medicinskt granskad av Dr. C. H. Weaver M. D. medicinsk redaktör 8/2018

spridningen av cancer från dess ursprungsplats till en annan plats i kroppen kallas metastas. Cancerceller kan spridas eller metastasera genom blod-och lymfsystemen. Benmetastaser uppträder vanligtvis genom blodomloppet. En cancercell kan bryta sig loss från den ursprungliga platsen i kroppen och resa i cirkulationssystemet tills den blir inlagd i ett litet kapillärnätverk i benvävnad. Cancer kan också spridas till ben genom erosion från intilliggande cancer, även om detta inträffar mindre ofta än spridning av blodomloppet.

ben är en av de vanligaste platserna i kroppen som cancer metastaserar till. De stora cancertyperna som tenderar att metastasera till ben inkluderar multipelt myelom, bröst -, prostata -, lung -, njure-och sköldkörtelcancer. Benmetastaser kan orsaka smärta, kan göra benen mer mottagliga för frakturer och kan orsaka ökade nivåer av kalcium i blodet.

benmetastaser resulterar i skador eller skador på benvävnaden. Det finns två typer av lesioner: lytiska lesioner, som förstör benmaterial; och blastiska lesioner, som fyller benet med extra celler. Normalt ben ombyggs ständigt, eller bryts ner och byggs om. Cancerceller som har spridit sig till benet stör balansen mellan aktiviteten hos osteoklaster (celler som bryter ner ben) och osteoblaster (celler som bygger ben).

benmetastaser förekommer vanligtvis i de centrala delarna av skelettet, även om de kan hittas var som helst i skelettet. Vanliga platser för benmetastaser inkluderar rygg, bäcken, övre ben, revben, överarm och skalle. Mer än 90% av alla metastaser finns på dessa platser.

komplikationer associerade med benmetastaser

komplikationer som är associerade med benmetastaser inkluderar smärta, benförlust, hyperkalcemi och minskad blodcellsproduktion.

smärta: en vanlig komplikation, och ofta det första symptomet på benmetastaser, är bensmärta. Det tjocka membranet som täcker varje ben, kallat periosteum, har många nerver, vilket gör det till en mycket känslig vävnad. Skador eller tryck på denna vävnad orsakad av benmetastaser kan leda till stor smärta. Bensmärta kan vara försvagande så att det äventyrar patientens förmåga att hantera normala dagliga aktiviteter. Bensmärta på grund av metastaser kan vara svår att skilja från vanlig ryggsmärta eller artrit. Den mest anmärkningsvärda skillnaden är att smärta på grund av benmetastas är vanligtvis mer konstant, även på natten.

Läs mer om hantering av bensmärta

benförlust: benförlust uppstår när det finns minskad förkalkning eller minskad densitet hos benen. Resultatet är svaga ben som har ökad risk för fraktur. Benförlust i ben-eller höftbenen kan vara ett allvarligt tillstånd eftersom dessa är stora viktbärande ben och frakturer i dessa områden är ofta försvagande.

Läs mer om hanteringen av benförlust

hyperkalcemi: en ökad nivå av kalcium i blodet kallas hyperkalcemi. Denna störning är resultatet av förstörelsen av ben i samband med metastaser. Hyperkalcemi kan vara ett livshotande tillstånd.

symtom på hyperkalcemi kan innefatta:

dessa många tecken och symtom gör det svårt för läkare att korrekt diagnostisera hyperkalcemi. Följaktligen tillskrivs de vanligtvis antingen cancerbehandlingen eller själva maligniteten. Denna störning kan vara svår och svår att hantera. Allvarlig hyperkalcemi är en medicinsk nödsituation som kräver omedelbar behandling.

Läs mer om hantering av hyperkalcemi

minskad blodcellsproduktion: Benmetastaser kan också orsaka en minskning av blodcellsproduktionen. Multiplikationen av cancerceller i benmärgen tränger så småningom ut och undertrycker den normala produktionen av blodkroppar. Detta kan orsaka en signifikant minskning av röda blodkroppar, blodplättar och vita blodkroppar, vilket kan orsaka anemi, onormal blödning respektive neutropeni. Anemi minskar kroppens förmåga att transportera syre till kroppens organ. Anemi kan få patienter att uppleva trötthet, trötthet, andnöd och/eller minskad tolerans mot aktivitet. Neutropeni, eller utarmning av vita blodkroppar, äventyrar immunsystemet och gör patienterna mer mottagliga för infektion.

