översikt över injicerbara medel som är användbara för icke-kirurgisk periodontal terapi

Laura Webb

icke-kirurgisk periodontal terapi (NSPT) förfaranden är i allmänhet valbara förfaranden som kräver anestetika mellan varaktighet (se Tabell 1). Allt vi behöver för att tillhandahålla säker, effektiv lokalbedövning för våra patienter är tillgänglig för oss. Så hur väljer vi? Val av medel för NSPT bör baseras på patientprofil, procedurens längd och behovet av hemostas. En översikt över viktiga agenter (generiska namn) tillgängliga i USA diskuteras också nedan, liksom deras allmänna överväganden som de relaterar till NSPT med vuxna patienter.

medel och vasokonstriktorer

alla injicerbara dentala lokalanestetika som finns tillgängliga i Nordamerika idag är amid lokalanestetika. Dessa medel är säkra, icke-allergiska, vanligtvis metaboliseras i levern och utsöndras av njurarna (undantag diskuteras senare). De är också milda vasodilatorer, vilket resulterar i en ökad hastighet av anestetisk absorption i blodomloppet, en ökad risk för systemisk toxicitet, minskad verkningstid och ökad blödning i området.

vasokonstriktorer läggs till lokalbedövningsmedel för att motverka vasodilatoriska egenskaper. Genom att begränsa blodkärlen i området minskar absorptionen, vilket resulterar i minskad risk för systemisk toxicitet, ökad verkningstid och ökad hemostas.

vid lokalbedövning bör medel som innehåller vasokonstriktorer användas om det inte finns en tvingande anledning eller absolut kontraindikation att inte använda dem.1 en absolut kontraindikation beskriver en omständighet när ett läkemedel inte ska administreras under några omständigheter eftersom det är osäkert. En relativ kontraindikation beskriver en omständighet när läkemedlet kan användas noggrant efter genomtänkt övervägande av risk vs. nytta och när ett säkrare alternativ inte är tillgängligt. De flesta patienter vi behandlar faller i den senare kategorin eftersom det finns få absoluta kontraindikationer för administrering av dentala lokalbedövningsmedel för patienter som är berättigade till valbara förfaranden, såsom NSPT (se Tabell 2).

de två vasokonstriktorerna som finns tillgängliga i USA är epinefrin och levonordefrin. Epinefrin är tillgängligt i dentala anestetika lidokain, artikain, prilokain och bupivakain. I amerikanska tandpatroner formuleras epinefrin i koncentrationer 1:50 000, 1:100 000 och 1:200 000. Det bör noteras att effektens varaktighet för massal och mjukvävnadsanestesi i huvudsak är densamma med alla dessa vasokonstriktorkoncentrationer, och därför rekommenderas den lägsta tillgängliga koncentrationen. Koncentrationerna 1:100 000 och 1:200 000 ger vanligtvis god hemostas för NSPT. Medel med 1: 200 000 epinefrin kan vara användbara när det är nödvändigt att begränsa vasokonstriktordosen (se Tabell 2, 3).1-3 den högsta koncentrationen, 1:50 000 rekommenderas endast när ytterligare hemostas krävs och bör administreras i mycket liten volym som infiltration (papillära) injektioner intill blödningsstället.1-3 Levonordefrin är en sjättedel så potent som epinefrin och finns endast i 2% mepivakain och 1:20 000 levonordefrin. Det ger betydligt mindre hemostas än epinefrin och är därför mindre användbart för NSPT. Levonordefrin är absolut kontraindicerat hos patienter som tar tricykliska antidepressiva medel.1 Ibland, på grund av tillverkningsproblem, är levonordefrin inte tillgängligt.

som diskuterats ovan finns det få absoluta kontraindikationer för användning av en vasokonstriktor för patienter som är berättigade till NSPT. I de flesta situationer ger begränsning av mängden vasokonstriktor som en patient får en tillräcklig fördel utan att äventyra patientsäkerheten.

till exempel kan patienter med en relativ kontraindikation för vasokonstriktorer ofta få lägsta möjliga dos av epinefrin, för att inte överskrida den ”hjärt” maximala rekommenderade dosen på 0, 04 mg per möte (se Tabell 3). Riskerna med att använda epinefrin vs. fördelarna bör alltid övervägas. Minns dock att otillräcklig smärtkontroll kan leda till frisättning av oförutsägbara mängder endogen epinefrin, kanske överstiger den dos som skulle tillhandahållas av hygienisten. Ju mer medicinskt komprometterad en patient är, desto större är behovet av djup anestesi.1,2

alla dentala lokalbedövningspatroner med vasokonstriktorer innehåller bisulfitkonserveringsmedel. Bisulfiter finns också ofta i mat och dryck. Överkänslighet mot bisulfiter har rapporterats, särskilt hos astmatiker (2 patienter som har visat en sann allergi mot bisulfiter bör inte få ett lokalbedövningsmedel som innehåller vasokonstriktorer (en absolut kontraindikation).

