studieinställning

ERAS APPtimize-studien är en multicenter RCT som kommer att genomföras i Amsterdam University Medical Centers (UMCs), platser AMC och VUMC, i Nederländerna. APPtimize är ett blandat ord som kombinerar ’ APP ’och’ timize ’från’ application ’och’optimization’. Anden (Standardprotokollposter: Rekommendationer för interventionella försök) 2013 uttalande kommer att följas och rättegången kommer att rapporteras i enlighet med CONSORT-EHEALTH(Consolidated Standards of Reporting Trials of Electronic and Mobile Health Applications and online TeleHealth) checklista V1.6.2. Ett ifyllt formulär för informerat samtycke krävs för att delta i denna studie. ERAS APPtimize-studien kommer att genomföras i linje med Helsingforsdeklarationen. Godkännande av den lokala medicinska etikutskottet för denna studie erhölls (registreringsnummer NL63874.018.17) och studien är registrerad i Nederländerna Trial Registry (NTR7314).

studiepopulation

studiepopulationen består av patienter som planeras genomgå kolorektal kirurgi för antingen godartade eller maligna tillstånd. Patienterna måste vara 18 år eller äldre och ha en smartphone som använder iOS 9 (släppdatum: 16 September 2015) och upp eller android 8.0 (släppdatum: 21 augusti 2017) och upp. Deltagare som uppfyller ett eller flera av följande kriterier kommer inte att beaktas för inkludering:

Exklusions kriterier:

• palliativ kirurgi eller kirurgi efter neo-adjuvant radio – eller kemoterapi

• elektiv kirurgi för tidigare etablerade komplikationer (t. ex. enteral fistel, presakral abscess) med undantag för kolostomikorrigering

• patienter med Karnofsky-poäng 60

• inkompetens för att förstå det nederländska språket

• synfel, om inte väl korrigerad med visuella hjälpmedel

• fysiska eller psykiska funktionshinder som begränsar användningen av en mobilapplikation

• När preoperativt uppskattas av den behandlande kirurgen att vidhäftning till eras-protokollet postoperativt inte är möjligt

• om förväntat los är 3 dagar eller mindre efter operationen

• resektion av flera organ

Undersökningsintervention

innehållsutveckling

ett konsensusmöte organiserades med ett tvärvetenskapligt team av vårdgivare som representerar båda Amsterdam UMCs platser. Båda platserna övar nästan alla element från 2012 ERAS society rekommendationer för kolorektal kirurgi som en del av deras ’care as usual’ förutom ’nutritional screening’ och ’tuggummi som laxermedel’. Aktiva epoker element, element som är beroende av patientens engagemang, inkluderades i ansökan. Det tvärvetenskapliga teamet av vårdgivare utvärderade ERAS-elementen för att de skulle kunna inkluderas i ansökan. Även om ’ nutritional screening ’inte var en del av nuvarande’ care as usual’, trodde det tvärvetenskapliga teamet att det skulle vara användbart att inkludera detta element i applikationen. Tabell 2 visar alla element som ingick i programmet. I ’ytterligare fil 1’ kan man hitta applikationens funktionella design. Den funktionella designen illustrerar arbetsflödet genom applikationen och den grundläggande layouten. När den första versionen av ansökan kommer att utvecklas kommer ’patientexperter’ att uppmanas att testa ansökan och granska innehållet i ansökan.

teknisk utveckling

applikationen är utvecklad av en tredje part. Applikationen kommer att fungera på smartphones som kör iOS 9 (släppdatum: 16 September 2015) och upp eller android 8.0 (släppdatum: 21 augusti 2017) och upp. Applikationer för smartphone som är avsedda för diagnos, förebyggande, övervakning eller avlastning av sjukdomar betraktas som medicinsk utrustning . Applikationen som används i APPtimize-studien är utvecklad speciellt för patienter som måste genomgå kolorektal kirurgi och anses därför vara en medicinsk enhet. Därför lämnas ansökan om CE-märkning.

