klinisk Presentation och relevant anatomi

gingiva är en del av tuggslemhinnan som ger en intern försvarsmekanism mot patogener och mekanisk stress. Den består av en tät, vaskulär fibrös vävnad med ett keratinerat stratifierat skivepitel. Gingiva sträcker sig från alveolär topp och interdental benig septa till mucogingival korsningen.1 övergången från gingiva till den alveolära slemhinnan vid mukogingivalkorsningen präglas av en förändring i färg och vävnadsmobilitet. Det underliggande alveolära benet ger stöd till de befintliga tänderna, och dess godtyckliga underlägsna gräns är tändernas rottappar. Det är beroende av närvaron av tänder för dess utveckling och underhåll av benmassa.

gingiva har traditionellt delats in i fri, fäst och interdental gingiva. Den bifogade gingivaen är fast bunden till periosteum och till tandläkningen. Den fria gingivaen är den delen av den obundna gingivaen runt livmoderhalsområdet i varje tand; interdental gingiva (papilla) fyller utrymmet mellan dem. Gingivas tätt kollagenösa lamina propria består av den supra-alveolära fiberapparaten, blodtillförseln, lymfkärlen och nerverna. Lymfocyter, plasmaceller och makrofager kan identifieras inom lamina propria, där de försvarar kroppen mot den konstanta mikrobiella utmaningen från den orala floran och hjälper till att läka masticatoriska slemhinnan från kroniskt trauma.1 supragingivalfiberapparaten innehåller typ i och III kollagen och ger en tät ram för fastsättning av gingiva till tänderna och benet. Det står för gingivas styvhet och biomekaniska motstånd.1

den arteriella blodtillförseln av mandibular gingiva härstammar från perforeringsgrenarna i den underlägsna alveolära artären och lingualartären. Den venösa tillförseln är övervägande från buccal och lingual vener, som dränerar in i pterygoid venös plexus. Lymfdräneringen av labial och buccal mandibular gingiva bakom är in i submandibulära noder och främre in i submentala lymfkörtlar. Lymfdräneringen av den linguala gingiva är till jugulodigastriska lymfkörtlarna antingen direkt eller indirekt genom de submandibulära noderna.

tidigt oromandibulära karcinom kan förekomma i gingiva. Gingiva tros representera en ovanlig plats för maligniteter i munhålan. Gingivalkarcinom representerar 5,6% av alla maligniteter i munhålan och 6,4% av orala skivepitelcancer.2 Gingivalkarcinom är vanligare i mandibular alveolus3 och är förknippade med en något äldre patientpopulation utan riskfaktorer jämfört med de andra munhålsplatserna.4,5 medianåldern vid tidpunkten för diagnosen är 69 år,2 och gingivalkarcinom verkar vara vanligare i edentulous alveolus. Denna speciella egenskap kan vara sekundär till progressiv tandförlust från tandsjukdom och inte från en ökning av den maligna transformationspotentialen hos den bifogade gingiva i den edentulösa alveolen.3 närvaron eller frånvaron av tandvård har visat sig inte påverka förekomsten av beninvasion, som när den är närvarande påverkar överlevnaden.6 Gingivalkarcinom har ett distinkt kliniskt beteende jämfört med andra, vanligare munhålsplatser. Den exakta mekanismen bakom detta är inte helt förstådd, men typen av oralt epitel från vilket munhålkarcinom utvecklas verkar påverka dess kliniska beteende och prognos.7 Munhålighetskarcinom som härrör från keratiniserat epitel är vanligare hos kvinnor3,7 utan riskfaktorer. Vid jämförelse av orala karcinom som utvecklas i nonkeratiniserat, keratiniserat och tungepitel, har de nonkeratiniserade epitelkarcinomerna ett lägre sjukdomsstadium och tenderar att vara väl differentierade. Därför har patienter med icke-keratiniserat Oralt epitelkarcinom en bättre överlevnadsgrad jämfört med de som härrör från det keratiniserade epitelet.7

Gingivalkarcinom kan representera en smittsam sjukdom eftersom deras kliniska utseende inte typiskt liknar en malign neoplasma. De diagnostiseras ofta som en smittsam, traumatisk eller inflammatorisk skada. Karcinom börjar vanligtvis som en röd eller vit lapp utan ulcerös eller massliknande egenskaper.5,7 på grund av detta misstas de vanligtvis för gingivit, periodontal sjukdom, en tandabscess eller protessår. Denna feldiagnos leder ibland till invasiva procedurer såsom tanduttag eller curettage, vilket fördröjer definitiv behandling av en lesion som redan finns i flera månader till över ett år.8 patienter kan ha smärta, sårbildning, lösa tänder, försenad läkning av ett extraktionsuttag eller dåligt passande proteser. Av dessa är det vanligaste symptomet smärta, följt av lös tandvård och en illasittande protes.6 en tidig granskning av 606 gingivalkarcinom rapporterade att tandläkare var de första utövarna som såg och diagnostiserade över 60% av patienterna med gingivalkarcinom.9

flera studier har fastställt sambandet mellan en tanduttag och närvaron av medullär beninvasion och dåliga resultat hos patienter med gingivalkarcinom.9-13 Suzuki och kollegor fann att förekomsten av positiva lymfkörtlar var högre hos patienter som genomgick en extraktion jämfört med gruppen utan extraktion. Inte överraskande var den 5-åriga överlevnadsgraden också sämre i extraktionsgruppen än i kontrollgruppen.11 två teorier har föreslagits för mekanismen för beninvasion efter en tandutdrag12 det första är att tumören härstammar från gingivalepitelet och cellerna sprids genom tanduttaget och invaderar det cancellösa benet när tanden har extraherats och den fysiska barriären avlägsnas. Den andra teorin är att tumören härstammar i gingivalepitelet, tränger igenom det periodontala ligamentutrymmet och leder till efterföljande benförstöring. Tandstödet äventyras sedan av denna beniga förstörelse, vilket leder till rörlighet och behov av extraktion. Fördröjningens roll i diagnosen hos patienter som genomgår extraktion och övergripande resultat kan inte ignoreras. Medelintervallet mellan extraktion och diagnos av gingivalkarcinom har uppskattats vara 63 dagar.11 man måste också tänka på att patienter med medullär beninvasion i behov av tanduttag kan ha mer aggressiv sjukdom, demonstrerad av tumörinfiltration och benförstörelse.gingiva är typiskt 1 till 3 mm i tjocklek; på grund av benets närhet och brist på anatomiska barriärer kan även små gingivalkarcinom visa beninvasion vid tidpunkten för den första utvärderingen. Det finns kortikal invasion hos ungefär en tredjedel av patienterna och cancellös invasion hos 12% av patienterna med gingivalkarcinom.6,10 beninvasion kan vara svår att bedöma vid klinisk undersökning på grund av den fasta bindningen av lamina propria till det underliggande benet. Perineural invasion kan manifesteras som ansiktssmärta eller parestesier av den underlägsna alveolära nerven och mental nervfördelning. En retrospektiv studie av 155 tidigare obehandlade patienter med mandibulärt gingiva-karcinom visade att kliniskt uppenbar cervikal lymfadenopati kan hittas hos 18,7% vid initial presentation. Dessutom hade 15% av patienterna med kliniskt negativa nackundersökningar ockulta nodala metastaser, vilket gav en total hastighet av cervikala metastaser på 25% hos patienter med mandibulära gingivalkarcinom.14