hur ofta har du fått höra att äta mer protein och mindre kolhydrater för att hålla dig frisk? Detta är inte en framväxande matkultur utan snarare en rådande dogma i vårt samhälle. Läkare, dietister och andra vårdpersonal berättar ständigt om fördelarna med en högproteindiet (HPD), som att gå ner i vikt snabbt, bränna kalorier, minska aptiten, förebygga fetma, hantera metaboliskt syndrom och behandla diabetes. Denna samtida trosbekännelse har gått så långt att vi känner oss ständigt pressade att äta mer protein och mindre kolhydrater, inklusive ännu mindre frukt och grönsaker. Vi känner oss tvungna att bara äta smörgåsens köttpatty och lämna bullen när vi äter framför andra, annars kan vi förlora trovärdighet bland vänner och kamrater. Om någon vågar rekommendera en ’lågproteindiet’ (LPD) eller, ännu värre, att antyda att ’HPD kan orsaka skada’, skulle det betraktas som en allvarlig avvikelse mot hälsan och ett tabu.

är högprotein dieting en biologiskt lämplig näring för mänsklig fysiologi? Under cirka 10 000 år, sedan slutet av den paleolitiska åldern fram till efter andra världskriget, åt mänskligheten en lågenergidiet inte >2500 cal/dag i genomsnitt, med protein innefattande < 10-15% av den totala energin . Under den 10-talet gamla jordbrukstiden var våra förfäders totala proteinintag <1 g/kg kroppsvikt/dag, troligen i intervallet 0,6–0,8 g/kg/dag. Kolhydrater och växtbaserade fetter gav > 85% av det dagliga energiintaget. Fetma var aldrig ett problem och typ 2-diabetes brukade vara en sällsynt sjukdom förrän nyligen, det vill säga så sent som på 1960-talet. när efterkrigstidens ekonomiska välstånd blomstrade över hela världen på 1970-talet och därefter kom allt mer bearbetade kolhydrater och mer djurbaserade fetter in i vår dagliga kost. Den globala pandemin av fetma och diabetes följde, först i de utvecklade länderna, följt av utvecklingsländerna och tillväxtekonomierna. Ingen region på jorden skonades från ödemarkens härjningar. För att rädda oss från ett överviktigt och diabetiskt öde accepterade Vi de framväxande uppgifterna som tyder på att vi kan gå ner i vikt genom att äta mer protein. Därefter uppstod högproteinregimer som Atkins, Zone, South Beach och ketogen dieter där dagligt proteinintag ökade till 20-25% eller mer av det totala dagliga energiintaget. Vi får höra att att få mycket protein är återupplivningen av vår jägare–samlare förfäders anda och det kommer att bidra till att upprätthålla vår magra muskel och minska fettmassan. Denna trend har lett till intag av mer kött och andra djurbaserade livsmedel, och högproteinkulturen har framstått som det föredragna, hälsosamma och säkra sättet att äta i början av det 21: a århundradet.

är HPD säkert för njurs hälsa eller inte? Bevis tyder på att intag av en högproteinmjöl leder till ökad glomerulär filtreringshastighet (GFR), vilket resulterar i glomerulär hyperfiltrering som ett resultat av aminosyraöverskottet, vilket leder till dilatation av den afferenta arteriolen och ökat intraglomerulärt tryck. Omvänt leder ett lägre intag av dietprotein till mer sammandragning av den afferenta arteriolen, vilket resulterar i minskat intraglomerulärt tryck och sänkt GFR, som visas i Figur 1. Därför rekommenderas LPD till personer med kronisk njursjukdom (CKD) eller risk för CKD , såsom diabetiska eller överviktiga patienter med mikroalbuminuri och även de med en ensam njure, givet konsekventa data i både djurmodeller och humana studier av glomerulär fysiologi. För detta ändamål tyder nya data över individer och populationer på att glomerulär hyperfiltrering associerad med en proteinrik diet kan leda till högre risk för de novo CKD eller kan påskynda utvecklingen av redan existerande CKD. Medan personer med friska intakta njurar kanske inte påverkas av denna skadliga inverkan av HPD, kan de med begränsad nephron-begåvning och risk för CKD vara mer sårbara, såsom diabetiker och överviktiga personer, liksom de med nedsatt njurreserv som ensam njure eller tidigare stadier av CKD.