aktivitetsspårare

vi valde att använda en aktivitetsspårare från företaget Fitbit eftersom det anses ge de bästa noggrannhetsresultaten, vilket återspeglas i tillgänglig litteratur . Den valda Fitbit-typen är Flex 2, som inte har en visuell display på armbandet. Interventionsgruppen får feedback om sin aktivitet via APPtimize-applikationen men kontrollgruppen ska inte få någon feedback om sin aktivitet. Att använda en aktivitetsspårare utan en visuell bildskärm är därför enligt vår tro det mest lämpliga sättet att minimera informationsförspänning. Aktivitetsspåraren övervakar fysisk aktivitet, mätt i steg per dag, i båda grupperna. Annan information som fångas med Flex 2 är inte representerad i applikationen ERAS APPtimize. Deltagarna i båda studiegrupperna måste bära spåraren kontinuerligt, från 7 dagar före operationen till 21 dagar efter operationen. Batteriet i aktivitetsspåraren kommer att pågå cirka 5 dagar, därför kommer patienterna att instrueras att ladda sin aktivitetsspårare under natten. När det gäller interventionsgruppen lagras aktivitetsdata automatiskt i databasen via mobilapplikationen. Deltagarna i kontrollgruppen instrueras att skicka aktivitetsspåraren till den samordnande forskaren efter 4 veckors användning. Den motsvarande forskaren kommer att bearbeta kontrollgruppens aktivitetsdata till databasen manuellt via Fitbit-applikationen.

användbarhetstestning

användbarheten av appen kommer att testas av en grupp ’patientexperter’. Medlemmar av olika patientföreningar med expertis inom kolorektala sjukdomar och kirurgi kontaktades för att testa ansökan. Genom flera kognitiva genomgångssessioner kommer svagheterna i applikationen att bestämmas och justeringar kan göras. Vidare kommer användningen av applikationerna kontinuerligt att övervakas för att förbättra applikationen under och efter avslutad försök.

kontroll-och interventionsgrupp

apptimize studiegrupp

patienter i interventionsgruppen får instruktioner om hur man laddar ner APPtimize-applikationen strax efter att operationen är planerad. Ansökan kommer att användas fram till 42 dagar postoperativ. De valda ERAS-elementen (Tabell 2) har översatts till praktiska patientanpassade funktioner som kan ses i applikationen när som helst men kommer också att uppmärksammas av patienten genom push-meddelanden (tabell 3) vid inställda tider. Push-meddelandena försöker uppmana patienten att vidta åtgärder mot ett ERAS-element som kräver åtgärder vid det specifika ögonblicket. De viktigaste målen med ansökan är: att informera och utbilda patienten, att stimulera patientens deltagande i hela den perioperativa vårdvägen och att övervaka den dagliga aktiviteten. All information som tillhandahålls av ansökan kan nås när som helst men också när en ERAS-del av vårdvägen anses vara klar. Figur 1 illustrerar programmets layout, med den tredje skärmdumpen som visar programmets funktion ’instrumentpanel’. Denna funktion representerar slutförandet av tre ämnen: 1. slutförande av det dagliga uppsatta aktivitetsmålet 2. slutförande av aktiva epoker element, och 3. slutförande av självregistrerade frågeformulär under hela studien.

Screenshots APPtimize mobile application. Obs! skriftligt tillstånd att publicera innehåll relaterat till APPtimize mobilapplikation erhölls från designern

för att mäta daglig aktivitet kommer patienten att instrueras att kontinuerligt bära aktivitetsspåraren, med början 7 dagar före sjukhusinläggning eller så snart som möjligt efter att operationen är planerad om denna period är mindre än 7 dagar. Den genomsnittliga dagliga stegräkningen under denna preoperativa period kommer att användas som ett referensvärde för baslinjen som kommer att användas för att beräkna det individuella postoperativa dagliga stegräkningsmålet. Det postoperativa dagliga stegräkningsmålet baseras på en daglig ökande andel av det genomsnittliga preoperativa dagliga stegräkningen (Tabell 4). Procentsatserna är jämförbara med de vanliga aktivitetsinstruktionerna från den lokala sjukgymnasten och rekommenderas vanligtvis i litteraturen . Patienterna kommer att få instruktioner om att bära aktivitetsspåraren fram till 21 dagar postoperativ, eftersom den största ökningen av aktiviteten förväntas under denna period .

kontrollgrupp

kontrollgruppen kommer att få ”vård som vanligt”. För att noggrant jämföra pre – och postoperativ aktivitet mellan båda grupperna kommer kontrollgruppen att instrueras att också bära en aktivitetsspårare 7 dagar före sjukhusinläggning eller så snart som möjligt efter att operationen är planerad om denna period är mindre än 7 dagar. Aktivitetsspåraren måste bäras fram till 21 dagar efter operationen. Ingen feedback ges via aktivitetsspåraren till kontrollgruppspatienten, eftersom det kan påverka den dagliga aktiviteten. För att registrera slutförandet av epoker-elementen under den senaste dagen kommer patienter i kontrollgruppen att instrueras att fylla i en checklista över slutförandet av epoker-elementen i en dagbok en gång om dagen.

