Paul E. Pepe kom till vår avdelning idag för att diskutera sin långa historia av klinisk forskning inom akutmedicin, prehospitalmedicin och kritisk vård. Dr Pepe var en av författarna till den inflytelserika Bickell-tidningen 1994 i New England Journal. Det papperet, som publicerades när jag just började läkarutbildningen visade att att ge intravenösa vätskor till patienter med penetrerande skador orsakade fler dödsfall. Jag minns debatten om denna studie under åren efter det att den publicerades. Även om det visade övertygande att pumpa dessa traumaoffer fulla av saltlösning fick dem att dö oftare, hade de flesta MDs och medics en annan take away. De trodde att papperet stödde tanken” scoop and run”, t.ex. snabb transport med lite tid på scenen, istället för att” stanna och spela”, utföra interventioner på fältet. Och så fortsatte vi i stort sett att ge IV-vätskor till traumaoffer.sedan dess har bevis förstärkt Pepes budskap, och vätskor har visat sig vara skadliga inte bara vid penetrerande trauma utan också vid trubbigt trauma, akuta kirurgiska nödsituationer med blödning och eventuellt några medicinska orsaker till blödning, som gastrointestinal blödning.

gradvis har tanken att IV-vätskor, särskilt kristalloider, är skadliga vid okontrollerad blödning samlat bevis och vår praxis har långsamt förändrats. Vi oroar oss nu för att IV-vätska später ut koagulationsfaktorer och kan lossna mjuka blodproppar och störa glykokalyxen – proteinsockerbeläggningen inuti blodkärl som har olika viktiga funktioner. Utspädningen av koagulationsfaktorer är ett dominerande tema, åtminstone i min avdelning, och så har fokuset förändrats från IV-kristalloid hos patienter med blödning till blodprodukter, såsom färskfryst plasma. Åtminstone kan vi alla vara överens om att IV crystalloid är dåligt för patienter med blödning – ett meddelande som Dr.Pepe förstärkte under sitt samtal idag.

men jag lovade att vi skulle diskutera byxor här. Jag minns att jag såg MASTBYXOR när jag började träna (MAST står för Medical Anti-shock Pants, vilket gör termen lite överflödig, som när min mamma säger att jag arbetar i ER-rummet). MAST var som en enorm blodtrycksmanschett som täckte hela underkroppen. Men när jag var i hemvist var MAST på väg ut, har misslyckats med att leva upp till sitt lovande namn. Faktum är att MAST hade visat sig ha en mätbar klinisk effekt – de höjde blodtrycket. De åstadkom detta genom att flytta blodvolymen i nedre extremiteterna in i den centrala kroppen. Så här skulle de förhindra blödning till döds och rädda liv för traumaoffer. Bickell och Pepe visade på 1980-talet att masten var ineffektiv för att rädda liv hos hypotensiva patienter med penetrerande buksskador. Så även när de gjorde hypotensiva patienter mindre hypotensiva hade MAST inte den önskade effekten på dödligheten. Som Dr Pepe diskuterade var traumakirurger på hans sjukhus övertygade om att MAST var ”djävulens instrument” eftersom de var anekdotiskt förknippade med dåliga resultat. Pepe och hans kollegor visade att trots ökande blodtryck var de värdelösa för att rädda liv.

det finns ett par viktiga lektioner här, faktiskt tre. För det första kan det ta lång tid för motbevisade terapier att inledas till dustheap av misslyckade ingripanden. Jag såg MAST användas på 1990-talet. för det andra, när man gör studier är det viktigt att välja rätt resultatvariabel. Blodtrycket kan ses som en surrogatmått för förbättring hos dessa blödande patienter. Att höja blodtrycket, antingen med vätskor eller med MAST, gör faktiskt inte bra och kan skada blödande patienter. Den primära slutpunkten bör vara dödlighet, eftersom det är vad patienter och deras familjer bryr sig om, inte en meningslös ökning av blodtrycket. Slutligen sätter mastens misslyckande lögnen på tanken att lågt blodtryck i sig är skadligt vid hemorragisk chock. Fixering av blodtryck, vare sig det är med vätskor eller MAST eller med pressorer, hjälper inte patienten.

detta leder mig till tanken att lågt blodtryck i sig kan vara till hjälp vid blödningstillstånd. Jag hävdar att det inte finns några bevis för att normalisering av blodtrycket hjälper patienter i detta sammanhang. Pepe sa idag att fördelen med att ge vätska – han rekommenderar att ge helblod – är att förhindra att patienter med långa transporttider dör innan de kommer till operationssalen. Jag håller med om att blodtransfusion är användbar i den inställningen, men det kräver noggrant patientval. Den större bilden är att de flesta patienter inte kommer att dö i transport och vi kan göra dem en björntjänst genom att öka blodtrycket på något sätt.

det nyfikna fallet med MASTBYXORNA, som en gång ansågs vara ett viktigt verktyg för paramediker och i militären, och nu nästan bortglömd, påminner oss om att vi kan missförstå traumans fysiologi och kritisk sjukdom. Normalisering av blodtrycket kan göra mer skada än nytta.

Postscript: läs Levi 2005: Vasovagal svimning som en evolutionär kvarleva av kampen mot blödning. Fulltext här