progressionen av Freiberg sjukdom är variabel med avseende på tidskurs och svårighetsgrad. Medan vissa steg i -, steg II-och steg III-lesioner kan lösa spontant, kan patienter som inte svarar på konservativa åtgärder och patienter med steg IV-och steg V-lesioner kräva operation. Smillie trodde att det var möjligt att återställa gemensam kongruitet i tidiga lesioner (steg I-III) med kirurgi.

flera kirurgiska alternativ har förespråkats tidigare. Enkel debridering och lös kroppsavlägsnande beskrevs ursprungligen av Freiberg. Andra beskrivna förfaranden, inklusive olika osteotomier, förhöjning av det deprimerade metatarsalhuvudet med bentransplantation, kärndekompression, metatarsalhuvud excision, förkortning av metatarsal, proximal falanxhemifalangektomi, total artroplastik i små leder och olika kombinationer av ovanstående har implementerats.

det finns ingen konsensus om vilket kirurgiskt ingrepp som är mest lämpligt för patienter med symtomatisk Freibergs sjukdom. Gemensamt för alla dessa förfaranden är målet att minska smärta och återställa ledfunktionen. De flesta studier har dock inkluderat ett litet antal patienter och har inte stratifierats efter ålder eller stadium av sjukdomen, vilket gör det svårt att dra slutsatser om den potentiella effektiviteten av dessa förfaranden. Den relativa sällsyntheten hos tillståndet gör det svårt att utföra prospektiva analyser.

Helal och Gibb föreslog ett mönster för hantering av Freibergs sjukdom. De föreslog ympning och höjning av den kollapsade ledytan för patienter med stadium i eller stadium II-sjukdom. För senare skador (steg III-V) föreslog de att skräddarsy behandlingen till patientens symtom. De rekommenderade att använda en osteotomi för att behandla patienter med tryckmetatarsalgi och använda ersättningsartroplastik för att behandla patienter som lider av artritiska symtom på smärta med gemensam rörelse.

även om dessa rekommendationer kan ge vägledande principer är det viktigt att inse att det för närvarande inte finns någon enighet om vilket förfarande som fungerar bäst för alla patienter. I allmänhet, om konservativ behandling misslyckas, bör de minst destruktiva och invasiva procedurerna övervägas först för patienter med tidigt stadium sjukdom, med de mer invasiva gemensamma förändringsförfarandena reserverade för avancerade fall eller för patienter i vilka andra former av behandling har misslyckats.

debridering

Freibergs ursprungliga monografi rapporterade att två av hans sex patienter hade goda resultat med debridering. Rapporten drar bara slutsatsen att dessa två patienter presenterade avancerad sjukdom på grundval av närvaron av lösa kroppar. Efterföljande författare förespråkade också enkel debridering som en effektiv behandling för Freibergs sjukdom. Emellertid har iscensättning av lesionerna, liksom detaljerad bedömning av resultat, inte ofta rapporterats, vilket gör det svårt att göra rekommendationer baserade på de för närvarande tillgängliga uppgifterna.

Erdil et al rapporterade om 14 patienter med avancerad stadium sjukdom i den andra metatarsalen; de fann gemensam debridering och metatarsal Huvud ombyggnad för att vara säker, enkel och effektiv för att lindra symtom.

enkel debridering kan kombineras med andra procedurer. Hoskinson beskrev 12 patienter behandlade med olika kirurgiska ingrepp, inklusive excision av metatarsalhuvudet (n=4), hemifalangektomi (n=4) och debridering med lös kropps excision (n=4). Han trodde att de bästa resultaten sågs efter enkel debridering, men han varnade för att dra slutsatser från ett så begränsat antal.

bentransplantation

i ett försök att återställa gemensam kongruitet beskrev Smillie ett förfarande där ett cancellöst bentransplantat användes för att höja den deprimerade metatarsala artikulära ytan. Tekniken involverade att skapa en slits i metatarsalaxeln genom vilken det sklerotiska benet kunde borras. Den metatarsala artikulära ytan höjdes sedan och stöddes av ett bentransplantat. Författarna rekommenderade denna procedur för steg i -, II-eller III-lesioner där en intakt broskflik är närvarande.

