Ormegenskaper

Mamushi (G. blomhoffii)

Mamushi är en gropviper som ses i en mängd olika färger (Figur 1). Eftersom mamushi är en liten orm (ca 60 cm) är dess attackområde bara ca 30 cm . Fångarna är cirka 5 mm långa, med mycket tunna spetsar (figur 2a). Denna orm bor nära floder, dammar och paddyfält och är aktiv på dagtid på våren och hösten och på natten på sommaren. I Japan, G. blomhoffii ses från Kyushu till Hokkaido, och den distinkta arten Gloydius tsushimaensis (Tsushima Mamushi) finns på Tsushima island, Nagasaki.

färgvariation i mamushi. (a) vanlig färg; (b, c) färgvariationer; (d) melanistisk variant. Bilder från Japan Snake Institute.

platser av huggtänder i mamushi, Habu och yamakagashi ormar. (a) Mamushi huggtänder är cirka 5 mm långa, med mycket tunna spetsar. Ormarna har ofta två huggtänder på varje sida; (b) habu huggtänder är 1,5 till 2 cm långa; (c) yamakagashi huggtänder är bara cirka 2 mm långa och ligger något tillbaka i munnen. Fotografier med tillstånd av Japan Snake Institute (A, c) och Okinawa Prefectural Institute of Health and Environment (b).

Habu (P. flavoviridis)

fem typer av gropvipers bor i Okinawa och Amami. Habu, en av dessa gropvipers, varierar i färg efter region (Figur 3). Även om denna nattliga orm inte är aktiv på dagtid, är många människor bitna när de stör ormar under jordbruket. På natten kommer denna orm ut på jakt efter mat nära hus, ibland in i dem. Olyckor inträffar ofta under hanteringen. Habu ormar klättrar ofta träd. Habu är den farligaste av dessa tre ormar eftersom den är stor och når upp till 2 m lång och är den mest aggressiva. Habu fangs är rörformiga och 1,5-2 cm långa (Figur 2B). Torra bett kan uppstå eftersom Habu-ormens giftfrisättande pore ligger ungefär 0,1 cm från spetsen av venom fang .

färgvariationer i habu från olika geografiska platser. Habu från (A) Amami Oshima; (b) Tokunoshima; och (c, d) Okinawa. Bilder från Okinawa Prefectural Institute of Health and Environment.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi är en bakre fångad giftig orm som bor nära floder, dammar och paddyfält, samma livsmiljö som mamushi. Ormar av samma släkt, som Rhabdophis lateralis och Rhabdophis subminiatus, distribueras över hela Ryssland och Asien . Yamakagashi växer till cirka 1 m på slätterna och 1,5 m i bergen och bergen. Färgen varierar beroende på region (Figur 4). De större ormarna har korta, 2 mm långa huggtänder som ligger något bakåt från munnen. Liksom huggormar är huggtänderna i yamakagashi inte rörformiga, och giftkörtelkanalen öppnas vid basen av huggen (figur 2C). Eftersom yamakagashi-fångar inte är räfflade, förekommer inte envenomation i de flesta bett, därför har denna orm länge ansetts vara icke-giftig .

färgvariation i yamakagashi från olika geografiska platser. Yamakagashi från (A) Kanto och Tohoku; (b) Chubu och Kinki; och (c) Chugoku och Sikoku; (d) melanistisk variant. Bilder från Japan Snake Institute.

Giftaktivitet och kliniska symptom

Mamushi (G. blomhoffii)

flera enzymer, inklusive ett proteas, fosfolipas A2 (PlA2) och bradykininfrisättande enzym finns i mamushi-giftet . Effekterna av dessa enzymer beskrivs i Tabell 1. Lokal smärta och svullnad är de viktigaste symptomen på bettplatsen; subkutan blödning och blåsor observeras ibland. Svullnaden och smärtan sprids gradvis från bettplatsen (Tabell 2). De flesta patienter är bitna på handen eller foten, men spridningen av svullnad till stammen observeras ofta .

med svår svullnad kan hypotension uppstå. I dessa fall är ökade nivåer av kreatinfosfokinas (CPK) och blodmyoglobin på grund av rabdomyolys anmärkningsvärda och kan orsaka akut njursvikt . Förutom hypotension kan njurblödning och direkt verkan av giftet på njurarna orsaka akut njursvikt. I svåra fall kan plasmakaliumnivån öka på grund av muskelvävnadsskador och metabolisk acidos, vilket orsakar hjärtstopp strax efter bettet . En ökning av nivån av CPK isozym cardiac muscle conformer (MB) och nekros av myokardiet har rapporterats, vilket kan bero på den direkta verkan av gift på hjärtmuskeln .

