diskussion

tillkomsten av laparoskopisk kirurgi har förändrat tillvägagångssättet för operativa ingrepp för gallblåsesjukdomar. Tidigare studier har visat en ökning av kolecystektomier, främst på grund av valbara operationer hos yngre patienter.1, 2 Våra resultat passar in i ett sådant mönster. Medan siffrorna steg, långsammare jämfört med de första åren, efter antagandet av laparoskopiska tekniker, visar NIS-data fortfarande en pågående ökning av kolecystektomier med en övergång till yngre åldersgrupper.13, 14 med användning av sjukhusinläggningar för gallsjukdomar som surrogat för de troliga indikationerna på kolecystektomier noterade vi en liten nedgång i antagningar för akuta komplikationer av gallsjukdomar, vilket står i skarp kontrast till tredubblingen av antagningar för gallblåsesjukdomar som inte anges någon annanstans, en diagnostisk kod som oftast används för galldyskinesi, som vi bekräftade i vårt valideringsprov. Denna trend var särskilt uttalad i den pediatriska åldersgruppen, där intag som sannolikt berodde på biliär dyskinesi ökade med cirka 700% inom tidsramen för denna studie och stod för minst 10% av kolecystektomierna. Våra resultat bekräftar i större skala fallserier från olika kirurgiska centra, som listar gallisk dyskinesi som den främsta orsaken till kolecystektomi hos 10-20% av vuxna patienter13, 15-18 och upp till mer än 50% av pediatriska patienter.19-22 med tanke på expertutsikter som beskriver gallisk dyskinesi som ett sällsynt problem har 6 praktiserande kliniker uppenbarligen accepterat denna diagnos som ett relativt vanligt problem som motiverar kirurgisk ingrepp.

intressant finns det också olika mönster i försäkringsskydd när man jämför betalare för den typiskt mer valbara operationen kodad under ICD‐9-koden 575.8 i motsats till de akuta gallblåskomplikationer av stensjukdom. Inte överraskande, färre antagning täcktes av Medicare eftersom yngre individer står för en större andel av dessa sjukhusvistelser. Ännu viktigare, de mer valbara antagningarna täcktes mindre ofta inte av försäkring med motsvarande högre andel privatförsäkrade antagningar. Även om vi inte kan identifiera de bakomliggande orsakerna, tyder detta faktum på att ekonomiska faktorer bidrar till beslutet om sjukhusvistelse och operation i denna situation. Denna tolkning stöds indirekt av de relativt stabila kolecystektomihastigheterna inom det nationellt finansierade hälso-och sjukvårdssystemet i Veterans Administration (VA) där försäkringsskydd inte verkar påverka övningsmönster.23 huruvida patienter eller läkare överväger dessa förvirrare i sina beslut om operation kan inte fastställas med hjälp av tillgängliga data.

det rikstäckande Inpatientprovet innehåller data oberoende av försäkringsskydd, ålder eller kön och täcker cirka 25% av alla sjukhusvistelser från alla geografiskt distinkta områden inom USA.24 denna rika informationskälla undviker således skevdata på grund av tertiär remiss bias eller urval baserat på ålder eller ekonomiska problem, såsom Medicare, Medicaid eller VA data. Det fokuserar dock per definition på sjukhusvistelser. Eftersom fler och fler kolecystektomier utförs i ambulatoriska kirurgiska centra, kan vi underskatta det verkliga antalet av dessa ingrepp, särskilt i lågriskinställningen för gallisk dyskinesi.

användningen av en stor databank, som NIS, gör det inte heller möjligt för oss att tydligt avgöra om förändringar i kodning verkligen beror på förändringar i diagnoser eller behandlingar eller en förändring i diagnostisk kodning. Denna brist är särskilt viktig, eftersom galldyskinesi inte har en distinkt ICD‐9-kod. Under tidsramen för vår studie ökade antalet fall som rapporterats i den pediatriska litteraturen, vilket stödde vår slutsats att operationer för galldyskinesi har blivit en vanlig praxis, särskilt hos barn och ungdomar.19-22

vi noterade också en ökning av cholecystektomier för patienter 85 år och äldre. Inte överraskande utfördes de flesta operationerna för förmodligen akuta gallproblem och kan bidra till den högre dödligheten i denna undergrupp. Denna förändring kan delvis återspegla de skiftande befolkningsegenskaperna inom USA och Sänkt tröskel för kirurgiska ingrepp hos mycket äldre med den utbredda tillgängligheten av intensivvårdsavdelningar och andra stödjande vårdalternativ. Dessutom kan det vara en följd av en mer allmän sänkning av trösklarna för operation med den till synes mindre invasiva karaktären hos laparoskopiska ingrepp.2

