A48-årig man presenterar tre veckors förvärrad andnöd och pleuritiskt obehag i bröstet. En vecka före uppkomsten av dessa symtom märkte han ökad trötthet, viktminskning, obehag i buken och ihållande hematuri han var annars frisk och tog inga mediciner.

fysisk undersökning avslöjar en tachypneisk men hemodynamiskt stabil patient, med vänster övre kvadrant fullhet. CT bröst och buk, avslöja följande (Se höger).

en CT-skanning av patientens bröstkorg.

du misstänker att detta resultat är sekundärt till en extrapulmonell process. Vilken förenande diagnos står sannolikt för dessa resultat? Vad är din diagnos?

1. antifosfolipidsyndrom
2. antitrombin III-brist
3. njurcellscancer
4. Protein C-brist
5. prostatakarcinom

diskussion

svaret är C: Njurcellscancer (RCC) med kavalförlängning som orsakar PE; detta tyder på att PE berodde på tumörtromb. Bilden på S. 8 visar områden med ökad dämpning i de framträdande högra och vänstra lungartärerna, i överensstämmelse med en sadel lungemboli. En MR i buken (se bilden ovan) avslöjar en stor vänster njurmassa som sträcker sig till gerotas fascia och in i den vänstra njurvenen, som sticker ut något i den nedre vena cava (IVC).

MR visar en ocklusiv trombus i den vänstra njurvenen med förökning i den nedre vena cava. Patienten genomgick en vänster radikal nefrektomi, en underlägsen vena cava trombektomi och en sadelembolektomi. Histologisk undersökning av massan och trombusen bekräftade diagnosen. Han hade en oupphörlig återhämtning och släpptes från sjukhuset.

RCC står för cirka 80% av alla primära njurtumörer och kallas vanligtvis ”internistens tumör.”Hematuri är det vanligaste symptomet. Det åtföljs av flanksmärta och en palpabel bukmassa i mindre än 15% av fallen.1 diagnos av RCC görs ofta sent på grund av försenad klinisk presentation och 20% av patienterna har metastatisk sjukdom vid initial diagnos.2 PE på grund av tumörtromb som en initial manifestation av RCC är sällsynt, men är en välkänd enhet som leder till andnöd, pleuritisk bröstsmärta, hypoxemi och-i allvarliga fall—akut cor pulmonale med hemodynamiskt misslyckande.3-5

en MR i patientens buk, som avslöjar en stor vänster njurmassa.

Staging CT krävs hos patienter med misstänkt RCC, och MRI behövs, med transesofageal ekokardiografi som används Kompletterande, för att utvärdera cefalisk trombförlängning när det indikeras.6 IVC tumörtromb förekommer i 4% -10% av alla fall, oftast med ursprung i njurvenen och sträcker sig kraniellt och sprider sig därefter till lungorna.7 överlevnad vid lokal icke-metastatisk sjukdom med IVC-trombus är inte annorlunda om förlängning av njurven inträffar eller inte och sträcker sig från 40% -69% efter kirurgisk resektion och trombektomi.8 hos de med avlägsna metastaser som kräver venal caval trombektomi varierar femåriga överlevande från 0% -12,5%.2

det första fallet med framgångsrikt avlägsnande av en PE sekundär till RCC dokumenterades 1977.1 målet med operation är tumörresektion och förebyggande av återkommande emboliska händelser. Det är det enda effektiva sättet att förbättra överlevnaden i närvaro av intravaskulär tumör. Preoperativ antikoagulation kan vara motiverat hos patienter som uppvisar PE, men bör avbrytas efter definitiv kirurgisk behandling sekundärt till ökad risk för blödning.8 th

1. Daughtry JD, Stewart BH, Golding LAR, lundar LK. Lungembolus som presenteras som den första manifestationen av njurcellscancer. Ann Thorac Surg. 1977; 24: 178-181.
2. Goetzl MA, Goluboff ET, Murphy AM, et al. En samtida utvärdering av cytoreduktiv nefrektomi med tumörtrombus: sjuklighet och långsiktig överlevnad. Urol Oncol. 2004; 22:182-187.
3. Kubota H, Furuse A, Kotsuka Y, et al. Framgångsrik hantering av massiv lungtumöremboli från njurcellscancer. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 708-710.
4. Gayer G, Mini S, Olchovsky D, et al. Lungemboli-den första manifestationen av njurcellscancer hos en ung kvinna. Emerg Radiol. 2003;10:43-45.
5. Eggener SE, Dalton DP. Bilateral lungartärtumöremboli från njurkarcinom. Lancet Oncol. 2004;5:173.
6. Tsuji Y, Goto A, Hara I, et al. Njurcellscancer med förlängning av tumörtromb i vena cava: kirurgisk strategi och prognos. J Vasc Surg. 2001; 33: 789-796.
7. Zisman A, Pantuck AJ, Chao DH, et al. Njurcellscancer med tumörtrombos: är cytoreduktiv nefrektomi för avancerad sjukdom förknippad med en ökad komplikationsgrad? J Urol. 2002;168:962-967.
8. Nesbitt JC, Soltero ER, Dinney CPN, et al. Kirurgisk hantering av njurcellscancer med sämre vena cava tumörtromb. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 1592-1600.