1987 rapporterade Helal och Gibb om 25 patienter med Freibergs sjukdom; 11 av dessa patienter behandlades med en modifiering av smillies ursprungliga procedur. Författarna rapporterade att åtta patienter var kliniskt och radiografiskt normala 3-8 år efter operationen. Tre patienter visade radiografiskt expanderade metatarsalhuvuden, och två av de tre rapporterade smärta med att springa eller ha på sig högklackade skor.

osteotomi

flera olika osteotomier har beskrivits. Det gemensamma målet med alla osteotomier är att omdirigera laddningen av metatarsophalangeal (MTP) – leden bort från det skadade området på ledytan. De två grundläggande procedurerna är dorsal stängning kil osteotomi och förkortning osteotomi.

Dorsal closing wedge osteotomi

Gauthier och Elbaz var de första som beskrev en dorsal closing wedge osteotomi för behandling av Freibergs sjukdom. De rapporterade resultat från 53 patienter som behandlades med en dorsiflexion osteotomi i metatarsalens hals. Som beskrivits omorienterade den dorsala stängningskilen osteotomi det intakta brosket på plantarytan för att artikulera med basen av den proximala falanxen. Författarna rapporterade stabila resultat utan komplikationer. I 35 av de 53 fallen var den postoperativa rörelsebågen i genomsnitt 80 kg.

Al-Ashhab et al, i en serie av 10 patienter, visade att dorsiflexion osteotomi hos metatarsalhuvudet var ett enkelt förfarande som kunde ge goda resultat i stadium IV och stadium V-sjukdom. Chao et al rapporterade resultat från 13 patienter med alla stadier av Freibergs sjukdom som behandlades med dorsal closing wedge osteotomi kombinerat med synovektomi och debridering. Tillfällig fixering med Kirschner-ledningar (K-ledningar) användes hos alla patienter. Patienterna hade alla uppföljningsbesök i genomsnitt 40 månader.

resultaten, som graderas av American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Lesser toe metatarsophalangeal-interphalangeal scale, var följande : fyra patienter rapporterade utmärkta resultat, sju bra resultat och två dåliga eller rättvisa resultat. Metatarsalförkortning var i genomsnitt 2,1 mm, med passiv ROM minskade med i genomsnitt 15 kg flexion och 8 kg förlängning. En patient, som genomgick 3 mm förkortning, upplevde överföringsmetatarsalgi.

Kinnard och Lirette rapporterade om 15 patienter som behandlades med dorsiflexion osteotomi, inklusive flera patienter med avancerad sjukdom. De rapporterade fullständig smärtlindring, med endast tre patienter som upplevde mildt obehag med atletiska aktiviteter. Förlust av förlängning var i genomsnitt 10 kg och flexionsförlust var i genomsnitt 15 kg. Metatarsalförkortning i genomsnitt 2.5 mm, Utan fall av överföring metatarsalgi. Inga större komplikationer rapporterades.

förkortning osteotomi

en annan osteotomi rapporterad för behandling av Freibergs sjukdom är förkortningen osteotomi. Grunden för användningen av en förkortad osteotomi är observationen att när den är involverad är den andra metatarsalen ofta den längsta av metatarsalerna. Flera författare tror att detta utsätter den involverade metatarsalen för repetitiv skada och onormal belastning. Med förkortning reduceras överbelastning av metatarsalen, liksom symtom.

Smith et al beskrev en förkortad osteotomi där metatarsalen förkortades ungefär 4 mm. av de 16 patienter som behandlades i sin serie hade 15 fullständig smärtlindring; sju av de 16 patienterna upplevde dock stelhet hos den involverade strålen, med fyra patienter som inte kunde placera tån platt när de stod. Fem patienter bedömde sitt resultat som utmärkt, nio sa att de var mycket nöjda med resultatet, en var nöjd med det och en var missnöjd med resultatet.

två mindre komplikationer inträffade, med en sinus som krävde reexploration och ett hårdvarufel inträffade trots union. Fördelar som författarna citerade inkluderade procedurens lätthet, undvikande av skador på metatarsalhuvudet och uppenbar ombyggnad av ledytan, vilket ses radiografiskt i de flesta fall.