Läs mer om lågt blodtal

behandling och förebyggande av benmetastaser

hanteringen av benmetastaser beror till stor del på graden av benskada när metastaserna har diagnostiserats. Ett första steg i hanteringen av benmetastaser kontrollerar ofta den associerade smärtan, som kan åstadkommas med smärtstillande medel, bisfosfonatläkemedel eller strålbehandling. Strålterapi kan också användas för att döda cancercellerna i benet hos patienter vars ben inte redan har försvagats. Om benmetastaser har utvecklats till den punkt att benen är instabila eller brutna, kan kirurgi vara nödvändigt för att stabilisera dem.

förebyggande av benmetastaser kan vara möjligt hos vissa patienter som har hög risk att utveckla benmetastaser genom behandling med bisfosfonatläkemedel. Bisfosfonatläkemedel kan effektivt förhindra förlust av ben som uppstår från metastatisk benskada, minska risken för frakturer och minska smärta.

Följande är en allmän översikt över behandling och förebyggande av benmetastaser. Behandlingen kan bestå av smärtstillande läkemedel, bisfosfonatläkemedel, strålbehandling, kirurgi eller en kombination av dessa behandlingstekniker. I vissa fall kan deltagande i en klinisk prövning som använder nya, innovativa terapier ge den mest lovande behandlingen. Omständigheter som är unika för varje patients situation kan påverka hur dessa allmänna behandlingsprinciper tillämpas. Informationen på denna webbplats är avsedd att hjälpa till att utbilda patienter om deras behandlingsalternativ och för att underlätta en ömsesidig eller delad beslutsprocess med sin behandlande cancerläkare.

• smärtstillande läkemedel
• Bisfosfonatläkemedel
• strålterapi
• kirurgi

smärtstillande läkemedel

eftersom smärta är en vanlig komplikation, och ofta det första symptomet på benmetastaser, är hantering av bensmärta ett viktigt steg i behandlingen. Utan behandling kan bensmärta vara försvagande så att det äventyrar patientens förmåga att hantera normala dagliga aktiviteter.

cancerrelaterad bensmärta kan hanteras med olika smärtstillande medel. Trots påståendet att 90% av vuxna cancerpatienters smärta kan lindras är okontrollerad cancerrelaterad smärta fortfarande ett problem, särskilt för patienter som bor hemma. Forskning som presenterades vid 2003 års möte i Oncology Nursing Society indikerar att de flesta cancerpatienter inte ordineras tillräckligt med medicin för att kontrollera sin smärta.

Världshälsoorganisationens rekommendationer för lindring av cancersmärta indikerar att svårighetsgraden av patientens smärta, klassificerad på en skala av 1-10, kommer att diktera vilken typ av smärtstillande läkemedel som används.

• Mild till måttlig smärta (1-3) icke-opioider är det första valet av behandling för mild till måttlig smärta. Detta inkluderar läkemedel som acetaminophen (Tylenol kubi) eller ett icke-steriodalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID), såsom ibuprofen.
• måttlig till svår smärta (4-6) patienter med måttlig till svår smärta som inte har svarat på det första steget bör få en opioid. Dessa läkemedel kan inkludera kodin, hydrokodon, dilhydrokodien, oxikodon, propoxyfen och tramadol. Acetaminophen eller ett NSAID kan tillsättas.
• svår smärta (7-10) patienter med svår smärta eller patienter vars smärta inte har lindrats av de tidigare rekommendationerna får vanligtvis en starkare opioid. Opioider för svår smärta kan inkludera morfin, oxikodon, hydromorfon, metadon, levophanol eller fentanyl. En icke-opioidmedicin som aspirin, paracetamol eller ibuprofen kan tillsättas i vissa fall.

smärtstillande läkemedel kan ha biverkningar, inklusive sömnighet, förstoppning, yrsel, illamående och kräkningar. Lättnad från smärtstillande läkemedel är tillfällig och smärtan kan återvända på kort tid; således används mediciner bäst vid smärta eller med jämna mellanrum.

