datautvinning

två granskare extraherade data för de primära och sekundära resultatmåtten. Vi registrerade också data om studiepopulationens egenskaper (varaktighet av smärta från artrit, ålder, kön) och om akupunkturteknik och referensinterventioner (typ av intervention, frekvens, intensitet, varaktighet och plats).

dataanalys

För alla studier utvärderade vi homogenitet, beskrivning av metoderna och presentation av resultaten. Eftersom studierna skilde sig åt i sjukdomens varaktighet, typ av akupunktur som användes och resultatindikatorer ansågs statistisk analys med poolade data vara olämplig, och vi valde att göra en kvalitativ granskning som syftar till att tilldela nivåer av bevis för effektiviteten av akupunktur på grundval av metodisk kvalitet och resultaten av de olika studierna.

Nivå 1: starka bevis, som tillhandahålls av konsekventa resultat över flera högkvalitativa RCT.

nivå 2: måttliga bevis, som tillhandahålls av konsekventa resultat i en högkvalitativ RCT och en eller flera lågkvalitativa RCT.

nivå 3: begränsade bevis, som tillhandahålls av konsekventa fynd i en eller flera lågkvalitativa RCT.

Nivå 4: Inga bevis, om inga relevanta RCT hittades eller om resultaten i studierna var motsägelsefulla.

en RCT ansågs vara av hög kvalitet när mer än fem av de 10 valideringskriterierna bedömdes som positiva. Litteraturen ansågs motsägelsefull när upptäckten för en specifik resultatindikator ansågs tydligt positiv i vissa studier men tydligt negativ i andra, i minst en tredjedel av studierna.

resultaten från varje studie utvärderades av blinda granskare som positiva, neutrala, negativa eller oklara (om resultaten presenterades dåligt eller om ett signifikant fel upptäcktes i studiedesignen).

resultat

MedLine-sökningen identifierade sju potentiellt berättigade studier,varav 11-17 två visade sig vara samma rapport på Engelska11 och danska.17 två andra studier uteslöts eftersom de var på Tyska15 och ryska, 16 eftersom ingen av granskarna kunde läsa dessa språk. Vi drog slutsatsen att sammanfattningen av den tyska studien inte gav tillräckligt med data för att avgöra om den uppfyllde våra urvalskriterier för inkludering. Sammanfattningen av den ryska studien visade att denna studie inte undersökte artrit endast i knäet, och vi bedömde därför att det nästan säkert inte uppfyllde våra inklusionskriterier. Efter att ha studerat de fyra återstående artiklarna var 11-14 båda granskarna överens om att de alla var berättigade till inkludering.

sökningen inom komplementärmedicin i Cochrane Library identifierade ytterligare två studier som kan ha varit lämpliga för inkludering.18,19 granskning av hela texten ledde oss att utesluta båda studierna eftersom de undersökte artrit på flera andra platser förutom knäet.

inga ytterligare studier som är lämpliga för inkludering identifierades från referenslistorna för de artiklar vi undersökte.

granskarna var oense om 12 av de 40 poängen (30%). Efter konsensusmötet förblev 9 poäng olösta. En tredje granskare beslutade det slutliga resultatet på grundval av de synpunkter som lämnats av båda de avvikande granskarna. Endast en studie visade sig vara av hög kvalitet, med en positiv poäng på mer än 50% av checklistan. Tabell 1 sammanfattar resultaten av den metodologiska kvalitetsbedömningen av varje RCT.

kriterierna som fick de värsta poängen var B1, B2, e och G, och vi drar därför slutsatsen att randomiseringsmetoderna inte var tillräckligt beskrivna, vårdgivarna var inte blinda och otillräcklig information lämnades om överensstämmelse med behandlingen.

två studier jämförde akupunktur och standardvård ensam.11,13 en studie jämförde akupunktur och placebo,14 och en annan RCT jämförde effekterna av verklig och skam akupunktur.12

endast en av RCT: erna specificerade studiens inställning (sjukhus).14 ackreditering eller certifiering av akupunktören rapporterades i endast en RCT.12

endast en av fyra RCT misslyckades med att notera sjukdomsperioden.12 provstorlekar var små, från 32 till 100 patienter, och grundläggande information om deltagarnas ålder och kön tillhandahölls i alla fyra studierna.

varje studie använde olika akupunkturpunkter, och behandlingstiden och frekvensen skilde sig också mellan studierna. I två studier stimulerades nålarna tills Teh Chi-sensationen erhölls, 11, 13 och i en studie infördes hela nålens längd om Teh Chi-effekten inte uppnåddes.12

tabell 2 sammanfattar egenskaperna hos varje studie som ingår i den systematiska översynen. Efter bästa bevis syntes, resultaten för varje typ av jämförelse var som beskrivs nedan:

akupunktur kontra ingen behandling

vi identifierade två studier som jämförde akupunktur plus standardbehandling jämfört med standardbehandling ensam.11,13 båda studierna visade att kombinerad behandling kontrollerade smärta betydligt bättre än konventionell behandling. Endast en RCT var av hög kvalitet.13 Vi drog slutsatsen att det finns måttliga bevis för effektiviteten av behandling med akupunktur jämfört med ingen behandling.

