Benita Arren önskar att människokroppen kom med instruktioner. ”Vi har en manual med varje liten sak vi köper, på åtta språk, men inte för mig själv”, säger hon. För ungefär ett decennium sedan kämpade Arren med inre konflikter. Utsedd man vid födseln, hon hade i hemlighet klädd i sin mors kläder som barn, men hon undertryckte sina känslor i årtionden. Sedan i fyrtioårsåldern, gift med två barn och upptagen med ett jobb i Antwerpen, Belgien, fann hon att de återuppstod. Den maskulina persona i huvudet — hur hon länge hade känt sig vara — föll bort, lämnar sin känsla som om hon inte hade någon personlighet alls. ”Ditt medvetande är inte tillräckligt snabbt för att förstå alla dessa känslor,” säger hon. i hopp om att hon upplevde ett tillfälligt tillstånd sökte Arren det närmaste hon kunde hitta till en handbok för den mänskliga upplevelsen: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ett kompendium av psykisk sjukdom och neurologisk mångfald som används av psykiatriker. Det beskrev vad hon gick igenom, men till hennes bestörtning indikerade det att dessa känslor inte skulle förändras. ”Du får panik för att du vet allt, du vet att det inte finns någon väg ut, det finns ingen väg tillbaka”, säger Arren. ”Det finns människor som tycker att det är något vi vill ha. Jag ville inte ha det alls.”

2010 sökte Arren hjälp vid Gent Universitetssjukhusets könsklinik i Belgien. När hon gick in genom dörren hade hon lärt sig allt hon kunde om den rådgivning hon var tvungen att ta och de behandlingar hon kunde förutse om hon bestämde sig för att göra övergången till att leva som kvinna.

men hon förväntade sig inte en ovanlig begäran från en endokrinolog vid universitetet som heter Guy t ’ Joen. Han hade just lanserat en studie — den första i sitt slag — som skulle följa människor som Arren genom deras övergång och i flera år efteråt. Hon gick med på att gå med i studien omedelbart, tacksam för de läkare som hjälpte henne och nyfiken på varför hon inte identifierade sig med det kön hon tilldelades vid födseln. Arren skulle vara den tredje personen att anmäla sig.

en snöig dag tidigare i år återvände hon till sjukhuset, som hon gör årligen, för att ge blod och svara på undersökningar. På väg ut ur kliniken stötte hon på T ’ sjoen. De omfamnade som gamla vänner och pratade en minut innan T ’ sjoen var tvungen att träffa sin nästa patient. Han är upptagen idag: studien har nu nått 2 600 deltagare över 4 kliniker i Europa.

European Network for the Investigation of Gender Incongruence (ENIGI) är den största studien av transpersoner i världen, och det är unikt: de flesta studier är små och tittar på resultaten av personer som redan har genomgått hormonbehandling och kirurgi. Det har lämnat forskare och läkare med lite data om de långsiktiga effekterna av sådan behandling på hälsan, såsom cancerkänslighet, eller hur hjärnan och kroppen förändras när människor övergår både socialt och medicinskt. Joshua Safer, en endokrinolog vid Mount Sinai Hospital i New York City, säger att ENIGI är ett viktigt bidrag till sitt område och berömmer T ’ sjoen för omfattningen av sin ambition. ”Han gör detta på egen hand utan massor av resurser. Det är väldigt imponerande, ” Safer säger.

ENIGI och en handfull andra nya studier kan ge ovärderlig information. Medieuppmärksamhet på transgenderfrågor och en allmän förändring av den allmänna opinionen under det senaste decenniet har gjort det möjligt för fler än någonsin att öppna sig om hur de identifierar och söker behandling. Men även om vetenskapliga samhällen har tagit fram medicinska riktlinjer, är varje persons behandling fortfarande i allmänhet en fråga om en enskild läkares bedömning.

