Abstrakt

läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS) syndrom är ett sällsynt men potentiellt livshotande syndrom som kännetecknas av hudutslag, feber, lymfkörtelförstoring och involvering av inre organ. Det induceras oftast av aromatiska antikonvulsiva medel och antibiotika. Nonaromatiska antikonvulsiva medel uppträder sällan som orsakerna till DRESS-syndrom. I denna rapport syftade tre diskreta fall med DRESS-syndrom som utvecklades på grund av tre antiepileptika, inklusive valproinsyra (nonaromatisk), karbamazepin (aromatisk) och lamotrigin (aromatisk) och deras behandlingsmetoder att diskuteras i ljuset av litteraturen. Så vitt vi vet är våra fall de första barnen som behandlas med pulsmetylprednisolon i litteraturen.

1. Introduktion

DRESS-syndrom återspeglar en allvarlig överkänslighetsreaktion, särskilt mot antiepileptika. Kliniska egenskaper inkluderar kutan utbrott, feber, flera perifera lymfadenopatier och potentiellt livshotande skador på ett eller flera organ, såsom hepatit, nefrit eller myokardit. Hudutslag, som tyder på DRESS-syndrom, inkluderar makulopapulärt utslag eller generaliserat erytematöst utslag, vanligtvis förknippat med ansiktsödem . Reversion av systemiska manifestationer är mycket långsam, mellan 1 och 6 månader .

lever är det mest drabbade inre organet . Andra systemiska involveringar som interstitiell nefrit, encefalit, aseptisk meningit, myokardit, interstitiell pneumonit eller vaskulit kan också ses. Patogenes av klänning är fortfarande oklart. Olika mekanismer, som avgiftningsdefekter som orsakar reaktiv metabolitbildning och efterföljande immunologiska reaktioner, långsam acetylering och reaktivering av humana herpesvirus, var inblandade i dess utveckling . KLÄDSYNDROM induceras oftast av aromatiska antikonvulsiva medel och antibiotika. Nonaromatiska antikonvulsiva medel uppträder sällan som orsakerna till DRESS-syndrom .

i denna rapport syftade tre diskreta fall med DRESS-syndrom som utvecklades på grund av tre antiepileptika, inklusive valproinsyra ((VPA), nonaromatisk), karbamazepin (CBZ, aromatisk) och lamotrigin ((LMT), aromatisk) och deras behandlingsmetoder att diskuteras i ljuset av litteraturen. Så vitt vi vet är våra fall de första barnen som behandlas med pulsmetylprednisolon i litteraturen.

2. Case presentationer

2.1. Fall 1

en 12-årig pojke togs in på akutavdelningen med klagomål om hög feber, svaghet och generaliserad erytematös utbrott. Epilepsi var närvarande i historien. VPA-behandling hade påbörjats tre veckor före antagning. Ingen historia av djur / insektsbett upptäcktes.

vid undersökning var han vaken och vaken och visade ingen akut nöd. Vitala tecken var temperatur, 39 ci C, puls, 88 bpm, andning, 18 andetag / min och blodtryck, 110/75 mmHg. Hud visade generaliserat makulopapulärt utslag, delvis sammanflytande till plack på kropp, ansikte och rygg (figurerna 1 och 2). Dessutom hade han ansiktsödem och hepatomegali utan stigmata av kronisk leversjukdom. Fysisk undersökning avslöjade ingen lymfadenopati.

Figur 1

generaliserat makulopapulärt utslag, delvis sammanflytande till plack på ansiktet.

Figur 2

generaliserat makulopapulärt utslag på baksidan.

laboratoriefynd avslöjade hemoglobin (12,2 g/dL) och leukocyt (/mm3) räknas med en differential på 20% neutrofiler, 64% lymfocyter (7% bestod av atypiska lymfocyter med basofil cytoplasma inklusive vakuoler och större än normalt) och 16% eosinofiler. Aspartataminotransferas, alaninaminotransferas, alkaliskt fosfatas och gamma-glutamyltransferas var förhöjda vid 216, 235, 405 respektive 481 IE/L. C-reaktivt protein höjdes vid 30,2 mg / dL (normalt intervall < 5 mg/L). Erytrocytsedimenteringshastigheten var 50 mm/h (normalt intervall < 20 mm / h). Serumamylas, urea och elektrolyter var normala. Blod-och halskulturer var negativa. Virologiska undersökningar för hepatit A, B och C, Epstein-Barr-viruset, parvovirus B-19, humant herpesvirus typ 6 och cytomegalovirus var negativa. Antistreptolysin O, Anti-dubbelsträngat DNA och ANA-profiler var negativa. Laktatdehydrogenasnivån höjdes till 936 U/L (normalt intervall 120-330 U/L). VPA-nivån var 97,5 mikrogram / mL (normalt intervall 50-100 mikrogram/mL). Ultraljud avslöjade hepatosplenomegali.

