epidemiologi

risken för SBO är högst efter kolorektal, onkologisk gynekologisk eller pediatrisk kirurgi . En av tio patienter utvecklar minst en episod av SBO inom 3 år efter kolektomi . Reoperationer för ASBO förekommer hos mellan 4,2 och 12,6% av patienterna efter pediatrisk kirurgi och 3,2% av kolorektala patienter . Återfall av ASBO är också vanligt; 12% av icke-operativt behandlade patienter återtas inom 1 år och stiger till 20% efter 5 år. Risken för återfall är något lägre efter operativ behandling: 8% efter 1 år och 16% efter 5 år .

klassificering av vidhäftningar

den mest använda klassificeringen av vidhäftningar vid allmän kirurgi är vidhäftningspoängen enligt Z Jacobhlke et al. (Tabell 3) . Poängen är baserad på uthållighet och några morfologiska aspekter av vidhäftningarna. Fördelarna med denna poäng är att det är lätt att använda och klassificeringar är självförklarande för de flesta kirurger och gynekologer. Den stora nackdelen med poängen är att den inte mäter vidhäftningens omfattning och att vidhäftningens hållfasthet kan variera mellan olika delar av buken. Det mest använda betygssystemet i gynekologisk kirurgi är American Fertility Society (AFS) poäng . Poängen är utformad för att betygsätta vidhäftningar i det lilla bäckenet. Vidhäftningar görs för omfattning och svårighetsgrad på fyra platser: höger äggstock, höger rör, vänster äggstock och vänster rör. Poängen för höger och vänster sida summeras, och den slutliga AFS-poängen är poängen för sidan med den lägsta summerade poängen medan du kasserar poängen för den andra sidan. Således kan en patient med en AFS-poäng på 0 fortfarande ha vidhäftningar. Ytterligare kritik för denna poäng inkluderar en relativt låg Reproducerbarhet mellan observatörer . En modifierad AFS har därför vunnit popularitet i nyare studier .

en nyligen introducerad poäng av ASBO arbetsgrupp är peritoneal adhesion index (PAI), som mäter uthållighet på en skala 1-3 vid 10 fördefinierade platser, för att integrera hållfasthet och omfattning av vidhäftningar i en enda poäng (Fig. 1) . Denna poäng är den enda poängen som har validerats för att vara prognostisk för konvalescens efter operation för ASBO och risken för skador under adhesiolys . En begränsning av alla dessa vidhäftningspoäng är att de endast är tillämpliga på operativa fall eftersom de kräver operativ bedömning. Dessutom har ingen av dem ännu validerats för att korrelera med den långsiktiga risken för (återkommande) vidhäftningsrelaterade komplikationer.

Peritoneal adhesion index. Reproducerad med tillstånd från

en annan typ av klassificering inom ASBO är riskstratifiering som förutsäger behovet av operation. Zielinski rapporterade om tre radiologiska och kliniska tecken som korrelerar med behovet av kirurgisk undersökning: mesenteriskt ödem, frånvaro av tunntarms avföring och obstipation. Poängen validerades i 100 fall av ASBO och förutspådde risken med ett konkordansindex på 0,77 . En mer exakt modell rapporterades av Baghdadi et al. Denna poäng omfattar radiologiska fynd, sepsiskriterier och comorbiditetsindex. Även om poängen är något komplex att bedöma, korrelerar den med ett område under kurvan på 0,80 i en valideringsstudie av 351 fall .

förebyggande

kirurgisk teknik

huvudprinciperna för förebyggande av vidhäftning och relaterade komplikationer minimerar kirurgiskt trauma och användningen av adjuvanser för att minska vidhäftningsbildningen. Laparoskopi tros ofta minska vidhäftningsbildning och risken för ASBO. I en systematisk genomgång av kohortstudier var förekomsten av reoperation för ASBO 1,4 (95% CI 1,0–1,8%) efter laparoskopisk och 3,8% (95% CI 3,1–4,4%) efter öppen operation. Det fanns emellertid skillnader i både typ och indikationer för operation . I en ny metaanalys av SBO efter kolorektala operationer var förekomsten av ASBO efter laparoskopisk kirurgi något lägre än efter öppna kolorektala procedurer (eller 0,62, 95% CI 0,54 till 0,72). Ingen signifikant skillnad hittades emellertid i de tre randomiserade studierna som inkluderades i denna översyn (eller 0,50, 95% CI 0,20 till 1,2) . Sammanfattningsvis finns det vissa bevis för att förekomsten av ASBO är lägre efter laparoskopi. Effekten verkar dock blygsam vid korrigering för typ och indikation av operation. Att utföra (kolorektal) kirurgi genom laparoskopi är således inte en komplett lösning för att förhindra adhesiv SBO.