ENIGI och några andra studier hoppas kunna ändra det genom att tillhandahålla data om de bästa behandlingarna och resultaten. Forskningen kan också avslöja några av de grundläggande biologiska underliggande skillnaderna mellan könen. Tantaliserande tips börjar redan dyka upp om respektive roller av hormoner och genetik i könsidentitet. Och resultaten börjar klargöra de medicinska och psykologiska effekterna av övergången. T ’ sjoen anser att det snabbt växande fältet redan har potential att förbättra vården som människor får. ”Att säga att du inte är informerad om detta ämne är inte riktigt giltigt längre”, säger han. ”Det är bara att du är lat.”

banbrytande projekt

t ’ Sjoens intresse för fältet utlöstes av filmerna från den spanska regissören Pedro Almod Jacobvar, vars arbete ofta innehåller transgenderkaraktärer. Men han säger att det cementerades av hans första möte med en transperson som söker behandling medan T ’ sjoen var bosatt läkare. Just då, Belgien hade inget rättsligt skydd för transpersoner, och de som inte överensstämde med samhällsnormer kring kön skyddades ofta av sina familjer. Ämnet diskuterades inte. ”Ändå satt hon där framför mig som en mycket stolt kvinna”, säger han. ”Jag var väldigt inspirerad av hennes mod.”

genom att söka igenom vetenskaplig litteratur märkte T ’ sjoen att transgender endocrinology inte heller diskuterades. ”Det fanns mycket att hitta om kirurgiska tekniker och om psykologiska rapporter om förhållandet till sin mamma eller den frånvarande fadern — saker som vi inte tycker är relevanta längre”, säger han.

T ’ sjoen bestämde att detta kunde vara en bra nisch för en aspirerande endokrinolog och kunde bara hitta en forskare, Louis Gouren vid Free University of Amsterdam, som studerade ämnet. T ’ sjoen arbetade kort med Gouren och såg snabbt utmaningarna med att upprätthålla finansiering för ett sådant kontroversiellt arbetsområde. ”Om du arbetar inom detta område Har du en tjock hud”, säger T ’ sjoen.

Ändå gick han vidare för att starta ENIGI-konsortiet 2010, i en tid då saker började förbättras för transpersoner i Europa. Gent University Hospital var ett banbrytande centrum för könsbekräftande operationer, vilket gav T ’ Joen enkel tillgång till en patientpopulation. Men patienterna på sjukhuset hade alla fått olika behandlingskurser: läkare använder i allmänhet sin egen bedömning när de väljer ett hormon och dosering för varje person. I samarbete med endokrinologer från universitet i Amsterdam, Oslo och Hamburg utvecklade T ’ sjoen ett standardprotokoll för personer som startade hormonbehandlingar.

När ENIGI kom från marken oroade forskarna att de inte skulle ha tillräckligt med deltagare. Det kan ibland vara svårt att rekrytera transpersoner till studier: en historia av diskriminering och exploatering har lämnat många ovilliga att lita på forskare. Många har oro för integritet, och vissa människor ifrågasätter forskningens motiv och fruktar att vissa forskare kan söka ett botemedel mot att vara transpersoner.

T ’ sjoen blev positivt överraskad av människors vilja att delta. Liksom Arren sa nästan alla han bad om att vara en del av studien ja. ”Här förstår folk nästan omedelbart, utan att jag förklarar, att det var användbart att delta i denna forskning,” säger han. Faktum är att begränsade resurser ibland har tvingat honom att vända människor bort.

kohorten växte när tabuer kring att vara transgender började recede i Belgien. År 2018 kom en populär TV-presentatör ut. Samma år vann en film som heter Girl om en av T ’ Sjoens patienter många utmärkelser.

T ’ sjoen fann sig plötsligt en kändis. Belgiska publikationer utsåg honom till en av landets bästa läkare, vilket ledde till TV-framträdanden och hans ansikte på tidningsomslag. Hans växande synlighet förde fler människor till universitetet och till studien. Gent Universitetssjukhus registrerade mer än 450 deltagare 2018, jämfört med 300 året innan, och sjukhuset har nu en väntelista.

siffrorna innebär att ENIGI-forskarna äntligen kan dra några betydande slutsatser om effekterna av standardvård. Hittills verkar hormonbehandlingar vara säkra, med få biverkningar. De vanligaste klagomålen från människor sänks sexuell lust och röstförändringar. Men den viktigaste förändringen forskarna har mätt är något positivt – en minskning av ångest och depression efter behandlingen1.