Bisfosfonatläkemedel vid förebyggande och behandling av benmetastaser

Bisfosfonatläkemedel kan effektivt förhindra förlust av ben som uppstår från metastatiska skador, minska risken för frakturer och minska smärta. Bisfosfonatläkemedel fungerar genom att hämma benresorption eller nedbrytning. Ben ”ombyggs” ständigt av två typer av celler: osteoklaster, som bryter ner ben; och osteoblaster, som återuppbygger ben. Även om den exakta processen genom vilken bisfosfonater fungerar inte helt förstås, tros det att bisfosfonater hämmar osteoklaster och inducerar apoptos (celldöd) i dessa celler, vilket minskar benförlusten. Det finns också bevis för att dessa läkemedel binder till ben och därigenom blockerar osteoklaster från att bryta ner benet.

cancerceller frigör olika faktorer som stimulerar osteoklastisk aktivitet, vilket orsakar ökad nedbrytning av ben. Genom att hämma osteoklaster minskar bisfosfonatläkemedel effektivt den skadliga inverkan som cancerceller har på bentätheten. En analys av resultaten från 30 kliniska prövningar visar att patienter med benmetastaser behandlade med bisfosfonat hade en försenad tid till skelettfrakturer, ett minskat behov av strålbehandling för att behandla benmetastaser, en minskning av hyperkalcemi (höga blodnivåer av kalcium) och en minskning av behovet av ortopedisk kirurgi.

Bisfosfonatdroger som är FDA-godkända för behandling av cancerrelaterade skelettkomplikationer inkluderar Zometa Javi (zoledronsyra) och Aredia (Pamidronat). Av dessa två läkemedel verkar Zometa kubi visa den starkaste aktiviteten. En extra fördel med Zometa är att den administreras i en dos som är tio gånger lägre än Aredia, vilket avsevärt minskar administrationstiden från flera timmar till 15 minuter, vilket resulterar i en bekvämare behandling för patienter.

bisfosfonater har visat sig förhindra eller fördröja benförstörelse och relaterad smärta i kliniska prövningar med patienter med benmetastaser relaterade till:

• bröstcancer
• prostatacancer
• multipelt myelom
• njurcellscancer

bröstcancer: bisfosfonatbehandling har visat sig förhindra eller fördröja benförstörelse och relaterad smärta hos kvinnor med bröstcancer som har spridit sig till benet. I en stor klinisk prövning tilldelades totalt 751 kvinnor med metastatisk bröstcancer slumpmässigt för att få bisfosfonatläkemedlet, Aredia ubic eller placebo (inaktivt substitut). Resultaten visade att 64% av kvinnorna som fick placebo hade signifikant benskada, jämfört med endast 51% av dem som fick bisfosfonatet. Den genomsnittliga tiden till förekomsten av den första benkomplikationen var 13 månader i bisfosfonatgruppen, jämfört med endast 7 månader i placebogruppen. Dessutom upplevde kvinnor som inte fick bisfosfonatet betydligt mer smärta och fick mer smärtstillande läkemedel.

prostatacancer: Zometa kubi har visat sig vara en säker och effektiv behandling hos prostatacancerpatienter med benmetastaser. Zometa ci minskar signifikant andelen patienter som upplever skelettkomplikationer, förlänger tiden till första skelettkomplikationer och minskar risken för skelettkomplikationer.

Zometa kubi verkar också gynna patienter med prostatacancer som genomgår androgen deprivationsterapi eller ”hormonbehandling”. Hormonbehandling vid behandling av prostatacancer har visat sig orsaka benförlust.

forskare från Massachusetts General Hospital och 5 andra medicinska institutioner genomförde en klinisk prövning som utvärderade Zometa kubi hos patienter med lokaliserad prostatacancer som behandlades med androgenberövande terapi. Denna studie inkluderade 106 män som slumpmässigt valdes ut för att få antingen Zometa eller placebo i ett år. Benmineraltätheten i ryggraden, höfterna och benen ökade bland patienter som behandlades med Zometa kubi och minskade hos patienter som fick placebo.

lungcancer: Zometa är en säker och effektiv behandling för benmetastaser i samband med lungcancer. I en klinisk studie tilldelades 773 patienter med lungcancer slumpmässigt för att få Zometa eller placebo via en 15-minuters infusion var 3: e vecka i 21 månader. Resultaten från de två grupperna jämfördes direkt och visade att antalet patienter som upplevde minst en skelettrelaterad händelse var lägre bland dem som behandlades med Zometa-kubi (39%) än patienter som fick placebo (46%). De patienter som fick Zometa kubi gick nästan 3 månader längre utan att utveckla en skelettrelaterad händelse och upplevde också färre skelettrelaterade händelser.