kohorten av patienter med biliär dyskinesi som den slutliga diagnosen identifierad i vårt valideringsprov visade en kvinnlig övervägande med endast 12% män som tidigare beskrivits av andra.25-27 avbildningsstudier hade uteslutit stenar eller slam i gallblåsan hos alla patienter. I överensstämmelse med den operativa definitionen av gallisk dyskinesi var 4-6 den genomsnittliga gallblåseutstötningsfraktionen onormal med cirka 20%. Den behandlande läkaren ställde dock diagnosen gallisk dyskinesi och föreslog kolecystektomi hos 13% av denna kohort, även om funktionell gallblåsbildning var inom normala gränser. Platsen och strålningen av smärta och det subjektiva svaret under sinclatidstimulering gavs främst som stödjande biliär dyskinesi trots frånvaron av bekräftad dyskinesi. Även om det inte överensstämmer med expertriktlinjerna har en sådan praxis tidigare rapporterats i flera fallserier, med 10% -59% av patienterna med kroniska symtom och normal gallblåsa ultraljud och normal gallblåsautstötningsfraktion som genomgår kolecystektomi.8, 9, 27-32 intressant var resultaten efter borttagning av gallblåsa inte annorlunda jämfört med patienter som genomgick kolecystektomi för bekräftad galldyskinesi,8, 9, 27-32 vilket ledde till att vissa kirurger drog slutsatsen att svaret på cholecystokinin (CCK)‐analogen är ett bättre diagnostiskt kriterium än den låga gallblåseutstötningsfraktionen.33 trots dess uppenbara användning i klinisk praxis är det osannolikt att detta tillvägagångssätt verkligen identifierar gallsmärta eftersom CCK-receptorer uttrycks i hela mag-tarmkanalen 34-36 och bland annat påverkar kolonmotilitet och sensorisk funktion.37, 38 baserat på dessa egenskaper har CCK-antagonister utvecklats med hopp om att behandla vanliga funktionella sjukdomar, såsom irritabelt tarmsyndrom.37, 39 i avsaknad av väletablerade data för friska frivilliga och sjukdomskontroller kan vi i bästa fall tolka det symptomatiska svaret på CCK som bevis på förändrad sensorisk och/eller motorisk funktion, i överensstämmelse med förekomsten av en funktionell störning i mag‐tarmkanalen. De tillgängliga uppgifterna tillåter oss emellertid inte att tillskriva förekomsten av symtom till en enda och distinkt sjukdom, såsom gallisk dyskinesi.

i överensstämmelse med tidigare publicerade rapporter hittades 10, 11, 40 bevis på kronisk cholecystit i cirka 70% av vårt valideringsprov. Sådana mikroskopiska fynd kan potentiellt ses som en surrogatmarkör för sjukdom. Flera studier tyder dock på att histologiska förändringar dåligt skiljer mellan patienter med gallisk dyskinesi och asymptomatiska individer. När ett systematiskt poängsystem användes för att kvantifiera inflammatoriska förändringar i gallblåsan hittades inga skillnader mellan prover som avlägsnades för galldyskinesi och gallblåsor erhållna genom ’tillfällig’ kolecystektomi under bariatrisk kirurgi.41 kronisk kolecystit i frånvaro av stensjukdom har rapporterats hos upp till 90% av gallblåsorna som För övrigt avlägsnades under gastrisk bypass eller andra bukoperationer.42-48 endast två obduktionsstudier undersökte förekomsten av inflammatoriska förändringar i gallblåsan, vilket visade kronisk akalkulös cholecystit hos ingen av 10 pediatriska, men 60, 9% av 50 vuxna fall.49, 50 således tyder inte tillgängliga data på att den vanligt rapporterade milda kroniska akalkulösa cholecystiten korrelerar med kliniskt relevanta symtom eller problem. tillsammans bekräftar våra resultat en förändring av kolecystektomier till en lågriskpopulation, kännetecknad av yngre ålder och valbara indikationer för operation. I detta sammanhang blir galldyskinesi en allt vanligare indikation för gallblåsoperation, särskilt i den pediatriska gruppen. Försäkringsmönster indikerar att medicinskt beslutsfattande påverkas av socioekonomiska faktorer. Sett i samband med expertrecensioner med hänvisning till sällsyntheten i galldyskinesi,6 bör vi omvärdera nuvarande tillvägagångssätt för patienter med förmodad gallsmärta. Behovet av en kritisk omprövning stöds indirekt av rapporter om jämförbara resultat efter kolecystektomi för antagen gallsmärta utan dokumenterad galldyskinesi. Medan risken för operation är relativt låg är biliär dyskinesi per definition en godartad störning. Det är den enda funktionella sjukdomen i mag-tarmkanalen som behandlas genom kirurgi, även om endast en randomiserad kontrollerad studie med totalt 21 patienter någonsin har utförts för att bedöma effekten av kolecystektomi kontra väntelista.7 medan försöket visade överlägsenhet av det operativa tillvägagångssättet, är bristen på ett aktivt ingripande i kontrollgruppen och de extrema svarsfrekvenserna med 100% och 0% fortfarande ganska ovanliga för funktionella störningar. Därför behöver vi inte bara större försök för att se om resultat kan reproduceras, utan också lämpligt utformade aktiva ingrepp för att uppfylla dagens standarder för en kontrollgrupp. Med utgångspunkt i tillvägagångssätt hos patienter med andra funktionella störningar i mag-tarmkanalen, såsom funktionell dyspepsi, bör vi utveckla och tillämpa några av de konservativa behandlingsstrategierna och testa dem mot det nuvarande tillvägagångssättet, kolecystektomi.