akupunktur kontra placebo eller sham akupunktur

vi identifierade En studie som jämförde akupunktur jämfört med placebo,14 och en annan som jämförde effektiviteten hos verklig akupunktur jämfört med sham akupunktur.12 den tidigare studien var av dålig kvalitet och visade att akupunktur förbättrade symtomen betydligt mer än placebo. Den senare studien var också av dålig kvalitet, och resultaten visade ingen statistiskt signifikant skillnad mellan verklig och bluff akupunktur, även om resultaten var bättre med faktisk akupunktur. Från denna studie drog vi slutsatsen att det inte fanns några bevis för att verklig akupunktur var effektivare än placebo eller Bluff akupunktur.

akupunktur kontra konventionell behandling

Vi hittade inga RCT som jämförde akupunktur och konventionell behandling och har ingen information som skulle göra det möjligt för oss att dra några slutsatser om dessa studier.

diskussion

denna översyn undersökte fyra RCT. Antalet interna validitetskriterier som bedömdes som positiva i vår utvärdering av metodisk kvalitet var lågt. Endast en studie fick en positiv poäng på mer än 50% av kriterierna och kunde anses vara av hög kvalitet.13

Även om vi skulle ha velat inkludera så många RCT som möjligt i vår studie, kan vi utan tvekan ha utelämnat några relevanta studier. Vår brist på kunskaper i andra språk än engelska och spanska hindrade oss från att analysera två studier som kan ha inkluderats. Dessutom är antalet tidskrifter som publiceras på andra språk än engelska och omfattas av Medline och Cochrane Library databaser liten, en faktor som kan ha lett till uteslutning av andra viktiga RCT. Detta kan ha partisk vår granskning, eftersom det finns bevis för att utelämnandet av studier på andra språk än engelska kan väsentligt förändra resultaten av systematiska granskningar.20-22 i framtida studier avser vi att göra en översyn av alla RCT: er som finns oavsett språk för publicering. Vi avser också att konsultera andra viktiga databaser som Embase, för att analysera så många RCT som möjligt.

den metodologiska kvaliteten på de RCT som ingår i den aktuella översynen var ganska dålig. Vi definierade metodisk kvalitet på grundval av interna validitetskriterier som berörde egenskaper hos studien eventuellt relaterade till fördomar av urval, prestanda, avgång och upptäckt. Införandet av dålig kvalitet RCT i vår granskning kan antas ha partisk våra resultat. Men i vår analys av de bästa bevisen kan starka bevis endast tillhandahållas av högkvalitativa RCT, en faktor som i stor utsträckning utesluter denna möjliga källa till partiskhet. Även om bevisnivåerna vi fastställde var godtyckliga tror vi inte att ett annat betygssystem skulle ha lett till olika resultat.

beslutet att använda bästa bevisanalys snarare än metaanalys baserades på heterogeniteten hos RCT i kliniska egenskaper: studierna skilde sig mycket i sjukdomens varaktighet, typ av akupunktur, uppföljningsvaraktighet och resultatåtgärder. På grund av bristen på enighet om det bästa sättet att utvärdera styrkan av bevis var bevisnivåerna vi ställde här godtyckliga. Även om vi anser att det är osannolikt, kan ett annat betygssystem av bevisnivåerna ha gett olika resultat.

de införingspunkter som användes, behandlingsfrekvens och behandlingstid beskrevs i alla RCT: er som granskades här; vi fann emellertid att behandlingsprotokoll skilde sig markant. Ingen av de studier som beskrivs anpassning av behandlingen till en viss individer symptom en av de grundläggande principerna för traditionell kinesisk medicin. I två av de fyra RCT: erna krävdes inte utseendet på Teh Chi-effekten i gruppen patienter som behandlades med akupunktur.12,14 även om det inte har bevisats och ingen konsensus har uppnåtts i denna fråga, hävdar många akupunktörer att utseendet på CoH Chi (känsla av ömhet, stickningar, kramper, prickliness, värme, irritation eller domningar på platsen för nålinsättning och dess omgivande område), med eller utan manipulation av nålarna, är nödvändigt för att uppnå optimala terapeutiska effekter.

endast en av de fyra studierna noterade om akupunktören var certifierad eller licensierad,12 och ingen av studierna noterade hur många års erfarenhet utövarna hade. Utan tvekan kan skillnader i träning och erfarenhet ha sänkt kvaliteten på akupunkturbehandling och kan därför ha haft en ogynnsam inverkan på resultaten.

en av fördelarna med akupunktur är den låga förekomsten av biverkningar jämfört med andra medicinska ingrepp. Tre av de fyra studierna i föreliggande granskning rapporterade om biverkningar: två studier fann inga biverkningar, 13, 14 medan den tredje studien noterade att biverkningarna var försumbara.11

resultaten av den nuvarande systematiska översynen visar att det finns måttliga bevis för effektiviteten av akupunktur när den används utöver konventionell behandling för smärta från artros i knäet. Detta resultat kan förklaras av den markerade placeboeffekten av akupunktur.

ingen av de RCT som ingår i den här översynen utformades på ett sätt som skulle ge tydliga bevis mot den potenta placeboeffekten av akupunktur i kontrollgruppen. Dessutom hade de flesta studierna allvarliga metodologiska brister. Framtida RCT: er bör utformas på ett sådant sätt att: A) jämföra faktisk akupunktur och skamakupunktur eller någon annan teknik som simulerar akupunktur; b) kontrollera mer effektivt för coh Chi-effekten, c) använd lämpliga provstorlekar; d) använd lämpligt blindad slumpmässig fördelning; e) utvärdera uttag och bortfall på lämpligt sätt med avsikt att behandla analys; f) använd giltiga, individualiserade behandlingar och g) inkludera kortvarig och långsiktig uppföljning.