när giftet absorberas från bettstället minskar trombocytantalet gradvis på grund av trombocytaggregationsaktiviteten hos giftet, ibland minskar till <100 000/mm3 . Fall där trombocytantalet snabbt minskar till <10 000/mm3 inom 1 h efter bettet ses ofta . Giftet tros injiceras direkt i blodkärlet under bettet, eftersom spetsarna på mamushi-fångarna är mycket tunna. Trombocytaggregationen och hemorragiska aktiviteter är mycket starka, vilket orsakar ekchymos och gastrointestinal blödning. Men även i svåra fall observeras liten förändring i protrombintid (PT), aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) eller fibrinogennivåer . Giftens vasodilatationsaktivitet är stark och orsakar ibland hypotoni .giftet innehåller små mängder neurotoxin, vilket orsakar diplopi, suddig syn och en divergent squint på grund av verkan på nervus oculomotorius, men andningsmuskelförlamning ses inte. Dessa okulära symtom försvinner inom flera dagar till cirka 2 veckor .

Habu (P. flavoviridis)

toxiciteten hos Habu-gift är ungefär hälften av mamushi-gift, men mängden habu-gift är ungefär 10 gånger den för mamushi-gift. Eftersom Habu-gift innehåller många enzymer som liknar dem som finns i mamushi-gift (utom neurotoxinet) observeras ett liknande antal symtom hos patienter med habu-bett (Tabell 1). Habu venom orsakar extrem lokal svullnad, nekros och blödning på bettplatsen (Tabell 2). De flesta Habu biter börjar svälla inom 30 min efter bettet . Dessutom uppträder svåra fall inte bara med lokala tecken utan också med allmänna symtom som kräkningar, cyanos, medvetslöshet och hypotoni. Habu-bett orsakar ofta facksyndrom (CS) på grund av den stora volymen gift som injiceras, oavsett dess lägre toxicitet jämfört med mamushi-gift. Dessutom, efter bettet, tenderar patienter att binda såret alltför tätt på grund av rädsla för att giftet sprider sig till hela kroppen, vilket förvärrar CS. Således rapporteras många fall av CS efter habu-bett.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi-gift (metalloproteinas) har stark blodkoagulationsaktivitet, med en protrombinaktiverande effekt och en svag trombinliknande effekt . När yamakagashi gift kommer in i blodet aktiverar det protrombin kontinuerligt och orsakar överdriven koagulering. Disseminerad fibrinbildning följer och fibrinolys aktiveras, vilket resulterar i hypofibrinogenemi och ökade nivåer av fibrinogennedbrytningsprodukter (FDP) . Detta gift inducerar livshotande hemorragiska symtom och svår disseminerad intravaskulär koagulering (DIC) med en fibrinolytisk fenotyp som vanligtvis observeras hos patienter med akut, allvarligt trubbigt trauma , akut leukemi (särskilt vid akut promyelocytisk leukemi) och massiv obstetrisk blödning . DIC fortskrider till akut njursvikt på grund av obstruktion av glomeruli genom trombi. Eftersom Fångarna på denna orm är mycket korta injiceras giftet subkutant eller intradermalt. Smärta, svullnad och inflammation är emellertid minimala på bettplatsen eftersom giftet inte verkar direkt på vävnaderna. Det typiska symptomet är blödning, inklusive näsblödning, tandköttsblödning och blödning från bettplatsen (Tabell 2). I allvarliga fall är huvudvärk också ett karakteristiskt symptom .

diagnos

det finns inga bestämda diagnostiska markörer eller Kit tillgängliga i klinisk praxis; därför kräver definitiv diagnos av ormgiftförgiftning positiv identifiering av ormen och observation av de kliniska manifestationerna av envenomation . Vid den första bedömningen bör CBC, BUN, Cre, Na, K, Cl, CK och koagulationsmarkörer (fibrinogen, FDP, d-dimer, PT och APTT) undersökas (Tabell 2).

