S1-S92.
2. Polovich M, White J, Kelleher L. kemoterapi och bioterapi riktlinjer och rekommendationer för övning. 2: a upplagan. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
3. Ener RA, Meglathery SB, Styler M. Extravasation av systemiska hemato-onkologiska terapier. Ann Oncol. 2004;15:858-862.
4. Sauerland C, Egelking C, Wickman R, Corbi D. Vesicant extravasation del i: mekanismer, patogenes och omvårdnad för att minska risken. Oncol Nurs Forum. 2006;33:1134-1141.
5. Cassagnol M, Cohen H. Dermatologic toxicities of chemotherapeutic agents. US Pharm. 2008;33(1)(Oncology suppl):10-20.
6. Schulmeister L. Extravasation management. Semin Oncol Nurs. 2007;23:184-190.

7. Viale P. Chemotherapy and cutaneous toxicities: implications for oncology nurses. Semin Oncol Nurs. 2006;22:144-151.
8. Cox K, Stuart-Harris R, Abdini G, et al. The management of cytotoxic-drug extravasation: guide-lines drawn up by a working party for the Clinical Oncological Society of Australia. Med J Aust. 1988;148:185-189.
9. Schrijvers DL. Extravasation: en fruktad komplikation av kemoterapi. Ann Oncol. 2003; 14 (suppl 3):iii26-iii30.
10. National Extravasation Information Service. www.extravasation.org.uk/home.html. åtkomst 25 mars 2009.
11. Lemmers n, Gels M, Sleijfer D, et al. Komplikationer av venösa åtkomstportar hos 132 patienter med spridd testikelcancer behandlad med polykemoterapi. J Clin Oncol. 1996;14:2916-2922.
12. Shetty PC, Mody MK, Kastan DJ. Resultat av 350 implanterade bröstportar placerade av interventionella radiologer. J Vasc Interv Radiol. 1997;8:991-995.
13. Dorr RT. Motgift mot vesicant kemoterapi extravasationer. Blod Rev. 1990; 4: 41-60.
14. Langer SW, Sehested M, Jensen PB. Behandling av antracyklinextravasation med dexrazoxan. Clin Cancer Res. 2000; 6: 3680-3686.
15. Raymond E, Faivre S, Woynarowski JM, Chaney SG. Oxaliplatin: verkningsmekanism och antineoplastisk aktivitet. Semin Oncol. 1998; 2 (suppl 5): 4-12.
16. Rivory LP. Nya läkemedel för kolorektal cancer-verkningsmekanismer. Aust Prescr. 2002;25:108-110. www.australianprescriber.com/magazine/25/5/108/10/. åtkomst 25 mars 2009.
17. Skeel RT. Handbok för cancer kemoterapi. 5: e upplagan. New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
18. Boyle DM, Engelking C. Vesicant extravasation: myter och verkligheter. Oncol Nurs Forum. 1995;22:57-67.
19. Hadaway LC. Förhindra och hantera perifer extravasation. Omvårdnad. 2004;34:66-67.
20. Shulmeister L, Camp-Sorrell D. kemoterapi extravasation från implanterade portar. Oncol Nurs Forum. 2000;27:531-538.
21. Debets JM, Wils JA, Schlangen JT. En sällsynt komplikation av implanterade centrala venösa åtkomstanordningar: kateterfraktur och embolisering. Stöd Vård Cancer. 1995;3:432-434.
22. Gorski LA. Centrala venös åtkomstanordning ocklusioner. Del 2: icke-trombotiska orsaker och behandling. Hem Healthc Sjuksköterska. 2003;21:168-171.
23. Riktlinjer för extravasering 2007. European Oncology Nursing Society. www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2340. åtkomst 25 mars 2009.
24. Rimso-50 (dimetylsulfoxid) bipacksedel. Sjöskog, IL: Bioniche Pharma USA LLC; 2009.
25. Lawrence HJ, Godnatt SH. Dimetylsulfoxidbegränsande vävnadsskada orsakad av extravasation av doxorubicinmedel. Ann Intern Med. 1983;98:1025.
26. Olver IN, Schwarz MA. Use of dimethyl sulfoxide in limiting tissue damage caused by extravasation of doxorubicin . Cancer Treat Rep. 1983;67:407-408.
27. Berghammer P, Pohnl R, Baur M, Dittrich C. Docetaxel extravasation. Support Care Cancer. 2001;9:131-134.
28. Ludwig CU, Stoll HR, Obrist R, Obrecht JP. Prevention of cytotoxic drug-induced skin ulcers with dimethyl sulfoxide (DMSO) and alpha-tocopherole. Eur J Cancer Clin Oncol. 1987;23:327-329.
29. Olver IN, Aisner J, Hament A, et al. A prospective study of topical dimethyl sulfoxide for treating anthracycline extravasation. J Clin Oncol.1988;6:1732-1735.
30. Bertelli G. Prevention and management of extravasation of cytotoxic drugs. Drug Saf. 1995;12:245-255.
31. Balazs EA, Laurent TC, Jeanloz RW. Nomenclature of hyaluronic acid. Biochem J. 1986;235:903.
32. Girish KS, Kemparaju K. The magic glue hyaluronan and its eraser hyaluronidase. Life Sci. 2007;80:1921-1943.
33. Dorr T. Antidotes to vesicant chemotherapy extravasations. Blood Rev. 1990;4:41-60.
34. Owen OE, Dellatorre DL, Van Scott EJ, Cohen MR. Accidental intramuscular injection of mechlorethamine. Cancer. 1980;45:2225-2226.
35. Totect (dexrazoxane for injection) package insert. Copenhagen, Denmark: TopoTarget A/S; October 2007.
36. Mouridsen HT, Langer SW, Buter J, et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane). Results from two prospective clinical multicenter studies. Ann Oncol. 2007;18:546-550.