svar på vanliga frågor

1. Är rutinmässig omskärelse kontraindicerad hos vissa manliga spädbarn?

flera anatomiska variationer eller avvikelser förbjuder rutinmässig omskärelse utan korrekt samråd med en urolog. De inkluderar hypospadier, epispadier, megaurethra eller onormalt kort penisaxel (Figur 5). Om det är mindre än 1 cm penisaxel synlig när du placerar pekfingret och långfingeren vid penisens botten och trycker ner, bör en Gomco-omskärelse inte utföras. Noggrann inspektion av barnets anatomi är viktig innan proceduren påbörjas.

omskärelse hos spädbarn som är sjuka eller för tidiga bör försenas tills de är väl eller redo för urladdning från sjukhuset.

2. Ska ett dorsalt penisnervblock användas?

det dorsala penisnervblocket beskrevs först 1978.1 sedan dess har mer än 2000 nyfödda som genomgår omskärelse och får dorsala penisnervblock rapporterats utan några större komplikationer.1-7 nervblocket är ett enkelt förfarande som enkelt kan utföras. Typiskt injiceras 0,4 mL 1 procent lidokain i den subkutana vävnaden vid penisens botten vid var och en av de punkter som anges i figur 3a för totalt 0,8 mL.

vissa läkare föredrar att använda en enda mittlinjeinjektion, men detta har inte studerats eller beskrivits väl. En liten mängd (0,1 till 0,2 mL) av 1 procent natriumbikarbonat förblandat med lidokain kan minska smärtan orsakad av det sura pH-värdet i lidokainlösningen. För att undvika intravaskulär injektion bör negativt tryck appliceras ofta för att kontrollera frånvaron av blod. Vissa kliniker föredrar att administrera blocket innan drapering området, och sedan försiktigt massera området medan du väntar cirka fem minuter krävs för maximal effekt av bedövningsmedel att inträffa.

en låg frekvens av mindre komplikationer såsom lokal blåmärken, hematom och kraftig blödning på injektionsstället har rapporterats.1,3-5 teoretiska men orapporterade komplikationer inkluderar lidokaintoxicitet, lidokaineffekt, fördröjning i tömning och störning av erektil funktion. Den allvarligaste komplikationen som har rapporterats inträffade 1990,6 och involverade ett två dagar gammalt spädbarn som fick ett dorsalt penisnervblock med en oavsiktlig injektion av 1:1000 epinefrin. Spädbarnet hade ett kort hemodynamiskt svar följt av en djup vasokonstriktion och ischemi hos könsorganen. Detta löstes genom att införa en kaudal kateter och upprätta ett sympatiskt block. Användningen av epinefrin är kontraindicerad vid något förfarande som involverar penisaxeln.

1991 väcktes farhågor om säkerheten hos det dorsala penisnervblocket på grund av det begränsade antalet fallrapporter vid den tiden.8 Oro centrerad på den potentiella risken för lidokain i ryggvenen orsakar systemiska effekter i centrala nervsystemet eller hjärtat, eller systemisk absorption från vävnaderna (vilket kan leda till toxicitet). Hittills har dessa komplikationer inte rapporterats.

en vanlig komplikation av det dorsala penisnervblocket är dess misslyckande att ge adekvat analgesi. Denna komplikation kan vara resultatet av brist på erfarenhet från klinikerns sida och misslyckandet att vänta fem minuter efter att blocket administrerats.9,10

flera studier2,5, 7, 11 har dokumenterat en minskning av smärta som uppfattas av nyfödda under rutinmässig omskärelse när ett dorsalt penisnervblock används. På grund av den rapporterade bristen på större komplikationer hos över 2000 spädbarn som får detta smärtstillande block är det rimligt att rekommendera att läkare som utför rutinmässig nyfödd omskärelse bör bli bekanta och skickliga med denna teknik.

det har varit intresse för en lidokain-prilokainkräm för användning vid omskärelse. I en liten studie visade sig 12 denna kräm vara effektivare än placebo. Även om tillverkaren varnar för användning hos spädbarn under en månad på grund av den potentiella risken för metemoglobinemi, kan denna oro vara obefogad.

3. Vilken storlek på Gomco bell ska användas? Måste det helt täcka glans?storleken på Gomco-klockan som används för omskärelsen är beroende av glansens diameter snarare än på penisaxelns längd. Klockan ska helt täcka glanspenisen utan att för mycket sträcka förhuden. För liten en klocka kommer inte att skydda glans och kommer att orsaka att förhuden blir överflödig när den dras genom basplattan. Om en klocka väljs som inte uppfyller dessa kriterier, ska läkaren välja en annan klämma och klocka för att få bästa passform. Försiktighet bör iakttas för att säkerställa att klockan är rätt storlek för plattan och armen som används.

4. Vilken teknik ska användas för att få förhuden ordentligt genom hålet på Gomco-basplattan efter att klockan har applicerats?

flera tekniker har använts för att säkra förhuden för att föra den genom hålet på basplattan. Det viktigaste inslaget i detta förfarande är att se till att klockan stannar under förhuden och över glans och att lika stora mängder slemhinna och förhud förs genom basplattan. Dessutom måste toppen av dorsalspalten vara synlig ovanför plattan innan armarna läggs i oket och skär ut förhuden. En liten säkerhetsstift kan användas för att föra kanterna på ryggspalten samman över klockans flare innan dragbulten genom basplattan. Säkerhetsstiftet ska sättas in genom både förhuden och slemhinnan så att försiktighet vidtas för att inte utelämna slemhinneskiktet. Dessutom måste läkaren vara särskilt försiktig för att se till att den skarpa änden av säkerhetsstiftet inte orsakar oavsiktlig skada på läkaren eller barnet. När säkerhetsstiftet är tillfredsställande införd genom förhuden och underliggande slemhinna kan basplattan placeras över dragbulten, följt av säkerhetsstiftet som håller förhuden och slemhinnan. Nivån vid vilken förhuden ska skäras kan sedan justeras innan du placerar armarna på dragstången i oket.

en andra metod för att föra förhuden genom basplattan innebär att man placerar klockan mellan glans och förhuden och sedan placerar en hemostat direkt genom hålet i basplattan. Hemostaten används sedan för att dra kanterna på dorsalspalten tillsammans över klockans flare. Hemostaten kan sedan dras tillbaka genom hålet i bottenplattan och föra dragbulten och förhuden med den (figur 4c och d). Återigen måste man se till att lika stora mängder förhud och underliggande slemhinna förs igenom och skärs ut. Detta tillvägagångssätt begränsar antalet operativa steg som är involverade i att utföra proceduren.

en tredje metod, och en som vi föredrar, innebär att klämma kanterna på dorsalslitsen tillsammans med en hemostat över klockans flare efter att den har placerats över glanspenisen. Detta säkerställer att klockan kommer att stanna på plats. Dragbulten förs sedan genom hålet på basplattan och två separata hemostater används sedan för att ta tag i hörnen på ryggspalten vid nivån på preputialöppningen (Figur 6). Den ursprungliga hemostaten avlägsnas sedan från förhuden vid klockans flare, och de två hemostaterna ovanför basplattan kan sedan användas för att dra förhuden och dra tappen genom bottenplattans hål. Denna teknik möjliggör exakt justering av klockans vinkel när den ligger över glans och möjliggör justering av mängden förhud och slemhinna som ska avlägsnas. Återigen är det viktigt att se till att förhuden och slemhinnan ligger inom klämmorna och att lika stora mängder tas bort.