i denna utgåva av Nephrology Dialystransplantation finns det två studier som tyder på den potentiella skadan av högt kostproteinintag (DPI) på njurs hälsa över stora populationer. I den första studien, Esmeijer et al. analyserade kost-och njurdata från Alfa Omega-kohorten, som är en prospektiv studie av 4837 holländska patienter i åldrarna 60-80 år med en tidigare historia av hjärtinfarkt, efter att försökspersoner deltog i en klinisk prövning av lågdos omega-3-fettsyror . Esmeijer et al. studerade 2255 patienter med tillgängliga blodprover vid baslinjen och efter 41 månaders uppföljning och undersökte också dietdata från ett biomarkörvaliderat frågeformulär med 203-punkt matfrekvens, som bestämde uppskattade GFR-värden (eGFR) med hjälp av serumcystatin C och kreatininåtgärder. Medan den genomsnittliga baslinjen eGFR var 79-82 mL / min / 1, 73 m2, fann utredarna att för varje 0, 1 g/kg idealvikt per dag (g/kg/dag) högre DPI accelererades den årliga GFR-nedgången med -0, 12 mL/min/1, 73 m2/år. De begränsade kubiska splineanalyserna visade en strikt linjär associering så att ju lägre DPI, desto långsammare minskar eGFR-hastigheten över tiden. Ytterligare analyser visade att patienter med ett dagligt totalt proteinintag 1,2 g/kg/dag hade en 2-faldig snabbare årlig njurfunktionsminskning jämfört med <0,8 g/kg/dag, det vill säga en nedgång på -1.60 jämfört med -0,84 mL/min/1,73 m2, respektive. Dessa data hittade inte en överlägsenhet av växt-kontra djurbaserade proteiner, vilket kan vara relaterat till det faktum att två tredjedelar av det genomsnittliga intagade proteinet var djurbaserat, vilket gör differentiella analyser mindre tillförlitliga. Det är viktigt att notera att personer med högre jämfört med lägre dpi >1,2 mot <0,8 g/kg/dag hade en högre jämfört med lägre eGFR på 82 18 respektive 75 19 mL/min/1,73 m2 . Detta är vettigt, med tanke på att högre proteinintag ökar GFR på kort sikt, medan det accelererar njurfunktionsförlust på lång sikt, även om regression till medelvärdet kanske inte helt utesluts.

i den andra studien av Jhee et al. i 9226 sydkoreaner från en stor nationell samtida (2001-14) kohort var den multivariata justerade sannolikheten för njurhyperfiltrering 3,5 gånger högre i dpi: s högsta kontra lägsta kvartil. Som i den nederländska studien av Esmeijer et al. , i den koreanska studien var förlusten av njurfunktion snabbare över högre kvartiler av DPI och personerna med den högsta proteinintagskvartilen uppvisade 1,3 gånger högre risk för en snabbare minskning av njurfunktionen över tiden. Jhee et al. tog ytterligare två steg för att underbygga sina resultat. Först delade de kohorten i de med och utan njurhyperfiltrering och fann att den snabbare minskningen av njurfunktionen bara hände bland dem med redan existerande hyperfiltrering. För det andra granskade de sina analyser i en annan, ännu större kohort på 40 113 personer från Korean National Health and Nutrition Examination Survey (2008-15) och fann att den högre kostproteinkvartilen uppvisade en högre risk för njurhyperfiltrering. Notera, Jhee et al. definierad njurhyperfiltrering som eGFR med justerade rester större än den 95: e percentilen och snabb njurfunktion minskar som en nedgång i eGFR >3 mL/min/1,73 m2/år. Dessa definitioner är befolkningsbaserade godtyckliga, och här kan en regression till medelvärdet vara en potentiell orsak bakom dessa resultat. Ändå är baslinjeföreningen för renal hyperfiltrering med högre proteinintag meningsfull (se Figur 1) och den snabbare minskningen av eGFR i den senare gruppen är biologiskt trolig.

det finns andra liknande studier som har föreslagit de skadliga effekterna av en HPD på njurs hälsa . En ny studie visade att bland afroamerikaner med diabetes var högre proteinintag i procent av det totala energiintaget förknippat med en större nedgång i eGFR . En stor kohortstudie av friska vuxna från 1800 friska vuxna visade att den högsta kontra lägsta tertilen av HPD med lågt kolhydrat var förknippad med en 48% större risk för incident CKD. När det gäller vilka typer av protein som är säkrare för njurar, det vill säga växt – kontra djurbaserade proteiner, har det pågått debatter . En ny studie föreslog att rött och bearbetat kött är förknippat med högre CKD-risk, medan nötter, mjölkprodukter med låg fetthalt och baljväxter verkar vara skyddande mot utvecklingen av CKD . Det finns studier som tyder på att lägre intag av kött-och djurbaserade livsmedel kan vara mer fördelaktigt för njure och kardiovaskulär hälsa, med tanke på att intaget av animaliskt fett är associerat med albuminuri och med tanke på att andra komponenter relaterade till kött, såsom kolin och karnitin, omvandlas av tarmflora till trimetylamin (TMA) och TMA N-oxid, som är associerade med ateroskleros och njurfibros .