Mamushi (G. blomhoffii)

eftersom mamushi gömmer sig i gräset och fallna löv är identifiering svår, även på dagtid. Patienter känner vanligtvis bara en smärta som liknar en splinter eftersom fångarna är cirka 5 mm långa och mycket tunna. Således misstänker patienter och läkare ofta denna bit för en insektsbit eller sting, speciellt när de biter på natten . Mamushi-biten lämnar vanligtvis två mycket små sår som är 1 cm från varandra . Dessa ormar har ofta två huggtänder på varje sida; därför observeras ofta tre eller fyra huggmärken. Eftersom små bettmärken kan vara svåra att observera är diagnos med bettsår ensam svår . I många fall ändras inte blodprovdata i flera timmar efter bettet. Om symtom som svullnad ses är det nödvändigt att utföra frekventa blodprov. Med ökad svullnad stiger CK-och blodmyoglobinnivåerna, följt av en ökning av BUN-och kreatininnivåerna. En anmärkningsvärd ökning av myoglobinnivån är en indikator för diagnos av mamushi-bett och föreslår risken för akut njursvikt.

i fall där Gift injicerades direkt i blodkärlet minskar trombocytantalet snabbt till < 10 000/mm3 men fibrinogennivåerna minskar inte . Sådana fall är svåra att diagnostisera eftersom de lokala symtomen är milda. Men om svullnad, hypotoni eller okulära symtom som dubbelsyn eller skelning observeras, är ormens identitet troligen mamushi. I svåra fall observeras ibland illamående, kräkningar, magont, diarre, cyanos och takykardi.

Klassificeringsklassificering för mamushi bites används kliniskt för att bestämma svårighetsgraden av skador enligt följande: grad i, rodnad och svullnad runt det bitna området; grad II, rodnad och svullnad i handleden eller fotleden; grad III, rodnad och svullnad i armbågen eller knäleden; Grad IV, rodnad och svullnad i hela extremiteten; och grad V, rodnad och svullnad i delar utanför extremiteten eller uppvisar systemiska symtom.

Habu (P. flavoviridis)

det finns inga standardiserade diagnostiska eller allvarlighetskriterier för habu-bett. Lokal svullnad kan hjälpa till att avgöra om patienten blev biten av en habu. Eftersom Habu biter resulterar i svullnad inom 30 min, kan omkretsen av den drabbade lemmen vara en indikator på svårighetsgrad. Tjugo procent av Habu biter är torra. Denna förekomst är högre än för bett av andra ormar, såsom den sågskalade huggormen (Echis carinatus) med 8% torra bett och skallerormen i centrala Kalifornien med 10,9% torra bett . Medan de flesta torra bettfall inte kräver inträde, rekommenderar Levine att man upprepar laboratorietest inom 6 timmar .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi-bett har diagnostiserats baserat på detaljerade beskrivningar av ormar av patienter och hemorragiska symtom inklusive svår hypofibrinogenemi (<100 mg / dL). I en studie utvecklade cirka 80% av de rapporterade patienterna ihållande blödning från bettplatsen vid antagning . DIC med en fibrinolytisk fenotyp utvecklas tidigt, därför är utvärdering av DIC-poängen obligatorisk för diagnos av denna skada . Bedömning av halterna av antitrombin III (AT-III), trombin-antitrombin III-komplex (TAT) och plasmin-kubi2-plasmininhibitorkomplex (PIC) kan bidra till att utvärdera det kliniska tillståndet.

behandling

tidigare rekommenderade första hjälpen åtgärder rekommenderas starkt . Användningen av täta ligaturer och arteriella turneringar vid första hjälpen behandling av ormbit har fördömts allmänt av moderna ormbiteexperter på grund av ökningen av potentiella negativa effekter och bristen på effektivitet . Ingen mänsklig studie har visat effekten av snitt och sug som ett första hjälpen verktyg med avseende på förbättring av överlevnad eller resultat .

När luftväg, andning och cirkulation har fastställts bör en snabb, detaljerad historia erhållas . Om man misstänker en ormbett bör sjukhusinläggning övervägas för vidare uppföljning.