multipelt myelom: en stor komplikation som drabbar patienter med multipelt myelom är förstörelse av benen, vilket orsakar frakturer och smärta. En jämförelse av behandling med kemoterapi plus bisfosfonatläkemedlet Aredia kubi till kemoterapi ensam visade att patienter som fick bisfosfonatet hade färre benfrakturer och minskad smärta. Dessutom levde vissa patienter längre.

forskning tyder på att Zometa är lika effektivt som Aredia. Bland 1 648 patienter med multipelt myelom eller avancerad bröstcancer som hade minst en benskada minskade smärta och användningen av smärtstillande läkemedel med båda behandlingarna. Men patienter som fick Zometa michai upplevde betydligt mindre behov av strålbehandling för att behandla benkomplikationer.

Renalcellscancer: forskare från Pennsylvania har rapporterat att Zometa Jacobi förbättrar resultaten och minskar skelettrelaterade händelser hos patienter med njurcellscancer och associerade benmetastaser. Forskarna analyserade data från 74 patienter med njurcellscancer som var involverade i en större studie som involverade patienter med andra typer av cancer. Patienter med njurcellscancer kan ha större risk att utveckla skelettrelaterade händelser än patienter med andra typer av solida cancerformer. Andelen patienter med njurcellscancer var nästan dubbelt större än andelen patienter i hela befolkningen (44% mot 74%).

patienterna behandlades med Zometa eller placebo (inaktivt substitut) och jämfördes med avseende på utveckling av skelettrelaterade händelser, som inkluderade benfraktur, ryggmärgskompression eller behovet av strålning eller kirurgi för behandling av benmetastas.

patienter som behandlades med Zometa kubi hade en 61% minskad risk att utveckla en skelettrelaterad händelse än de som fick placebo. Dessutom hade patienterna som fick Zometa Microgaming mindre cancerprogression i benen och levde längre.

strålbehandling vid behandling av benmetastaser

för metastatiska lesioner som inte utgör en omedelbar risk för fraktur är strålning effektiv för att minska bensmärta och progression av cancer. Strålning är särskilt användbar när metastatiska lesioner är begränsade till ett enda område.

en typ av strålbehandling kallas radiofarmaceutisk terapi. Detta tillvägagångssätt innefattar att injicera ett radioaktivt ämne, såsom strontium-89, i en ven. Detta ämne lockas till områden av ben som innehåller cancer. Att ge strålning direkt till benet på detta sätt förstör aktiva cancerceller i benet och kan lindra symtomen. Två möjliga biverkningar av radiofarmaceutisk terapi är minskat blodtal med ökad risk för blödning och sällan leukemi.

kirurgi vid behandling av benmetastaser

När det finns en omedelbar eller signifikant risk för fraktur kan kirurgi vara nödvändigt för att stabilisera det försvagade benet. Metallstavar, plattor, skruvar, trådar, naglar eller stift kan införas kirurgiskt för att stärka eller ge strukturen till benet som skadats av metastas.

strategier för att förbättra behandling och förebyggande av benmetastaser

utvecklingen av effektivare cancerbehandlingar kräver att nya och innovativa terapier utvärderas med cancerpatienter. Kliniska prövningar är studier som utvärderar effektiviteten hos nya läkemedel eller behandlingsstrategier. Framtida framsteg inom behandling och förebyggande av benmetastaser kommer att bero på den fortsatta utvärderingen av nya behandlingar i kliniska prövningar. Deltagande i en klinisk prövning kan ge patienter tillgång till bättre behandlingar och främja befintlig kunskap om behandling av denna cancer. Patienter som är intresserade av att delta i en klinisk prövning bör diskutera riskerna och fördelarna med kliniska prövningar med sin läkare. Områden med aktiv undersökning som syftar till att förbättra behandlingen av benmetastaser inkluderar följande:

Bisfosfonatdroger

bisfosfonatdrogen Zometa kubi och Aredia ci fortsätter att utvärderas i kliniska prövningar för att bestämma deras förmåga att minska skelettkomplikationer från cancer, minska osteoporos och förhindra spridning av cancer i ben. Andra bisfosfonatläkemedel, såsom klodronat och Boniva michai utvärderas också i kliniska prövningar. Resultat från en klinisk prövning som presenterades vid American Society of Clinical Oncology 2004 års möte tyder på att klodronat kan förhindra eller fördröja benmetastaser och förbättra överlevnaden för patienter med bröstcancer i tidigt stadium.

de 1 069 patienter med bröstcancer i tidigt stadium som deltog i denna studie tilldelades slumpmässigt att få klodronat eller placebo i 2 år. Jämfört med placebo minskade klodronat signifikant risken för att patienter utvecklade benmetastaser med 45-50% under de 2 år som läkemedlet administrerades. Patienterna fortsatte att uppleva en betydande fördel av klodronatet 5 år efter behandlingen. Dessutom levde patienter som fick Oralt klodronat mer än 2 år längre än patienter som fick placebo. Clodronate är för närvarande under utvärdering av FDA för godkännande i USA

ny biologisk terapi

i en klinisk studie saktade den biologiska terapin atrasentan (Xinlay kubi) progressionen av prostatacancer, inklusive progression till benen, och gav en liten förbättring av livskvaliteten. Resultaten av denna studie rapporterades vid det 40: e årliga mötet i American Society of Clinical Oncology i mitten av 2004.

biologisk terapi innebär administrering av naturligt förekommande ämnen som ökar kroppens naturliga immunförsvar eller avbryter de onaturliga tillväxtmönstren hos cancerceller. Dessa terapier kan produceras i ett laboratorium för att nära likna de naturliga ämnen som produceras i kroppen. Atrasentan är en biologisk terapi som avbryter aktiviteten mellan ett protein som ligger på utsidan av cancercellen, kallad en receptor, och en molekyl som cirkulerar i blodet, kallad endotelin. Under normala förhållanden stimulerar dessa cellulära komponenter celltillväxt och överlevnad, kännetecknande egenskaper hos cancerceller.

Endoteliner är små peptider som består av 21 aminosyror, byggstenarna i protein. Dessa molekyler förekommer naturligt i kroppen och är kända för att vara involverade i att begränsa blodkärlen, stimulera celltillväxt och öka cellöverlevnaden. Endoteliner orsakar dessa processer genom att binda till receptorer belägna på utsidan av vissa celler, kallad endotelinreceptor A och endotelinreceptor B. Atrasentan fungerar genom att blockera endotelinreceptorn a, så att endotelinerna inte kan binda och öka celltillväxt och överlevnad.

den senaste kliniska fas III-studien av atrasentan involverade 809 patienter med metastatisk prostatacancer som har blivit resistenta mot hormonbehandling. Patienterna fick atrasentan eller placebo (inaktivt substitut) och de två grupperna jämfördes för kliniska och röntgenindikationer på cancerprogression och förändring från baslinjen i bio-markörer för progression, inklusive prostataspecifikt antigen (PSA), benalkaliskt fosfatas (BAP) och totalt alkaliskt fosfatas (ALP). Alkaliskt fosfatas är ett enzym som är involverat i benbildning och andra processer. Blodnivåerna av alkaliskt fosfatas ökar hos patienter med benmetastaser.

Atrasentan fördröjde signifikant cancerprogressionen hos patienter med benmetastaser, men inte i den totala gruppen patienter som deltog i denna studie. Resultaten tyder också på att atrasentan verkar fördröja progressionen av benmetastaser, eftersom det visade sig fördröja BAP-progression. Jämfört med patienter som fick placebo upplevde patienter som behandlades med atrasentan en dubbelt längre period (totalt 505 dagar, 251 dagar mer än placebo) innan måtten på deras BAP ökade 50% eller mer från lågpunkten (nadir).

forskare bestämde att behandling med atrasentan gav en liten förbättrad livskvalitet jämfört med placebo. Livskvalitet utvärderades med hjälp av två frågeformulär som mäter symtom relaterade till prostatacancer, inklusive smärta, trötthet, viktminskning och urinproblem. Högre poäng indikerar bättre livskvalitet och färre symtom. Frågeformulären fylldes i före och efter behandlingen. Poängen för de patienter som behandlades med placebo sjönk mer mellan baseline (initial) mätning och efterbehandling, vilket indikerar en större minskning av livskvaliteten och ökning av symtomen jämfört med de som behandlades med atrasentan. Fördelen med atrasentan var mest uppenbar hos patienter som hade cancer som hade spridit sig (metastaserat) endast till ben.

