Nasal septal kirurgi är en mycket vanlig procedur som vi tenderar att lära sig som junior praktikanter. De flesta av oss tycker fortfarande att vi har mycket att lära oss med varje avvikande septum som vi möter. Det finns en rad procedurer som beskrivs från enkla till komplexa. Mark Edmond, Adonye Banigo och Derek Veitch beskriver sin egen mycket enkla teknik för att korrigera en septal avböjning som är snabb och effektiv. Kanske prova det nästa gång!

tekniker för att korrigera den avvikande nässkytten går tillbaka till tiden för de gamla egyptierna. Edwin Smith Papyrus (cirka 1600 f .Kr.) dokumenterar placeringen av två pluggar linne belagda med fett i varje näsborre och applicerar sedan yttre tryck med styva linrullar för att försöka räta ut den avvikande septum. Tillvägagångssätt har blivit mer komplexa i modern tid: 1904 publicerade Killian sitt tillvägagångssätt, som har blivit känt som submukosal resektion (SMR) .

över 100 år senare praktiseras SMR fortfarande. På 1940-talet byggde pionjärer som Cottle på Killians arbete. Cottle förespråkade ett mer konservativt tillvägagångssätt för att minska mängden resekterad septum och därmed föddes principerna för modern septoplasti . I stort sett är dessa: konservativa septala resektioner, klaffbevarande, noggrann omnärmning och bevarande av dorsalt och kaudalt stöd. Extrakorporeala och endoskopiska tillvägagångssätt är ytterligare alternativ tillgängliga för ENT-kirurger idag.

”Cottle förespråkade ett mer konservativt tillvägagångssätt för att minska mängden resekterad septum och därmed föddes principerna för modern septoplastik.”

moderna tekniker kan dock vara tidskrävande med operativ tid för septoplasti beroende på fallets komplexitet, teknik som används och kirurgens erfarenhet. Intervallet som citeras i litteraturen är 10-40 minuter . Vid funktionell endoskopisk sinuskirurgi (FESS), endoskopisk dacrocystorhinostomi (DCR), endoskopisk orbital dekompression och främre skallebasoperation kan det vara nödvändigt att utföra en septoplasti för att förbättra åtkomsten . Den extra tid som krävs för att utföra en septoplasti kan orsaka förseningar och är en distraktion från den avsedda huvudproceduren. Vidare är moderna septoplastitekniker associerade med flera signifikanta komplikationer. Dessa inkluderar septal perforering, extern nasal deformitet, septal abscess, CSF-läcka och ögonkomplikationer .

vi beskriver en enkel och snabb teknik som används av vår medförfattare och Senior Konsult ENT kirurg i vår avdelning, Mr Derek Veitch. Under sin 30-åriga konsultkarriär har han funnit det ett effektivt och effektivt sätt att korrigera den avvikande septum. Det är en teknik som kan användas för att förbättra tillgången till näshålorna för att underlätta annan sinonasal kirurgi, liksom en fristående septoplasti. I den pediatriska populationen har han funnit att den har god nytta där kirurgen är ovillig att ta bort vävnad och som en temporär åtgärd för att förbättra näsvägen fram till vuxen ålder. Akin till de gamla egyptierna, det finns inget behov av snitt, flikar eller suturer. Vi kallar denna metod septal manipulation technique (SMT).

” I likhet med de gamla egyptierna finns det inget behov av snitt, flikar eller suturer. Vi kallar denna metod septal manipulation technique (SMT).”

teknik

septum bedöms, som i någon annan teknik, och avvikelsens sida noteras (se Figur 1). SMT är lämplig för både främre och bakre avvikelser. Det skulle emellertid inte vara lämpligt för septalsporer och caudala dislokationer av septum. Förfarandet är uppdelat i två steg.

Figur 1. Endoskopisk vy av avvikit nasal septum i höger näshålighet.

Figur 2. Den längsta tillgängliga Killians spekulum (vanligtvis 7,5 eller 9 cm) används.