Antivenomterapi

Snake antivenoms tillverkas genom att immunisera hästar mot obundet gift. Antivenombehandling är den definitiva behandlingen, men inte alla fall motiverar sådan behandling (tabell 3). Antivenom administreras intravenöst för att uppnå snabb verkan . Subkutan eller intramuskulär injektion för att undvika biverkningar rekommenderas inte.

eftersom ormar injicerar samma mängd gift i vuxna och barn, måste samma dos / volym antivenom administreras till barn.

beredskap för anafylaxi bör övervägas vid administrering av antivenom. Premedicinering med antihistamin och / eller epinefrin bör användas när den upplevda fördelen är större än risken för biverkningar . När det gäller användningen av hydrokortison som premedicinering för snake antivenom har effekten inte bestämts .

en annan stor negativ effekt av antivenom är serumsjukdomssjukdom, som vanligtvis inträffar 4-10 dagar efter administrering av antivenom . Utslag, klåda, ledvärk, feber, lymfadenopati, sjukdom och njursvikt är typiska symtom . Serumsjukdomssjukdom är den prototypiska överkänslighetsreaktionen av typ III, som involverar överdriven immunkomplexbildning . Även om många patienter har milda symtom kan reaktionen leda till multipel organsvikt. Sådana allvarliga reaktioner uppträder oftast hos patienter med svåra ormbett som kräver stora mängder antivenom. Systematiska kortikosteroider är den huvudsakliga behandlingen som valts, börjar med en dos av 60 mg per dag och avsmalnar under 2 veckor för att undvika återhämtning . Plasmaferes används för att få snabb effektivitet, särskilt i svåra fall .

Mamushi och habu antivenom är godkända läkemedel, medan yamakagashi antivenom används som ett off-label läkemedel i Japan. Därför måste kliniker gå med i en klinisk forskargrupp för att använda yamakagashi antivenom i klinisk praxis .

effekt av antivenom

Mamushi (G. blomhoffii)

studier har utvärderat effekten av antivenom och cepharantin (CEP) i en kohortstudie med ett centrum . Makino et al. utvärderade 114 fall och rapporterade att patienter som administrerades antivenom hade en signifikant kortare sjukhusvistelse än de som administrerades CEP (p < 0,01). I svåra fall (grader av mamushi bites IV/V) var andelen patienter som administrerades antivenom högre än hos patienter som administrerades CEP (50% mot 33%, p = 0, 06) . I kontrast, Kochi et al. utvärderade 50 fall och rapporterade att patienter som administrerades antivenom hade en signifikant längre sjukhusvistelse än de som administrerades CEP på grund av den större svårighetsgraden av fall i antivenomgruppen . Således utvärderade effekten av antivenom och CEP utan att justera för svårighetsgraden av mamushi-bett begränsade dessa studier .

fram till 1990 administrerades antivenom oftast subkutant eller intramuskulärt för att undvika biverkningar. På grund av sin långsamma absorption i människokroppen antogs mamushi antivenom felaktigt vara ineffektivt av kliniska läkare . Intravenös administrering av antivenom hade börjat på 1990-talet, och korrekt omvärdering av antivenom förväntades. Hifumi et al. genomfört stora, multi-center, befolkningsbaserade studier, rapporterar 234 mamushi biter. Bland de allvarliga fallen (grad III / IV / V) hade patienter som administrerades antivenom en signifikant kortare sjukhusvistelse än de som administrerades CEP (p = 0, 024). Däremot var det för de milda fallen (betyg i/II) ingen signifikant skillnad i sjukhusvistelsens varaktighet mellan de två grupperna (p = 0, 77). Därför drog författarna slutsatsen att antivenom är effektivt för att förkorta sjukhusvistelsen för patienter med svåra mamushi-bett . Vi föreslår en ny klinisk beslutsalgoritm för mamushi-bett som visas i Figur 5. Vi rekommenderar antivenomadministrering hos patienter med mamushi Grade XII på grundval av våra tidigare rapporterade data .

den kliniska beslutsalgoritmen för Mamushi biter. IV vätska, intravenös vätskeadministration.