patienten diagnostiserades med sannolikt fall av DRESS-syndrom baserat på kliniska och laboratoriefynd (Tabell 1). Tidigare medicinering, VPA, avbröts plötsligt och ersattes av levetiracetam. Antihistaminbehandling initierades för att administreras. Under de följande dagarna visade laboratorietester ytterligare förhöjning av leverenzymer. Intravenöst immunglobulin gavs som en dos på 400 mg / kg / dag i 4 dagar. På grund av bristande respons gavs pulsmetylprednisolon i en dos av 30 mg/kg (max 1 g/dag) i 3 dagar och ett gott svar på behandlingen observerades. Feber och utslag försvann med upplösning av ansiktsödem på en vecka. Leukocytantalet ökade från / mm3 till / mm3. Han släpptes från sjukhuset i gott skick med oral prednisolonbehandling i en dos av 1 mg/kg/dag. Efter två veckor löstes alla symtom fullständigt, laboratorietester var normala och oral prednisolon avbröts.

2.2. Fall 2

en 9-årig tjej togs in på kliniken med klagomål om feber och utbredd hudutslag. Historien avslöjade att flickan hade tagit VPA i fem år för behandling av epilepsi, och CBZ hade lagts till en månad före inträdet. Med klagomål om hög feber och hudutslag 25 dagar efter initiering av CBZ-behandling hade flickan behandlats för diagnos av skarlettfeber av sin husläkare. På grund av fortsättningen av klagomål hänvisades hon till vårt sjukhus.

vid undersökning var fysiska fynd följande: temperatur, 39 ci C, puls, 88 bpm, andning, 24 andetag / min och blodtryck, 105/70 mmHg. Hudutslag tenderade att vara sammanflytande och var utbredd på kroppen. Bilaterala cervikala och suboccipitala förstorade lymfkörtlar och hepatomegali bestämdes.

laboratoriefynd avslöjade hemoglobin (11,2 g/dL) och leukocytantal (/mm3) med en differential på 59% lymfocyter (9% bestod av atypiska lymfocyter), 24% neutrofiler och 15% monocyt. Antalet eosinofiler var / mm3. Lymfocytnivån (/mm3) var över laboratoriegränserna (0,9–3,2 ml 103/mm3). Aspartataminotransferas, alaninaminotransferas, alkaliskt fosfatas och gamma-glutamyltransferas var förhöjda vid 323, 216, 280 respektive 454 IE/L. C-reaktivt protein var 3,19 mg / dL (normalt intervall < 5 mg/L). Erytrocytsedimenteringshastigheten var 9 mm / h. blod-och halskulturer var negativa. Virologiska undersökningar för hepatit A, B och C, Epstein-Barr-viruset, parvovirus B-19, humant herpesvirus typ 6 och cytomegalovirus var negativa. Antistreptolysin O, antidubbelsträngat DNA och ANA-profiler var negativa. Laktatdehydrogenasnivån höjdes till 784 U/L (normalt intervall 120-330 U/L). VPA-och CBZ-nivåerna var 77,5 mikrogram/mL respektive 8 mikrogram / mL. Ultraljud avslöjade hepatosplenomegali.

patienten diagnostiserades med bestämt fall av DRESS-syndrom baserat på kliniska och laboratoriefynd. CBZ avbröts plötsligt, medan VPA-behandlingen fortsatte. Pulsmetylprednisolon gavs i en dos av 30 mg / kg (max 1 g/dag) i 3 dagar. Feber och utslag försvann med upplösning av ansiktsödem på 8 dagar. Samtidigt förbättra, märkt peroral desquamation var anmärkningsvärt (Figur 3). Fallet släpptes från sjukhuset med oral prednisolonbehandling i en dos av 1 mg/kg/dag. Efter två veckor löstes alla symtom fullständigt, laboratorietester var normala och oral prednisolon avbröts.

Figur 3

under förbättringsprocessen, desquamation på ansiktet.

2.3. Fall 3

en 6-årig pojke togs in i nödsituationen med klagomål om hög feber och generaliserad erytematös utbrott. Två veckor tidigare hade LMT-behandling påbörjats till patienten som följdes med diagnosen mental motorisk retardation och ventrikuloperitoneal shunt och om användning av VPA på grund av epilepsi. På dag 10 av LMT-behandling bevittnades makulopapulärt utslag på hela kroppen, främst i ansiktet och övre extremiteterna.

vid undersökning var fysiska fynd följande: temperatur, 38,7 ci, puls, 108 bpm, andning, 34 andetag / min och blodtryck, 90/60 mmHg. Makulopapulärt hudutslag tenderade att vara sammanflytande och var utbrett på kroppen. Bilaterala förstorade cervikala lymfkörtlar bestämdes.