Steg 1

detta steg innefattar införandet av Killians spekulum i den smalare näshålan (dvs. sidan septum avviker mot) mot den avvikande septum och längs näsgolvet med handtagen som hålls överlägset ovanför nares (se Figur 3). Killians spekulum öppnas så brett som möjligt (se Figur 4). Denna åtgärd bör börja korrigera avvikelsen och operationskirurgen bör känna att knäckningen av ben eller brosk minskar. Killians spekulum avlägsnas och näshålan utvärderas igen. Spetsarna på Killians spekulum måste vinklas överlägset för att hantera höga avvikelser.

Figur 3. Killians spekulum infördes i höger näshålighet.

Figur 4. Killian har öppnat så brett som möjligt.

steg 2

en assistent krävs för att detta steg ska hålla huvudet på plats. När den initiala mobiliseringen av septum har uppnåtts i steg 1 krävs ytterligare mobilisering av septum för att etablera den i den nya positionen.

med spekulumet fortfarande i öppet läge böjs sedan handleden för att applicera tryck med spetsen medialt (se Figur 5).

Figur 5. Tryck appliceras medialt.

När spekulumet fortfarande är öppet förlängs handleden för att applicera tryck med spetsen i sidled (se Figur 6.) Dessa rörelser bör upprepas minst tre gånger och varje gång trycket bör upprätthållas i den mest laterala eller mest mediala vinkeln i minst tre sekunder. Den mediala rörelsen är den viktigaste eftersom detta fungerar på septum. Sidorörelser arbetar främst på den främre septum men kan också bryta ut turbinatet. Den förbättrade luftvägen inspekteras (se Figur 7).

Figur 6. Tryck appliceras i sidled.

Figur 7. Före och efter endoskopisk syn på höger näshålighet.

” enligt vår erfarenhet är SMT en sund alternativ teknik till Killians och Cottle septoplasty.”

hela proceduren kan upprepas med Killians spekulumblad som sitter på olika djup och höjder, anpassade till avvikelsen som finns.

diskussion och slutsats

enligt vår erfarenhet är SMT en sund alternativ teknik till Killians och Cottle septoplasty. Det är särskilt användbart i situationer där tidseffektivitet är mycket önskvärd. T. ex. när septoplasty krävs för att förbättra tillgången, men också lika användbar vid fristående septoplasti.

ett område av oro för kirurger som använder denna teknik är det för en S-formad septum, med en främre avvikelse till ena sidan och en bakre avvikelse till den andra sidan. Vi har fortfarande funnit att denna teknik är effektiv i dessa fall. Allt som krävs är att spetsen på Killians spekulumblad sitter mer främre för sidan med den främre avvikelsen och proceduren utförd som beskrivet som ovan. Spekulumet överförs sedan till den kontralaterala sidan med den bakre avvikelsen och proceduren upprepas igen.

1. Fettman N, Sanford T, Sindwani R. kirurgisk hantering av avvikit septum: tekniker i septoplasti. Otolaryngol Clin North Am 2009; (42): 241-52.
2. Killian G. Die submuc Asia fensterresektion der nasenscheidwand. Arkiv f bir lartngologie und rhinologie 1904; 16: 362-87.
3. Cottle MH, Loring RM. Nyare begrepp av septumkirurgi: nuvarande status. Ögon Öra Näsa Hals Mån 1948; 27: 403-29.
4. D ’ Ascanio L, Manzini M. snabb septoplastik: kirurgisk teknik och inlärningskurva. Estetisk Plastikkirurgi 2009; 33 (6):814-18.
5. Det är en av de mest populära. En randomiserad prospektiv studie av trans-septal suturering med hjälp av en ny enhet kontra nasal packning för septoplasti. Rhinologh 2010; 48: 179-82.
6. Pletcher S, Sindwani R, Metson R. endoskopisk orbital och optisk nervdekompression. Otolaryngol Clin North Am 2006; 39 (5):943-58.
7. Woog JJ, Sinwani R. Endoscopic dacryocystorhinostomy and conjunctivodacryocystorhinostomy. Otolaryngol Clin North Am. 2006;39(5):1001-17.
8. Ketcham A, Han J. Complications and management of septoplasty. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(4):897-904.