dela

av Vinni Makin, MBBS, MD, ansikte och M. Cecilia Lansang, MD, MPH

Metformin förbättrar glykemisk kontroll utan att tendera att orsaka viktökning eller hypoglykemi. Det kan också ha kardiovaskulära fördelar. Metformin är ett billigt medel som bör fortsättas, om det tolereras, hos dem som behöver ytterligare medel för glykemisk kontroll. Det bör övervägas hos alla vuxna patienter med typ 2-diabetes, med eventuella undantag som anges nedan.

vad sägs om njureffekterna?

eftersom metformin är renalt renat har det orsakat viss oro för nefrotoxicitet, särskilt laktacidos, hos patienter med nedsatt njurfunktion. Men de senaste riktlinjerna har avslappnat kriterierna för metforminanvändning i denna patientpopulation.

Reviderad märkning

metformins märkning,1 reviderad 2016, anger följande:

• om den uppskattade glomerulära filtreringshastigheten (eGFR) är under 30 mL/min/1,73 m2 är metformin kontraindicerat
• om eGFR är mellan 30 och 45 mL/min/1,73 m2 rekommenderas inte metformin
• Om eGFR är under 45 mL/min/min / 1, 73 m2 hos en patient som tar metformin bör riskerna och fördelarna med fortsatt behandling bedömas, dosen kan behöva justeras och njurfunktionen bör övervakas oftare.1

dessa märkningsrevisioner baserades på en systematisk granskning av Inzucchi, et al. 2 som fann metformin är inte associerat med ökade hastigheter av laktacidos hos patienter med mild till måttlig njursjukdom. Därefter publicerades en observationsstudie 2018 av Lazarus, et al. 3 visade att metformin ökar risken för acidos endast vid eGFR-nivåer under 30 mL/min / 1, 73 m2. Dessutom fann en Cochrane-granskning som publicerades 2003 inte ett enda fall av laktacidos i 347 studier med 70 490 patientår med metforminbehandling.4

tidigare riktlinjer använde serumkreatininnivåer, med metformin kontraindicerat vid nivåer på 1, 5 mg/dL eller högre för män och 1, 4 mg/dL för kvinnor eller med onormalt kreatininclearance. ADA och AACE använder nu eGFR5, 6 istället för serumkreatininnivån för att mäta njurfunktionen eftersom den bättre står för faktorer som patientens ålder, kön, ras och vikt.

trots bevisen är den vanliga patientuppfattningen att metformin är nefrotoxiskt, och det är viktigt för utövare att skingra denna myt under klinikbesök.

gastrointestinala effekter

metformins gastrointestinala biverkningar såsom diarre, flatulens, illamående och kräkningar är ett hinder för dess användning. Den faktiska incidensen av diarre varierar mycket i randomiserade studier och observationsstudier, och gastrointestinala effekter är sämre hos metformin-naiva patienter, liksom de som har kronisk gastrit eller Helicobacter pylori-infektion.7

Vi har funnit att start av metformin i låg dos och upptitrering under flera veckor ökar toleransen. Vi börjar ofta patienter med 500 mg / dag och ökar dosen med en 500 mg tablett varannan till två veckor. Vi har också märkt att intolerans är mer sannolikt hos patienter som äter en högkolhydratdiet, men det finns inga bevis på hög nivå för att backa upp detta eftersom patienter i kliniska prövningar alla genomgår näringsrådgivning och därför är mer benägna att följa lågkolhydratdieten.

dessutom är formuleringen med förlängd frisättning mer tolerabel än formuleringen med omedelbar frisättning och har liknande glykemisk effekt. Det kan vara ett alternativ som förstahandsbehandling eller för patienter som har betydande biverkningar från metformin med omedelbar frisättning.8 för patienter på formuleringen med omedelbar frisättning hjälper det med måltider att minska vissa gastrointestinala effekter, och detta bör betonas vid varje besök.

slutligen begränsar vi metformindosen till 2000 mg/dag, snarare än de 2550 mg/dag som tillåts vid märkning. Garber et al9 fann att den lägre dosen fortfarande ger maximal klinisk effekt.

Övriga försiktighetsåtgärder

Metformin bör undvikas hos patienter med akut eller instabil hjärtsvikt på grund av ökad risk för laktacidos.

det bör också undvikas hos patienter med nedsatt leverfunktion, enligt märkningen. Men detta är fortfarande kontroversiellt i praktiken. Zhang et al10 visade att fortsatt metformin hos patienter med diabetes och cirros minskar mortalitetsrisken med 57% jämfört med de som tagits av metformin.

kost-och livsstilsåtgärder måste betonas vid varje besök. Wing et al11 visade att kaloribegränsning oavsett viktminskning är fördelaktig för glykemisk kontroll och insulinkänslighet hos överviktiga patienter med diabetes.

1. Glucophage (metforminhydroklorid) och Glucophage XR (förlängd frisättning) . Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb företag. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034, 021202s018lbl. pdf. åtkomst 5 December 2018.det är en av de mest populära och mest populära. Metformin hos patienter med typ 2-diabetes och njursjukdom: en systematisk granskning. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
2. Lazarus B, Wu A, Shin JI, et al. Förening av metforminanvändning med risk för laktacidos över njurfunktionen: en gemenskapsbaserad kohortstudie. JAMA praktikant med. 2018;178(7):903-910.
3. Salpeter s, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk för dödlig och icke-fatal laktacidos vid användning av metformin vid typ 2-diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002967.
4. American Diabetes Association. 8. Farmakologiska metoder för glykemisk behandling: standarder för medicinsk vård vid diabetes-2018. Diabetesvård. 2018; 41 (suppl 1): S73-S85.det är en av de mest kända. Konsensus uttalande av American Association of Clinical Endocrinologists och American College of Endocrinology om den omfattande typ 2—diabeteshanteringsalgoritmen-2018 sammanfattning. Endocr Pract. 2018;24(1):91-120.
5. Richy FF, Sabid Kubi-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. förekomst av laktacidos hos patienter med typ 2-diabetes med och utan nedsatt njurfunktion behandlad med metformin: En retrospektiv kohortstudie. Diabetesvård. 2014;37(8):2291-2295.
6. American College of Radiology (ACR). Handbok om kontrastmedel. Version 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. åtkomst 5 December 2018.jag är en av de mest kända och mest kända. Effekt av metformin vid typ II-diabetes: resultat av en dubbelblind, placebokontrollerad dosresponsstudie. Är J Med. 1997;103(6):491-497.
7. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. Fortsatt användning av metformin efter diagnos av cirros förbättrar signifikant överlevnaden hos patienter med diabetes. Hepatologi. 2014;60(6):2008-2016.han är en av de mest kända i världen. Kaloribegränsning i sig är en signifikant faktor för förbättringar av glykemisk kontroll och insulinkänslighet under viktminskning hos överviktiga niddm-patienter. Diabetesvård. 1994;17(1):30-36.