Oncology Nursing Society. ONS Position papper på smärta. Pittsburgh PA; 2002.

Chen H, Wilkie D, Huang H. Opiod preskription för behandling av cancersmärta. Förfarandet utgör 2003 års möte i Oncology Nursing Society. Sammanfattning # 147

Ross JR, Saunders Y, Edmonds PM, et al. Systematisk granskning av Bisfosfonaters roll på Skelettmorbiditet vid metastatisk Cancer. British Medical Journal 2003; 327: 469-471.

Lipton A, Theriault RL, Hortobagyi GN, et al. Pamidronat förhindrar skelettkomplikationer och är effektiv palliativ behandling hos kvinnor med bröstcancer och osteolytiska benmetastaser: långsiktig uppföljning av två randomiserade, placebokontrollerade studier. Cancer 2000; 88 (5):1082-1090.

Saad F, Gleason D, Murray R, et al. En randomiserad, placebokontrollerad studie av zoledronsyra hos patienter med hormonresistent metastatisk prostatakarcinom. Journal of the National Cancer Institute 2002; 94:1458-1468.

Higano C, sköldar a, Trä N, et al. Benmineraltäthet hos patienter med prostatacancer utan benmetastaser behandlade med intermittent androgenundertryckning. Urologi 2004; 64 (6):1182-6.

Smith MR, Eastham J, Gleason DM, et al. Randomiserad kontrollerad studie av zoledronsyra för att förhindra benförlust hos män som får androgen deprivationsterapi för icke-metastatisk prostatacancer. Journal of Urology2003; 169: 2008-2012.

Rosen LS, Gordon D , Tchekmedyian NS, et al. Långvarig effekt och säkerhet av zoledronsyra vid behandling av skelettmetastaser hos patienter med icke-småcellig lungkarcinom och andra fasta tumörer: en randomiserad, fas III, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Cancer 2004; 100 (12):2613-21.

Berenson JR, Lichtenstein A, Porter L, et al. Långvarig pamidronatbehandling av avancerade patienter med multipelt myelom minskar skeletthändelserna. Myelom Aredia Studiegrupp. Journal of Clincal Oncology 1998; 16 (2):593-602.

Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, et al. Zoledronsyra kontra pamidronat vid behandling av skelettmetastaser hos patienter med bröstcancer eller osteolytiska lesioner av multipelt myelom: en fas III, dubbelblind, jämförande studie. Cancer J. 2001; 7 (5):377-387.

Lipton a, Zheng M, Seaman J. zoledronsyra fördröjer uppkomsten av skelettrelaterade händelser och progression av skelettsjukdom hos patienter med avancerat njurcellscancer. Cancer 2003; 98 (5):962-969.

Powles T, McCloskey E, Kurkilahti M, et al. Oralt klodronat för adjuvansbehandling av operativ bröstcancer: Resultat av en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad multicenterstudie. Journal of Clinical Oncology, 2004 Asco årsmöte förfaranden (post-Meeting Edition). JCO 2004; 22 (14S), Abstrakt #528.

M Carducci, JB Nelson, F Saad, et al. Effekter av atrasentan på sjukdomsprogression och biologiska markörer hos män med metastatisk hormonresistent prostatacancer: fas 3-studie. Journal of Clinical Oncology, 2004 års Mötesförfarande(utgåva efter mötet); 22 (14S), Abstrakt #4508.

en Lipton, DJ sömn, SM Hulting, et al. Dra nytta av Atrasentan hos män med hormon eldfast prostatacancer metastaserad till Ben. Journal of Clinical Oncology, 2004 Asco Årsmötesförfaranden(utgåva efter mötet); 22 (14S), Abstrakt #4687.

S Yount , D Cella, p Mulani, et al. Effekten av atrasentan på prostataspecifika resultat med hormonresistenta prostatacancerpatienter. Journal of Clinical Oncology, 2004 Asco Årsmötesförfaranden(utgåva efter mötet); 22 (14S), Abstrakt #4582.