laboratoriefynd avslöjade hemoglobin (12,8 g/dL) och leukocyt (/mm3) räknas med en differential på 37% lymfocyter (6% bestod av atypiska lymfocyter), 56% neutrofiler och 5% monocyt. Antalet eosinofiler var / mm3. Trombocytnivån (/mm3) låg under laboratoriegränserna (217-497 103/mm3). Aspartataminotransferas, alaninaminotransferas, alkaliskt fosfatas och gamma-glutamyltransferas var 19, 20, 230 respektive 18 IE/L. C-reaktivt protein var 9.27 mg / dL (normalt intervall < 5 mg/L). Erytrocytsedimenteringshastigheten var 6 mm / h. Antistreptolysin O titer var normalt. Medan valproinsyranivån var 87,5 CG / mL, kunde lamotriginhalten inte undersökas.

patienten diagnostiserades med sannolikt fall av DRESS-syndrom baserat på kliniska och laboratoriefynd. Medan LMT plötsligt avbröts fortsatte VPA-behandlingen. På grund av bristen på inre organ involvering övervägdes ingen steroidbehandling för patienten. Hydroxyzin och cetirizin administrerades. Efter 3-dagars sjukhusvistelse släpptes fallet för att följas upp på polikliniken. Vid tio dagars sjukhusbesök sågs fallet inte ha några klagomål och laboratoriefynden var normala.

3. Diskussion

DRESS syndrom är en ganska distinkt allvarlig biverkning som kännetecknas av hudutslag, feber, lymfkörtelförstoring och enstaka eller flera organ involvering. Kutana lesioner kan sträcka sig från erytematösa papler till plack, pustler och ekosematösa lesioner . Systemiskt engagemang inkluderar hepatit, interstitiell nefrit eller pneumonit. I litteraturen rapporteras hepatit vara vanligt och förekommer i upp till 90% av fallen, som överensstämmer med våra Fall. Renal (9%) eller lunginvolvering (5%) beskrivs mindre vanligt .

KLÄDSYNDROM manifesterar sig vanligtvis inom 1-8 veckor efter läkemedelsbehandling . I våra fall utvecklades feber och utslag 2 till 3,5 veckor efter exponering för läkemedel, och utbrott kännetecknades av makulopapulärt utslag på ansikte, bagage och alla extremiteter. Som rapporterats att levertransaminaser ökas i 50% av fallen i litteraturen upptäcktes ökade nivåer av levertransaminaser vid antagning i våra fall 1 och 2 också. Dessutom var feber och eosinofili också närvarande i alla fall.

KLÄDSYNDROM efterliknar många andra sjukdomar. I sin differentiella diagnos bör septikemi, autoimmuna sjukdomar inklusive vaskulitider, fästingburna sjukdomar och andra sjukdomar som viral hepatit beaktas . Dessa villkor kan uteslutas i alla fall av misstänkt klädsel genom antingen relevant historia eller serologi. Vårt fall 2 försökte också behandlas som ett resultat av feldiagnos av skarlettfeber. Förekomsten av herpesvirus, särskilt herpesvirus typ 6, tyder på diagnos och kan vara en kofaktor i patogenesen av DRESS-syndrom . Infektionssjukdomar uteslöts genom virus-och bakterieundersökningar, och bindvävssjukdomar uteslöts genom negativa antidubbelsträngade DNA-och ANA-profiler. Register score, diagnostiska kriterier som utvecklats av det europeiska registret för allvarliga kutana biverkningar på Läkemedel och insamling av biologiska prover för att hjälpa diagnosen läkemedelsöverkänslighetssyndrom, bestämdes som 5, 6 och 4 i Fallen 1, 2 respektive 3 .

den första modaliteten vid behandling av DRESS-syndrom är att avbryta orsaksmedlet. Patienter med DRESS, även om optimal behandling förblir kontroversiell, behandlas vanligtvis med kortikosteroid . I enskilda fall rapporteras behandlingar med kortikosteroider och intravenöst immunoglobulin vara effektiva; emellertid finns inga kontrollerade studier av sådana terapier närvarande. Genomsnittlig återhämtningstid är veckor . Som skiljer sig från de regimer inklusive konventionella orala doser som rapporterats i tidigare studier, anses parenteral puls kortikosteroidbehandling som används i vår modalitet vara mer framgångsrik på grund av både en snabbare gynnsam klinisk kurs och återgång av levertester till normala under kortare period. Behandlingar av pulsmetylprednisolon i en dos av 30 mg/kg (max 1 g/dag) och oral metylprednisolon i en dos av 1 mg/kg utfördes framgångsrikt i fall 1 och 2. Som ett resultat av behandling av pulsmetylprednisolon plus oral metylprednisolon sågs läkningsprocessen ta kortare tid jämfört med de som rapporterats i litteraturen . under utvärderingen av hudutslag, feber, systemiskt engagemang och eosinofili bör vårdpersonal varnas för DRESS-syndrom, och i differentialdiagnosen bör skarlet feber också hållas i åtanke. Så vitt vi vet är dessa fall de första som behandlas med pulsmetylprednisolon. I sådana fall är snabbt erkännande och återkallande av orsaksmedlet viktigt. Behandling med pulsmetylprednisolon kan vara fördelaktigt vid behandling av fall med DRESS-syndrom, särskilt åtföljt av inre organinvolvering.