”allt verkar vara väldigt lugnande”, säger T ’ sjoen. ”Men det här är på kort sikt, och på lång sikt samlar vi fortfarande in data.”

komplexa effekter

Justine Defreynes undersökningsrum vid Gent University Hospital har utsikt över den medeltida staden, med en rad väderkvarnar synliga på avstånd. En bosatt läkare vid sjukhusets endokrinologiska avdelning, Defreyne ser 9 av de 31 ENIGI-patienterna som besöker kliniken idag. Tristana Woudstra, en 23-årig universitetsstudent med lockigt hår i midjan, berättar Defreyne att hennes höfter skadade från östrogenbehandlingen hon började ta nio månader sedan. Hon bryr sig inte så mycket om, och säger att hon binder med sina cisgender kvinnliga vänner — de som tilldelades kvinnor vid födseln — som gick igenom samma förändringar under puberteten. ”De säger” du är Tonåring nu. Välkommen”, säger hon. ”Jag rullar bara med det.”

sjukhuset ser deltagarna var tredje månad först och så småningom en gång per år och samlar in data varje gång. Efter ett samråd har deltagarna vanligtvis tagit sitt blod. Forskare spårar biologiska indikatorer, såsom stresshormoner och immunmarkörer. Senare samlar de dessa med andra data, såsom psykologiska undersökningar, hjärnskanningar och DNA-sekvenser.

att samla alla dessa olika data ger ENIGI-forskarna en omfattande titt på hur behandling påverkar olika människor. Effekterna är komplexa, säger Defreyne, och kan vara svåra att analysera från de som är förknippade med den psykologiska rådgivningen och den personliga tillväxten som många upplever.

det är en av anledningarna till att det har varit så svårt att studera biologiska mekanismer för könsidentitet med hjälp av djurmodeller. Att ge kors-könshormoner till gnagare kan förändra deras sexuella beteende, men ingen vet om en råtta tänker på sig själv som man eller kvinna.

och klumpa människor med komplexa kön och sexuella identiteter i stora grupper kan maskera subtila skillnader och sammanfalla orelaterade egenskaper. Till exempel, trans män kan lockas till män, kvinnor eller alla kön, och kan ha skillnader i deras hjärnaktivitet och respons på hormoner som ett resultat.

att göra saken värre, terminologin som används i litteraturen kan vara förvirrande; oinformerade författare byter ofta könsvillkor, särskilt i äldre publikationer. ”De tittar på en transgender kvinna och kallar henne en transgender man eftersom de säger,” Åh, det är en man som tror att han är en kvinna”, säger säkrare. ”Det är inte bara förolämpande, det blandar oss alla.”Sådana felsteg är nu outliers, säger han, även om de fortsätter att höja ilska i transgendersamhällen och bland forskare när de inträffar.

ENIGI-forskarna hoppas att de framväxande resultaten kommer att bidra till att reta isär några ’natur kontra vårda’ kontroverser om skillnaderna mellan könen. Människor som övergår tidigt i livet, till exempel, kan ha olika hjärnegenskaper än de som övergår senare, på grund av hur deras hjärnor formas av samhälleliga könsroller eller biologiska faktorer, såsom hormoner under puberteten.

forskare debatterar vilken typ av skillnader — om någon — finns mellan manliga och kvinnliga hjärnor, och många sådana studier har tolkats dåligt. Men forskare som studerar könsfrågor tror att förvirringen delvis kan vara resultatet av en förenklad syn på kön och könsidentitet. ”Jag tror inte att det finns något som en manlig eller kvinnlig hjärna, men det är mer ett kontinuum”, säger Baudewijntje Kreukels, en neuroscientist vid Amsterdam University Medical Center som arbetar med ENIGI.

Kreukels grupp kan testa några av de skillnader som ses i genomsnitt mellan män och kvinnor. Till exempel har vissa studier funnit att män och kvinnor använder olika delar av hjärnan för att rotera föremål i sina sinnen. När Kreukels grupp skannade hjärnorna hos en grupp av 21 transgenderpojkar som nyligen hade börjat testosteronbehandling, fann de att deras hjärnor ser mer ut som cisgender boys2.

Sven Mueller, en neuroscientist vid universitetet i Gent som också samarbetar med ENIGI, är medordförande för transgender working group för ett internationellt konsortium som heter ENIGMA, som studerar beteende genom att länka hjärnskanningar med genomdata. Hans team har samlat in mer än 800 hjärnskanningar från transpersoner, många från ENIGI, liksom från andra delar av världen.