Arthroplasty

resektion arthroplasty

resektion arthroplasty, även om det förespråkas tidigare, har fallit i favör för den första behandlingen av Freibergs sjukdom. Öppna och artroskopiska tekniker har beskrivits. Två av de beskrivna metoderna är resektion av basen av den proximala falanxen eller av metatarsalhuvudet. Resektion kan kombineras med mjukvävnadsinterposition artroplastisk eller till och med syndactylisering av tårna, eller det kan utföras utan dessa andra förfaranden.

Hoskinson rapporterade om åtta patienter behandlade med resektionsartroplastik, både hemifalangektomi och resektion av metatarsalhuvudet, och fann att endast tre hade ett tillfredsställande resultat, med kvarvarande symtom och deformitet som begränsade de återstående fem.

resektion artroplastik är en inneboende destruktiv procedur. Med dessa förfaranden har flera författare uttryckt oro över utvecklingen av överföringsskador som ett resultat av att den drabbade metatarsalen är inkompetent. Dessutom inkluderar potentiella komplikationer från någon av resektionsteknikerna progressiv hallux valgus och överdriven förkortning.

Total liten ledar artroplastik

Total liten ledar artroplastik med hjälp av en silikonprotes har också beskrivits för behandling av Freibergs sjukdom. Potentiella komplikationer liknar dem för resektion artroplastik; andra potentiella problem, som är inneboende i implantaten själva, inkluderar synovit, infektion och dislokation.

flera implantat finns kommersiellt tillgängliga. De flesta av dessa implantat utvecklades ursprungligen för användning i handen. Potentiella fördelar jämfört med resektion artroplastik inkluderar underhåll av längd, förbättrad gemensam rörelse och bättre viktfördelning om kondyler bevaras. Nyare MTP-specifika implantat kan visa sig vara bättre än tidigare implantat, men långsiktiga data saknas.

andra alternativ för ersättningsartroplastik, inklusive en titanhemiartroplastik och total keramisk artroplastik, har undersökts de senaste åren för högstegsskador. I likhet med silikonimplantat presenterar dessa nyare enheter möjliga komplikationer, inklusive implantatlösning, benerosion, infektion och en styv, flytande tå.

Interposition arthroplasty

som en följd av bristen på konsekventa resultat med både resektion och småledsartroplastik har det varit ett visst intresse för interposition arthroplasty. Tyvärr har denna procedur också gett blandade, opålitliga resultat.

andra procedurer

Freiberg och Freiberg beskrev kärndekompression för behandling av lesioner i tidigt stadium. I deras procedur borras metatarsalhuvudet flera gånger med A .045-in. Kirschner tråd (K-tråd), med tillfredsställande resultat (något analogt med borrning för osteokondritis dissecans).

Maresca et al beskrev artroskopisk borrning hos en patient med bilateral stadium II-sjukdom, med bevis på återställande av ledytan och tillfredsställande resultat vid 2 år. Även om sådana resultat är uppmuntrande, är ytterligare undersökningar motiverade i den potentiella nyttan av sådana förfaranden.

Miyamoto et al utförde en osteokondral pluggtransplantation för Freibergs sjukdom i sent stadium hos fyra kvinnliga patienter (medelålder, 12 år); osteokondralproppen skördades från en icke-viktbärande plats i den övre laterala femorala kondylen i det ipsilaterala knäet.

i denna studie förbättrades den genomsnittliga aofas-poängen från 70,8 poäng preoperativt till 97,5 poäng postoperativt. Magnetisk resonansavbildning (MRI) vid 6 månader efter operationen visade ett osteokondralt plug–subchondral bengränssnitt, men läkning av pluggen bekräftades 12 månader efter operationen hos alla patienter. Vid 12 månader efter operationen hade två patienter en normal International brusk Repair Society brusk Repair Assessment Score, och två hade en nästan normal poäng.