en 2-årig tidigare frisk pojke presenterar för akutavdelningen (ED) som verkar sömnigare än vanligt. Igår var han i sitt vanliga hälsotillstånd, men i morse vaknade han inte vid sin vanliga tid på 6 am. När hans far gick till sitt rum klockan 7 låg barnet i sängen. Han öppnade ögonen för att titta på sin far, men gick inte ur sängen. Mor och far förnekar trauma, feber eller anfallsaktivitet.

temperatur 36.6C, HR 114, RR 22, BP 112/76, O2 99% på rumsluft

vid utvärdering är pojken långsam att svara men i ingen akut nöd. Hans ögon är stängda, men öppna varje gång han hör någon gå in i rummet. Han låter sjuksköterskan kontrollera sitt blodtryck utan att dra tillbaka armen. Hans huvud är atraumatiskt och hans elever är reaktiva (4 mm till 2 mm med Ljusreflex). Han har ingen nackstyvhet. Hans lungor är tydliga, och hans bukundersökning är obekväm. Du har sett honom flytta alla hans extremiteter, men hans ton minskar. Hans kapillärpåfyllning är <2 sekunder.

differentialdiagnos för det sömniga barnet

utvärderingen av ett barn med förändrad mental status liknar den hos vuxna. Många resurser använder pneumoniska, AEIOU TIPS, för att utveckla en differentiell diagnos.

barn är dock inte små vuxna. Här är 3 barnspecifika kritiska diagnoser att tänka på i det sömniga barnet.

1. Ileokolisk intussusception
2. toxikologisk: etanol, imidazoliner, tetrahydrocannabinol (THC)
3. icke-oavsiktligt trauma (NAT): Ockult bukskada

Ileokolisk intussusception

Intussusception kallas den neurologiska presentationen av den akuta buken. Ileokolisk intussusception är teleskopisk ileum i tjocktarmen, vilket leder till venös trängsel och tarmödem. Om den lämnas obehandlad kan denna process leda till en kompromiss i arteriellt blodflöde, tarminfarkt, nekros och perforering. Den klassiska triaden av kolicky buksmärta, buk ”korvmassa” och vinbärsgelstolar finns emellertid endast i <20% av fallen. Mer så, 1979 erkände litteraturen att listlöshet kan vara i det enda presenterande symptomet på ileokolisk intussusception hos barn.1

toxikologiska

toxikologiska exponeringar är inte unika för barn; emellertid är flera toxikologiska exponeringar och presentationer.

exponeringen

presentationen

• etanol: berusade patienter med förändrad mental status och den klassiska triaden av hypotermi, hypoglykemi och förändrad mental status. Etanol hämmar glukoneogenes sätta yngre barn på den högsta risken för hypoglykemi med tanke på deras låga glykogen butiker.2
• Imidazoliner: klonidin introducerades initialt som ett slemhinneavsvällande medel. Därefter utvecklades andra imidazolinföreningar, inklusive nafazolin, oxymetazolin, tetrahydrozolin och xylometazolin, som är tillgängliga över disk som avsvällande lösningar avsedda för nasal eller oftalmisk användning. Som förväntat, baserat på deras kemiska och farmakologiska likhet, har dessa medel liknande toxicitet som klonidin: hypotension, slöhet, bradykardi, apnea, hypotermi och Mios. Så lite som 1-2 mL kan leda till signifikant toxikologisk exponering hos barn.3
• THC: de vanligaste tecknen och symtomen är slöhet, ataxi, hypotoni, takykardi och hypoventilation. Många cannabisinfuserade ätbara ämnen tillverkas i den form som alla barn skulle älska, inklusive men inte begränsat till kakor, godis, popcorn, brownies, gummies och kakor.4

icke-oavsiktligt trauma

de flesta skador hos barn är inte resultatet av missbruk eller försummelse; en kliniker måste dock ha ett högt misstänkt index för att undvika saknade fall. Yngre barn, särskilt de som är preverbala, har högsta risk. Det finns historiska ledtrådar som kan tipsa en leverantör till ytterligare utvärdering:

• inkonsekvent historia
• förseningar i vård
• tidigare eller pågående utredning för barnmisshandel

huvudtrauma är den främsta orsaken till dödsfall i fysisk misshandel av barn och förekommer oftast hos spädbarn. Buktrauma är dock den näst ledande orsaken till dödlighet hos barn som lider av missbruk. Mer så finns det en betydande mängd litteratur som utvärderar den ockulta bukskadorna. I allmänhet bedömer de flesta kliniker ett barn med slöhet skulle överväga hjärnskada. Emellertid kan ockult skada på den fasta eller ihåliga viscus också uppvisa slöhet.5

återgå till patientfall: klinisk kurs

du överväger en bred differentialdiagnos och initierar en utvärdering inklusive laboratorieutvärdering (fullständigt blodantal, omfattande metabolisk panel, etanolnivå) och en hjärnberäknad tomografi (CT).

barnet återvänder från radiologi med en negativ hjärn CT. Laboratorieutvärderingen är också anmärkningsvärd.

Du bestämmer dig för att beställa en abdominal ultraljud och radiologen identifierar en ileokolisk intussusception. Barnet genomgår framväxande intussusception minskning och återgår till sin baslinjestatus. Han återhämtar sig på sjukhuset i 24 timmar och släpps hem utan komplikationer.

gå med oss på Hawaii vid UCSF High Risk Emergency Medicine Conference 2019 för att lära dig mer pediatrisk specifik kunskap.

• använda point-of-care ultraljud för att utvärdera för ileokolisk intussusception
• regeln om 50s för behandling av hypoglykemiska barn
• Screening för ockult bukskada

Bio
• Twitter
• senaste inläggen

Aaron Kornblith, MD

biträdande klinisk professor
Institutionen för akutmedicin& Pediatrics
University of California, San Francisco

@aaronkornblith

akutläkare vid UCSF Benioff Children ’ s & Zuckerberg SF General – upptäckt, Innovation & förbättra vården av det sjuka/skadade barnet (ser min egen)

senaste inlägg av Aaron Kornblith, MD (se alla)

• fall av ett lethargiskt barn: utveckla en differentialdiagnos – 28 november 2018
• pem pärlor: Pediatrisk ultraljudstyrd perifer IV-åtkomst-7 februari 2018
• PEM Pearls: Regional Facial Nerve Blocks – January 22, 2018

• Bio
• Latest Posts

Dan Repplinger, MD

Assistant Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
Zuckerberg San Francisco General
University of California, San Francisco

Latest posts by Dan Repplinger, MD (see all)

• Case of a Lethargic Child: Developing a Differential Diagnosis – November 28, 2018
• Carbon Monoxide Poisoning: Vanliga frågor och dilemman – December 23, 2013

• Bio
• senaste inläggen

biträdande klinisk Professor i akutmedicin och Pediatrics
University of California, San Francisco
Benioff barnsjukhus San Francisco

senaste inlägg av Margaret lin, MD (se alla)

• fall av ett lethargiskt barn: Utveckla en differentialdiagnos-November 28, 2018
• pem pärlor: pediatrisk Lung ultraljud för diagnos av lunginflammation / våg av framtiden-December 30, 2017