Mueller, en psykolog genom träning, vill veta om det finns hormonella och neurologiska kopplingar mellan mental hälsa och könsidentitet. Depressionsfrekvensen är mycket hög hos personer som inte identifierar sig med det kön de tilldelades vid födseln, och så många som 30% av transgender tonåringar försöker självmord. Samhällelig acceptans och stöd kan förbättra mental hälsa, och även om depressionsfrekvensen sjunker efter behandlingen är nivåerna av depression och självmord fortfarande över normala.i februari lanserade Muellers team En studie som undersökte hjärnaktiviteten hos 120 transpersoner när de utför en psykologisk uppgift som är utformad för att testa deras reaktion på att bli avvisad av sina kamrater. Arbetet kan hjälpa till att förklara varför vissa människor är mer motståndskraftiga än andra och leda till bättre behandling. Åtminstone, säger Mueller, resultaten kan bidra till att göra mentalvårdspersonal medvetna om de utmaningar som transpersoner står inför. ”Hittills har de fallit genom sprickorna,” säger han.

ökande ansträngning

i undersökningsrummet i Gent beskriver en 25-årig transgender man som heter Ewan hur hans ansiktshår har vuxit sedan han senast besökte kliniken för sex månader sedan. Defreyne frågar om hans brösthår.

”ett hår”, säger Ewans fru, Dunya, fnittrande.

”Mer än en”, insisterar Ewan, lyfter sin skjorta för att visa Defreyne och avslöjar mastektomi ärr.

Ewan var glad att anmäla sig till studien, men har inget personligt intresse av de vetenskapliga frågorna. ”De frågade, så jag sa ja,” säger han. ”Ju fler människor som kan studera om det, desto bättre.”Han och Dunya har varit tillsammans i tio år och deltar i alla sina möten tillsammans. De bor i en by nära Gent med 5 hundar, 24 chinchillor och ett sortiment av andra djur. Dunya säger att hon aldrig avskräcktes av att Ewan var transgender. ”Jag är kär i en person”, säger hon — allt annat är bara märkning.

Ewan bestämde sig för att inte ha andra operationer förutom sin mastektomi. Han säger att han störs av den kirurgiska processen för att skapa en penis. Han valde också att behålla äggstockarna och livmodern. Defreyne varnar för att han borde ha regelbundna cancerundersökningar — ingen vet om testosteronbehandlingar kommer att öka risken för äggstockscancer eller livmodercancer över tiden.

ENIGI och andra studier hoppas kunna ta itu med hälsofrågor som detta, en lång ordning i ett fält med lite forskning och få svar. Säkrare oroar sig för att läkare, i avsaknad av kontrollerade forskningsstudier, är sårbara för inflytande från anekdoter och fallstudier med en patient. Några av dessa kommer att överspela hälsoriskerna, säger han.

det endokrina samhället varnar till exempel läkare för att överväga en potentiell koppling mellan androgenhormonbehandling och reproduktionskanalcancer — en risk som kan vara viktig för människor som Ewan. Men denna länk har inte bevisats i en kontrollerad studie.

i en idealisk värld, säger t ’ sjoen, skulle forskare göra en randomiserad kontrollerad studie som jämför olika hormonbehandlingar och följer patienter på lång sikt. Olika länder tenderar att använda olika hormonformuleringar, och vissa läkare använder progesteron utöver östrogen, men metoderna har aldrig jämförts direkt mot varandra. T ’ sjoen hoppas så småningom att starta en sådan studie.

andra forskare letar efter sätt att samla in data om ett stort antal transpersoner, till exempel mining health records. Men på grund av inkonsekvenser i terminologin som används av läkare och administratörer kan det vara knepigt, säger Vin Tangpricha, en endokrinolog vid Emory University i Atlanta, Georgia. Tangprichas team har byggt en algoritm som bryter anonymiserade journaler från Kaiser Permanente, ett av de största hälsovårdssystemen i USA, för att hitta personer som identifierar sig som transpersoner baserat på nyckelord. Gruppen har hittat mer än 6000 sådana poster.

förra året publicerade Tangprichas team ett papper3 som visade att transgender kvinnor hade ungefär 13,7 gånger graden av blodproppar som cisgender kvinnor. Men sådana föreningar kanske inte är meningsfulla — ett sätt att identifiera orsaker är att göra en prospektiv studie som ENIGI.