om en LPD med mestadels till helt växtbaserat protein är tillräcklig, är det viktigt att notera att den rekommenderade kosttillskottet (RDA) för protein är 0.8 g/kg/dag och att det uppskattade kravet sannolikt är ännu lägre, det vill säga 0,6 g/kg/dag, baserat på metaboliska studier, förutsatt att tillräckliga essentiella aminosyror säkerställs , medan traditionellt en LPD för CKD–hantering definieras som dagligt protein i intervallet 0,6-0,8 g/kg/dag . Men de flesta vuxna i västerländska samhällen äter 1,0-1,4 g/kg/dag protein . De flesta riktlinjer rekommenderar att 10-15% av energin härrör från protein, vilket överensstämmer med RDA på 0.8 g/kg/dag av DPI, högre intag av dietprotein, där proteinintaget kan vara så högt som 20-25% eller mer av den totala energikällan, bör inte förskrivas till CKD–patienter eller personer med hög risk för CKD om det inte finns exceptionella omständigheter som skulle kräva intag av stora mängder protein under begränsade tidsperioder, såsom tillfällig korrigerande hantering av protein-energiavfall (PEW) . Rekommenderad DPI för olika stadier av CKD visas i Tabell 1 . Målproteinintaget för CKD steg 3B, 4 och 5 samt de med betydande proteinuri rekommenderas att vara 0,6–0,8 g/kg/dag, medan för personer utan CKD men med en ensam njure eller med hög risk för CKD, bör högt proteinintag >1,0 g/kg/dag undvikas. Verkligen, en ny prospektiv observationsstudie av Metzger et al. visade att ju lägre DPI, till och med lägre än 0,6 g/kg/dag, desto långsammare progression mot njursjukdom i slutstadiet, vilket innebär att det inte kan finnas någon klar svettfläck i det rekommenderade intervallet med lågt proteinintag. Det är dock viktigt att notera att hos CKD-patienter kan PEW, som ofta förebådas av aptitlöshet och oavsiktlig minskning av matintag, inklusive sänkt proteinintag, associeras med sämre CKD-resultat, inklusive snabbare CKD-progression, vilket visas i en nyligen Sydkoreansk studie . Denna observationsförening skiljer sig från orsakseffekten av en proaktivt implementerad LPD-regim på CKD-progression. Under en PEW-episod bör därför en LPD för CKD-hantering tillfälligt stoppas (Tabell 1).

studierna av Jhee et al. och Esmeijer et al. bör vara kvalificerad för sin epidemiologiska natur, med tanke på att föreningen inte motsvarar kausalitet. Användningen av ett frågeformulär för livsmedelsfrekvens i båda studierna är en annan begränsning, eftersom dessa frågeformulär tenderar att underskatta det genomsnittliga dagliga näringsintaget, även om rankning av ämnen över deras matintag, såsom i form av kvartiler av dietprotein, är ett effektivt botemedel mot nämnda brist. Dessutom kan glomerulär hyperfiltrering inte på ett tillförlitligt sätt detekteras av eGFR-värden. Trots dessa begränsningar tyder dessa studier på att en hög DPI kan ha skadliga effekter på njurs hälsa i den allmänna befolkningen, särskilt de med redan existerande hyperfiltrering eller med andra riskfaktorer, såsom en tidigare historia av hjärt-kärlsjukdom som var fallet för Alpha Omega-studien . Med tanke på dessa och andra data är det dags att släppa loss tabuet och göra det högt och tydligt att en proteinrik diet inte är lika säker som hävdat, eftersom det kan äventyra njurhälsan och resultera i en snabbare njurfunktionsminskning hos individer eller populationer med hög risk för CKD. Medan fler studier behövs för att kasta större ljus, och medan vi förväntar oss att diskussionen kommer att fortsätta om detta och andra tabuämnen , är det klokt att undvika att rekommendera högproteinintag för viktminskning hos överviktiga eller diabetespatienter eller de med tidigare kardiovaskulära händelser eller en ensam njure om njurhälsan inte kan skyddas tillräckligt.

intressekonflikt uttalande

ingen förklarats relevant för denna artikel.

(se relaterade artiklar av Jhee et al. Högprotein diet med renal hyperfiltrering är förknippad med snabb nedgång av njurfunktionen: en samhällsbaserad prospektiv kohortstudie. Nephrol Dial transplantation 2020; 35: och Esmeijer et al. Dietproteinintag och njurfunktion minskar efter hjärtinfarkt: Alfa Omega-kohorten. Nephrol Dial transplantation 2020; 35:)