specifika medel

lidokain-marknadsfördes 1948, lidokain var den första amid lokalbedövningsmedel och en stor förbättring jämfört med ester medel tidigare tillgängliga. Det är fortfarande den guldstandard som alla andra bedöms och innehar 49% av den amerikanska marknadsandelen.4 det förvärras med epinefrin som 2% lidokain, 1:100 000 epinefrin och 2% lidokain, 1:50 000 epinefrin. Lidokain är absolut kontraindicerat hos patienter med sann allergi mot lokalbedövningsmedel av amidtyp (extremt osannolikt) eller patienter med känd bisulfitallergi.

mepivakain-marknadsförs 1960, är det tillgängligt som 2% mepivakain, 1:20,000 levonordefrin och 3% mepivakain (vanlig). Mepivakain har en mildare vasodilaterande effekt än de flesta andra amider och det kan därför vara användbart för patienter för vilka vasokonstriktor är kontraindicerad och inte kan få 4% prilokain plain.

åtgärdens varaktighet för 3% mepivakain plain är dock kort. Mepivakain är absolut kontraindicerat hos patienter med sann allergi mot lokalbedövningsmedel av amidtyp (extremt osannolikt) eller med 1:20 000 levonordefrin-formuleringen, patienter med känd bisulfitallergi eller tar tricykliska antidepressiva medel.prilokain-marknadsfört 1965 är prilokain mindre giftigt och mindre potent än lidokain eller mepivakain och ger en något längre verkningstid. Det finns som 4% prilokain 1: 200,000 epinefrin och 4% prilokain (vanlig).

en intressant egenskap när det gäller prilokain plain är att det inte bara har en mildare vasodilatorisk effekt än de flesta andra amider, men när det ger en blockinjektion är det den enda mellanliggande varaktigheten vanlig lokalbedövning. Det kan vara ett bra val för patienter för vilka vasokonstrictor är kontraindicerat. Båda formuleringarna av 4% prilokain rekommenderas för patienter med epinefrinkänslighet och kräver mellanliggande verkningstid.

prilokain minskar blodets syrebärande kapacitet i högre doser (doser större än maximal rekommenderad dos) och är därför relativt kontraindicerat för användning med patienter med risk för metemoglobinemi, patienter med syreproblem såsom sicklecellanemi, hjärt – /andningssvikt och även för patienter som får paracetamol eller fenacetin eftersom metemoglobinnivåerna ökar.eftersom prilokain också metaboliseras i lungorna och njurarna metaboliseras det lättare i levern än lidokain eller mepivakain. Dessutom rensar det njurarna snabbare än andra de andra amiderna.1 prilokain är absolut kontraindicerat hos patienter med sann allergi mot lokalbedövningsmedel av amidtyp (extremt osannolikt) och om man använder 1:200 000 epinefrinformulering, hos patienter med känd bisulfitallergi.

Articaine-Articaine har funnits i Europa sedan 1976, men marknadsfördes inte i USA förrän 2000. Det är den näst mest populära lokalbedövningen i USA, som för närvarande innehar 35,6% av den amerikanska marknadsandelen och är den ledande tandbedövningen i Kanada och Europa.4

dess popularitet har tillskrivits högre injektionssuccesfrekvenser relaterade till ökad lipidlöslighet och snabbare diffusion genom hårda och mjuka vävnader, inklusive palatalrotanestesi med buccal-injektioner och mandibulär anestesi med supraperiosteala injektioner.1,5-7 rapporter indikerar också djupare och längre varaktighet av anestesi.6

klassificerad som en amid med amid-och esteregenskaper är den 1,5 gånger mer potent än lidokain och har liknande toxicitet. I USA förvärras det med epinefrin som 4% articaine, 1:100 000 epinefrin och 4% articaine, 1:200 000 epinefrin. Biotransformation sker både i plasma och i levern. På grund av dess unika sammansättning och biotransformationsväg är elimineringshalveringstiden (tid som krävs för att 50% av ett läkemedel ska avlägsnas från blodet) av articaine, som rapporterats av tillverkare, bara 44 minuter, 4 mer än dubbelt så snabbt som alla andra amidmedel,vilket resulterar i en minskad risk för systemtoxicitet (se Tabell 4). Detta är signifikant, särskilt för patienter för vilka en högre biotransformation kan önskas (barn, medicinskt komprometterad, gravid, omvårdnad, leversjukdom etc.). Vissa experter rapporterar att eliminationshalveringstiden för articaine bara är 27 minuter (2,7 timmar för att minska blodnivån 98,5%)-ännu snabbare!1