och sådana ansträngningar plockar upp. ”Intressenivån i forskarsamhället inom transgender hälsa har verkligen verkligen vuxit i en otrolig takt”, säger Karen Parker, chef för US National Institutes of Health (NIH) sexuell och Könsminoritetsforskningskontor. År 2017 lanserade NIH en prospektiv studie av 400 transgender ungdomar. Det kommer att bli den första studien som undersöker effekterna av läkemedel som blockerar puberteten tills en tonårings kropp och själ är mogen nog att börja behandling med könshormon.

frågor om hur – och när — att tillåta transgender ungdomar att övergå medicinskt och socialt är bland de stickiest i fältet.

studier som detta hjälper inte bara transgender ungdomar, men de kan också ge kunskap om mänsklig mångfald och spektrumet av könsidentitet, säger Johanna Olson-Kennedy, barnläkare vid Children ’ s Hospital Los Angeles i Kalifornien som är på väg till NIH-studien. ”De kan berätta så mycket om vår värld och gräva djupt i dessa frågor.”

ändra prioriteringar

även om transgenderfrågor blir mer vanliga, förblir ämnet politiskt laddat. De europeiska grupperna möter ibland transgenderaktivister som motsätter sig någon medicinsk intervention — T ’ sjoen säger att han har haft samtal störda av människor som hävdar att transpersoner inte borde ge efter för socialt tryck. Även om det kan vara sant för vissa människor, säger han, för andra, ”även om de bodde någonstans på en öde ö, skulle de fortfarande vilja byta kropp”.

forskarna måste gå försiktigt för att undvika att göra saker svårare för en grupp som redan är stigmatiserad. Detta kräver samråd med transpersoner om deras prioriteringar, säger t ’ sjoen, och lägger dessa inför frågor som helt enkelt är vetenskapligt intressanta.

Mental hälsa tenderar att rankas högt bland hälsoproblem, tillsammans med HIV. Enligt vissa studier lever 25% av transgenderkvinnor och 56% av afroamerikanska transgenderkvinnor i USA med HIV, även om denna uppskattning kan vara hög eftersom den är baserad på personer som söker behandling. och ändå har transgenderkvinnor i stor utsträckning uteslutits från studier om profylaktiska HIV-behandlingar, eller har felaktigt klumpats ihop med män som har sex med män. Det finns skäl att tro att höga doser av östrogen kan påverka hur HIV fungerar i kroppen och stymie vanliga metoder för att behandla det, men ingen har någonsin tittat på frågan uttryckligen. ”Om du inte ställer frågan på rätt sätt blir transpersoner osynliga”, säger Sara Gianella, en infektionssjukdomsforskare vid University of California, San Diego, som har lanserat en pilotstudie om transgender kvinnor som har HIV.

när vetenskapen plockar upp ånga, oroar vissa forskare att läkare kan känna tryck för att flytta nya fynd och observationer i praktiken för snabbt. ”Tidigare var intresset inte där; nu överstiger intresset vetenskapen”, säger Madeline Deutsch, en läkare vid University of California, San Francisco, som studerar hur formuleringen av hälsoenkäter påverkar hur transpersoner svarar. ”Jag oroar mig för att vi, i brådska för att få något där ute, slutar få icke-optimala metoder och inte-optimal vetenskap.”

även prospektiva studier som ENIGI har begränsningar, och T ’ sjoen erkänner att studiens resultat inte kommer att vara det sista ordet om säkerheten och effekten av behandlingen. För det första är kohorten nästan helt vit och alla deltagare växte upp i Europa. Deras erfarenheter kan skilja sig från transpersoner med olika bakgrund eller som bor i länder med mer restriktiva attityder. Kohorten inkluderar också endast personer som söker formell medicinsk behandling, vilket ofta utesluter sexarbetare och personer som köper hormoner från den svarta marknaden. Och forskarna har ännu inte en studie för personer som identifierar sig som varken man eller kvinna.

T ’ sjoen hoppas kunna expandera ENIGI för att inkludera människor från några av dessa grupper. Han tar ofta den långa uppfattningen, en nödvändighet när han genomför en studie som kan pågå i flera livstider. Dess värde för vetenskapen kan fortfarande ta tid att dyka upp, men för människor som Arren har studien redan medfört viss tröst.

”för mig är det en extra fördel eftersom ju fler tester du har, desto mer säkerhet har du om dig själv och din kropp”, säger hon. I dag, hon säger att hon känner sig helt kvinnlig, men det tog lång tid att få det sättet. ”Nu är detta ett slutet kapitel för mig.”