resultat

det primära resultatet är den totala genomsnittliga överensstämmelsen med de valda aktiva epoker-elementen (Tabell 2). Eftersom ansökan är patientcentrerad och fokuserar på att ge patienter möjlighet att få kontroll över sin egen hälsa, PROMs, såsom hälsorelaterad livskvalitet och patienttillfredsställelse, anses vara viktiga sekundära resultatparametrar. Andra sekundära resultat inkluderar postoperativa resultatparametrar (t.ex. komplikationer), mag-tarmåtervinning (t. ex. tid till passage av avföring), aktivitet och smärtmätningar. Tabell 5 beskriver alla studieresultat och hur och när dessa kommer att mätas.

rekrytering

den samordnande forskaren i apptimize-studien kommer varje vecka att undersöka kolorektala polikliniklistor per centrum för kvalificerade deltagare. Den behandlande läkaren kommer att bli ombedd att få tillstånd från patienterna att kontaktas av den samordnande forskaren. Den behandlande läkaren delar ut Patientinformationsformuläret (PIF) när patienter går med på att kontaktas av den samordnande forskaren. Efter tillstånd att kontaktas och informerat samtycke för screening erhålls kommer den samordnande forskaren att ringa patienten för att förklara studien och ta itu med eventuella frågor patienten kan ha efter att ha läst PIF. Efter telefonsamtalet kommer patienterna att få en rimlig beslutstid – minst minst 72 timmar-för att avgöra om de vill delta. Skäl för att vägra deltagande kommer att registreras och patienter ombeds tillstånd för insamling av postoperativa resultatparametrar. Efter skriftligt samtycke kommer deltagarna att randomiseras.

gruppallokering och bländande

efter inkludering tilldelas deltagarna slumpmässigt till gruppen mobile application (intervention) eller Standard care (control) i ett förhållande 1:1, med hjälp av en Internet randomiseringsmodul med stratifiering för godartad eller malign patologi och ålder (> 50 år och < 50 år). Slumpmässiga blockstorlekar på 2, 4 och 6 kommer att användas. Den samordnande forskaren kommer att initiera tilldelningssekvensen och efter studieanmälan.

deltagare, yrkesverksamma inom vårdteamet och resultatbedömare kommer inte att bli blinda för behandlingsallokeringen. Patienterna kommer att instrueras att inte berätta för andra patienter i deras avdelning om de tilldelades interventions-eller kontrollgruppen.

datainsamling

Data från interventionsgruppen samlas mestadels automatiskt in och lagras i databasen. Till exempel kommer resultat från de självrapporterade frågeformulären att skickas från ansökan till databasen. Vissa data kommer att samlas in via den elektroniska hälsoposten (EHR) av den samordnande forskaren och anges i fallrapportformulär (CRFs). När det gäller kontrollgruppen kommer data från patientmjölket, de självregistrerade frågeformulären och data från aktivitetsspåraren manuellt att matas in i CRF. Testresultat kommer att lagras i enlighet med lokala dataskyddslagar och hanteras i förtroende. En konsekvensbedömning av dataskydd har varit en del av protokollet.

provstorleksberäkning

överensstämmelse med de aktiva epoker-elementen beskrivs i litteraturen. Studiepopulationen och dataanalyser av studien av Thorn et al. delar likheter med vår föreslagna studie . Därför använde vi resultat från studien av Thorn et al. som referenser värden för att beräkna provstorleken. Vi antog att de två epoker-elementen ’tidig mobilisering’ och ’adekvat intag’ berodde mest på patientens deltagande och till vilken en mobilapplikation som stimulerar patienten att mobilisera och följa en normal diet kan bidra mest. Den genomsnittliga överensstämmelsen för dessa två element är 57% . Vi antar att den totala genomsnittliga överensstämmelseprocenten för de valda aktiva elementen i APPtimize-studiegruppen kommer att öka till 62%. Även om en ökning med 5% kanske inte verkar kliniskt relevant, förväntar vi oss att vissa enskilda epoker-element, såsom tidig mobilisering, till och med visar en större ökning och därför förbättrar klinisk nytta. Genom en provstorleksberäkning med 90% effekt, en 2-sidig alfa på 0,05 och en standardavvikelse på 9 uppskattade vi att 70 deltagare per studiegrupp behövs. En förlust för uppföljning på 10% beräknades. Därför är den totala målprovstorleken 156 deltagare ((2 × 70) / 0.9 = 156).