Habu (P. flavoviridis)

ingen definitiv indikation för användning av antivenom har tillhandahållits i klinisk praxis. Även om antivenom anses vara effektivt efter habu-bett, finns det inga storskaliga studier av prognosen. Okinawa prefecture är känt för att ha en stor befolkning av habu, och graden av antivenomanvändning är hög. Det har inte förekommit några dödsfall från Habu-bett under de senaste 10 åren i detta område (2004-2013, inga dödsfall i 551 fall) . Men mellan 1965 och 1969 fanns det cirka 24 dödsfall bland 1 770 fall i Okinawa på grund av bristen på antivenom . Därför anses antivenombehandling för närvarande vara användbar för Habu-bett .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Hifumi et al. genomförde en retrospektiv undersökning som analyserade data från 34 patienter (varav 19 behandlades med antivenom) mellan 1973 och 2013 . Univariat analys avslöjade ingen signifikant skillnad i baslinjeegenskaper och laboratoriedata mellan de som behandlades med och utan antivenom. Sjukhusdödligheten var signifikant lägre hos patienter som behandlades med antivenom än hos de som behandlades utan (0% mot 26,7%; p = 0,03). Dessutom var antalet patienter med njursvikt som krävde hemodialys signifikant lägre bland de som behandlades med antivenom (5,3% mot 40,0%; p = 0,03).därför är antivenom en specifik, definitiv och effektiv behandling. Administrering av yamakagashi antivenom efter bett kan leda till fullständig klinisk återhämtning utan progression till multipel organdysfunktionssyndrom (MODS), även i närvaro av svår DIC. Således behandlar antivenom effektivt de akuta symtomen och kan förhindra sjukdomsprogression. Fibrinogennivåer < 100 mg/dL anses lämpliga för administrering av antivenom i klinisk praxis .

Antivenom biverkningar

Mamushi (G. blomhoffii)

en ny nationell undersökning rapporterade att förekomsten av biverkningar mot antivenom var 2,4% -9,0%, inklusive milda fall .

Habu (P. flavoviridis)

Miyagi rapporterade att habu antivenom inducerade tidiga allergiska reaktioner hos cirka 11% och serumsjukdom hos cirka 24,2% av patienterna . Anledningen till att detta antivenom har högre allergiska reaktioner än de andra två antivenomerna som produceras med hästar är fortfarande okänt.

Yamakagashi (R. tigrinus)

även om antalet inkluderade patienter är litet (34 fall) för att göra en omfattande bedömning, var den initiala anafylaktiska reaktionshastigheten (inklusive allvarliga reaktioner) noll .

andra behandlingar

Mamushi (G. blomhoffii)

CEP, en biscoclaurin (bisbenzylisokinolin) amphipatisk alkaloid isolerad från Stephania cepharantha Hayata, har föreslagits som en möjlig alternativ terapi till antivenom eftersom det minskar inflammation och smärta orsakad av ormbett . CEP och andra extrakt från samma växt används ofta i klinisk praxis (främst i Japan) för att behandla en mängd olika akuta och kroniska sjukdomar som alopecia areata , radioterapiinducerad leukopeni , malaria och septisk chock . CEP har emellertid inte förmågan att neutralisera cirkulerande gift ; därför bör CEP inte användas istället för antivenom för behandling av mamushi-bett (Figur 5). En tidigare föreslagen klinisk beslutsalgoritm för mamushi bites (med stöd av läkemedelsföretaget) rekommenderar rutinmässig användning av CEP ; den rutinmässiga användningen av CEP är dock helt klart onödig med tanke på dess begränsade effektivitet.eftersom inga fall av stelkramp i samband med mamushi-bett har rapporterats rekommenderas inte rutinmässig användning av tetanustoxoid hos patienter med mamushi-bett (Figur 5).

Habu (P. flavoviridis)

eftersom myonekros och CS ofta observeras är vårt mål i behandlingen inte bara att rädda liv utan att förbättra funktionella resultat . Habu bites orsakade 14 fall av CS 2009 . Fasciotomi krävs när facktrycket når 30 mmHg. Men när trycket endast måttligt överstiger 30 mmHg, förespråkar vissa människor hantering med ytterligare antivenom, höjd och omvärdering inom några timmar; i sådana fall beaktas fasciotomi endast om trycket misslyckas med att minska inom flera timmar . Detta protokoll kan vara det föredragna alternativet för milt symptomatiska patienter. Den initiala användningen av intravenösa vätskor är också effektiv för att förbättra cirkulationsdysfunktion och förebygga njurdysfunktion orsakad av CS.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi-bett inducerar DIC, för vilket heparin har använts . Heparinanvändning är dock kontraindicerad med tanke på patofysiologin hos DIC som involverar fibrinolys. Även om andra kompletterande DIC-behandlingar, såsom proteashämmare och färskfryst plasma (FFP), används kliniskt, är den enda slutgiltiga behandlingen som finns tillgänglig antivenom.