Articaine är absolut kontraindicerat hos patienter med en känd historia av överkänslighet mot lokalbedövningsmedel av amidtyp eller hos patienter med känd bisulfitallergi.

andra överväganden

det har förekommit viss kontrovers om användningen av 4% lokalbedövningsmedel såsom prilokain och articaine med avseende på ökad neurotoxicitet och ökad risk för parestesi.1,2,8,9 endast en studie (Pogrel 2012) har varit klinisk och var ”baserad på patienter som faktiskt ses och undersökts av en enda kliniker.”9 i pogrel-studien fastställdes att antalet fall av parestesi från articaine var proportionellt mot dess marknadsandel. Andra rapporter har varit retrospektiva i naturen, beroende av felbehandling rapporter, och, därför, kan ha varit mottagliga för rapportering bias.9

i en ny in vitro lokalbedövningsneurotoxicitetsstudie drogs slutsatsen att articaine var den minst neurotoxiska och hade den mest gynnsamma säkerhetsprofilen jämfört med lidokain, mepivakain och prilokain.8

andra experter hävdar att parestesi oftast är relaterad till mekaniskt trauma, inte kemiskt trauma, eftersom den linguala nerven ligger i vägen för den skarpa tandnålen under tillhandahållandet av IA-blocket. Detta yttrande stöds delvis av följande:

• 95% av parestesifallen förekommer i underkäken (vanligtvis den linguala nerven)

• det finns inga rapporter om parestesi efter tillhandahållande av Gow-Gates och Vazirani-Akinosi-injektionerna (där den linguala nerven inte är i närheten)

• det finns inga rapporter om parestesi efter användning av articaine i medicin.10

ytterligare studier behövs, eftersom bevisen är ofullständiga beträffande en större risk för parestesi vid användning av articaine jämfört med andra lokalbedövningsmedel.

Vi väljer lokalbedövningsmedel baserat på vår professionella bedömning, erfarenheter och patientens profil. Information om doser, säkerhet och effektivitet hos medel uppdateras ständigt. Kontinuerlig utforskning av den vetenskapligt baserade litteraturen om lokalbedövningsmedel är viktigt så att vi kan säkerställa effektiv och säker tillhandahållande av lokalbedövning för våra patienter. RDH

1. Malamed S. (2013) Handbok för lokalbedövning. Elsevier.
2. Logothetis D. (2012) lokalbedövning för tandhygienisten. Elsevier.
3. Schwartz PJ. (2013) anestesi, en fråga om kliniker för Oral och Maxillofacial kirurgi. Elsevier.
4.Septodont. www.septodont.com.
5. Katyal V. effektiviteten och säkerheten hos articaine kontra lignokain i tandbehandlingar: en metaanalys. J Dent. 2010 April; 38 (4):307-17.
6.Costa CG, Toramano IP, Rocha RG, Francischone CE, Totamano N. debut och varaktighet perioder av articaine och lidokain på maxillary infiltration. j. prosdent. 2005 oktober; 94 (4): 381.
7.Batista da Silva C, Berto LA, Volpato MC, Ramacciato JC, Motta RH, Ranali J, Groppo FC. Anestetisk effekt av articaine och lidokain för skarp/mental nervblockering. J Endod. 2010 Mar; 36 (3):438-41.
8.Malet A, Faure, M, Deletage N, Pereira B, Haas J, Lambert G. de jämförande cytotoxiska effekterna av olika lokalbedövningsmedel på human neuroblastom cellinje. Anestesi & analgesi. 2015 Mar; 120 (3): 589-596.
9.Pogrel. Mamma. Permanent nervskada från sämre alveolära nervblock-en aktuell uppdatering. 2012 Oktober; J CDA; 40 (10):795-797.
10.Malamed, S. en renässans i lokalbedövning, internationella seminarier, Maj 2, 2015; Sacramento CA.LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, är en erfaren kliniker, pedagog och talare som grundade Ljw Education Services (ljweduserv.com). hon tillhandahåller pedagogiska metodikkurser och ackrediteringskonsulttjänster för allierade tandutbildningsprogram och CE-kurser för kliniker. Laura talar ofta om ämnena lokalbedövning och icke-kirurgisk periodontal instrumentering. Hon var mottagare av 2012 ADHA Alfred C. Fones Award. Hon var mottagare av 2012 ADHA Alfred C. Fones Award. Laura kan nås på [email protected].