För tre timmar sedan började denna 69-åriga man uppleva substernal bröstsmärta, illamående och kräkningar. Han hade slutat för lunch efter att ha tillbringat morgonen kratta löv; hans bröstsmärta började medan han var vid genomkörningsfönstret på en lokal snabbmatsrestaurang. När han kom hem var han illamående och hade en episod av emesis. Smärtan beskrivs som en ”tråkig, tung värk” med strålning till vänster nacke och arm. Patienten säger att han är diaphoretisk, men tillskriver det arbetet i samband med hans yardwork. Han påminner om att hans första hjärtattack började på ett liknande sätt och fruktar att han har en annan. Efter emesis stannade hans illamående och han vilade i sin vilstol och hoppades att hans symtom skulle lösa sig. Tyvärr förvärrades bröstsmärtan, och han körde sig till kliniken snarare än att ringa 911. (Han ville inte gå till ED eller bli fakturerad för ambulansritten.) Granskning av hans medicinska historia avslöjar kranskärlssjukdom, vilket framgår av en sämre MI 2008. Detta behandlades med kranskärlsbypassoperation med omvända saphenösa ventransplantat placerade till de första och andra trubbiga marginalgrenarna i circumflex-kransartären, omvänd saphenous ventransplantat till den bakre nedåtgående artären och ett inre bröstartärtransplantat placerat till den proximala vänstra främre nedåtgående artären. Hans historia är också anmärkningsvärd för hyperlipidemi, högt blodtryck och fetma. Han är en pensionerad postarbetare som har bott ensam sedan hans fru dog för tre år sedan. Han dricker en sexpack öl dagligen och fortsätter att röka en till två paket cigaretter per dag, beroende på hans aktiviteter. Hans familjehistoria inkluderar kranskärlssjukdom, högt blodtryck, diabetes och stroke. Hans nuvarande mediciner inkluderar aspirin, atorvastatin, klopidogrel, furosemid, isosorbiddinitrat, metoprolol, nikotinplåster, kaliumklorid och valsartan. Han är intolerant mot ACE-hämmare på grund av den resulterande kroniska, torra hostan. Granskningen av system avslöjar att han har haft huvudvärk under den senaste veckan och att han nyligen återhämtat sig från influensan. Han har inte haft några förändringar i tarm-eller blåsfunktion, andfåddhet eller nyligen viktminskning eller vinst. Vitala tecken inkluderar ett blodtryck på 168/100 mm Hg; puls, 110 slag / min; andningsfrekvens, 18 andetag / min-1; O2 mättnad, 98% på rumsluft; och temperatur, 37,2 C. C. hans vikt är 108 kg och hans höjd är 170 cm. Fysiska fynd visar att lungorna är tydliga för auskultation; hans rytm är regelbunden utan mumlar, gnuggar eller galoppar; och punkten med maximal impuls förskjuts inte. Nackvenerna är plana och det finns inget perifert ödem. En väl läkt median sternotomi ärr är uppenbart, liksom bilaterala nedre extremiteten saphenous ven skörd ärr. Buken är mjuk och nontender, och perifera pulser är starka och lika bilateralt. Det finns inga neurologiska abnormiteter noterade. Laboratorieprover och ett EKG erhålls. Följande fynd noteras på EKG: en ventrikulär hastighet på 108 slag / min; PR-intervall, 140 ms; QRS-varaktighet, 116 ms; QT / QTc-intervall, 372/498 ms; P-axel, 70 kg; r-Axel, 75 kg; och t-axeln, 167 kg. Vad är din tolkning av detta EKG?