dataanalyser

statistiska analyser av någon skillnad mellan de två studiegrupperna kommer att utföras med SPSS för Windows version 25 eller högre (SPSS Inc. Chicago, IL). Data kommer att analyseras enligt avsikt att behandla protokoll. Om tillämpligt kommer saknade data att tillskrivas. Baslinjeegenskaper sammanfattas med beskrivande statistik och jämförs mellan interventions-och kontrollgrupperna. Kontinuerliga data kommer att rapporteras som medel-och standardavvikelse vid normalfördelning och som median 95% konfidensintervall vid icke-normalfördelning. Normaliteten i datadistributionen kommer att analyseras genom att visuellt inspektera histogrammen och Kolmogorov-Smirnov-testet. Jämförande analys kommer att göras med hjälp av ett dubbelsidigt t-test vid normal distribution och med hjälp av Mann-Whitney U-testet vid icke-normal distribution. P-värden på 0,05 kommer att betraktas som statistiskt signifikanta.

kategoriska data visas som siffror och procentsatser och analyseras med hjälp av ett Chi-kvadrattest.

Undersökningsplats, kirurgiskt ingrepp, ålder och poäng på eHealth literacy test kommer att beaktas som kovariater i de justerade analyserna. Avsedda undergruppsanalyser kommer att utföras för det kirurgiska ingreppet.

för att uppskatta det primära resultatet, den totala genomsnittliga överensstämmelsen med de valda aktiva ERAS-elementen, kommer elementen att poängsättas som ’slutförd’ eller ’inte slutförd’ (dikotom), som beskrivs av ERAS-protokollet. Till exempel bör urinkatetern avlägsnas dag ett efter operationen. Om detta inte kunde ske, fick elementet poäng som ’inte slutfört’. För både interventions-och kontrollgrupperna beräknas andelen slutförande av varje enskilt aktivt element. Den totala överensstämmelsen är ett genomsnitt av de individuella färdigställandeprocenterna. Protokollets överensstämmelse är en kontinuerlig variabel och kommer att rapporteras som medel-och standardavvikelse vid normalfördelning och som median-och 95% konfidensintervall vid icke-normalfördelning.

förhållandet mellan användningen av applikationen och de sekundära resultaten som nämns i Tabell 5 kommer att undersökas med en linjär regression.

prognostiska faktorer

preoperativa baslinjeegenskaper kommer att samlas in (kön, ålder, Asa-klassificering, kroppsmassindex (BMI), rökning, alkoholintag, Karnofsky-poäng, komorbiditet, indikation för kirurgi och e-hälsokunskap kommer att bedömas standardiserad).

potentiella confounders

större Per-och postoperativa händelser, såsom komplikationer under operation eller en långvarig sjukhusvistelse på grund av komplikationer i postoperativ kurs, återtagande eller återintervention inom 30 dagars uppföljningsperiod efter operationen, betraktas som potentiella confounders. Direkta vårdgivare, som sjuksköterskan, instrueras att registrera potentiella confounders i EHR. Samordningsforskaren kommer att undersöka varje deltagare för EHR för per – och postoperativa komplikationer efter uppföljningsperioden är avslutad.

avbrytande av försök och uttag

När en testdeltagare upplever ohanterliga negativa känslor orsakade av användningen av APPtimize-applikationen, såsom ångest eller fysiskt obehag, kommer avbrytande av deltagande i APPtimize-studien att rekommenderas. Patienterna informeras om sin rätt att när som helst dra sig ur rättegången utan förklaring. Återkallade deltagare kommer att frågas om data om deras sjukhusinläggning kan samlas in och de kommer att bli ombedda att underteckna ett informerat samtycke om de godkänner denna datainsamling. Datainsamling av uttagna deltagare består av: allmänna patientegenskaper, bedömning av e-hälsokunskap, sjukdomsrelaterade egenskaper och postoperativa data.

spridning av provresultat

resultaten från apptimize-studien kommer att spridas genom publicering i peer-reviewed vetenskapliga tidskrifter och genom presentationer vid vetenskapliga konferenser. Patientorganisationer med intresse för godartad eller malign kolorektal sjukdom kommer också att informeras om resultaten av försöket.