många andra aspekter av kirurgisk teknik har associerats med vidhäftningsbildning, även om det finns liten eller ingen epidemiologisk data om deras inverkan på förekomsten av ASBO. Ändå är ett antal viktiga riskfaktorer för förvärrad vidhäftningsbildning värda att överväga. En av de viktigaste riskfaktorerna är främmande kroppsreaktion, till exempel sett med stärkelsepulverade handskar och maskor som används för rekonstruktion av bukväggen . Valet av energianordning kan också påverka vidhäftningsbildning. Peritoneal skada är lägre i bipolär elektrocautery och ultraljud enheter jämfört med monopolär elektrocautery . Djurdata tyder på att både systemisk och intraperitoneal applicering av antibiotika, och i synnerhet metronidazol, kan minska vidhäftningsbildningen under septiska förhållanden .

Vidhäftningsbarriärer

Vidhäftningsbarriärer är adjuvanser för peritoneal administrering som effektivt kan minska vidhäftningsbildningen. Vidhäftningsbarriärer produceras i flera former: fasta membran, geler och vätskor. Konceptet bakom barriärer är att de inte aktivt stör inflammation och sårläkning. Snarare fungerar de som en distans som separerar skadade ytor i bukhinnan, vilket gör att dessa ytor kan läka utan att bilda fibrinösa bilagor som så småningom leder till vidhäftningar. För att uppnå denna uppgift bör sådana hinder helst vara inerta mot det mänskliga immunsystemet och vara långsamt nedbrytbara.

det finns måttliga bevis för att en hyaluronatkarboximetylcellulosa vidhäftningsbarriär kan minska förekomsten av reoperationer för ASBO vid kolorektal kirurgi. I tre studier med 1132 patienter som genomgick kolorektal kirurgi minskade hyaluronatkarboximetylcellulosa förekomsten av reoperationer för adhesiv tunntarmobstruktion (RR 0,49, 95% CI 0,28–0,88) . Användningen av sådana hinder verkar kostnadseffektivt vid öppen kolorektal kirurgi . En översikt över vanliga använda vidhäftningsbarriärer och deras effektivitet finns i Tabell 4.

sekundär prevention

Vidhäftningsbarriärer kan också vara användbara för att förhindra återfall efter kirurgisk behandling av ASBO. En randomiserad studie med en vidhäftningsbarriär inkluderade patienter som genomgick operation för ASBO . I denna studie randomiserades patienterna till en flytande 4% icodextrin-vidhäftningsbarriär eller standard operativ behandling utan vidhäftningsbarriär. Återfallsfrekvensen för ASBO var 2,19% (2/91) i icodextrin-grupperna jämfört med 11,11% (10/90) i kontrollgruppen efter en genomsnittlig uppföljningsperiod på 41,4 månader (p < 0,05). I denna studie applicerades barriären hos patienter som behandlades för ASBO genom laparotomi. Icodextrin 4% vidhäftningsbarriär kan emellertid också administreras vid laparoskopisk kirurgi. Andra försök med icodextrin som vidhäftningsbarriär visade att det faktiskt kanske inte är den mest potenta barriären för att förhindra vidhäftningsreformation, vilket vanligtvis är mer utmanande än förebyggande av de novo-vidhäftningar . Att gynna användningen av icodextrin är dess låga kostnader och goda säkerhetsrekord . Från resultaten av andra försök föreslår vi att en hyaluronatkarboximetylcellulosa kan vara mer effektiv, men denna barriär är mindre praktisk vid laparoskopisk kirurgi .

tillvägagångssätt för patienten med ASBO

en algoritm för det diagnostiska och terapeutiska tillvägagångssättet för patienten med ASBO presenteras i Fig. 2. Den första diagnosen av ASBO är av yttersta vikt. Underlåtenhet att diagnostisera eller ha en försenad diagnos representerar 70% av felbehandling påståenden i ASBO .

algoritm för diagnos och behandling av ASBO

de primära målen i den initiala utvärderingen av patienter i vilka lim tunntarmobstruktion misstänks är:

• differentiering mellan adhesiv tunntarmobstruktion och andra orsaker till tarmobstruktion

• bedömning av behovet av akut kirurgisk undersökning

• identifiering och förebyggande av komplikationer från tarmobstruktion

historia och fysisk undersökning

historia att ta in en patient misstänkt för ASBO inkluderar bedömning av potentiella orsaker till tarmobstruktion (tidigare operationer, strålbehandling) och näringsstatus. Tecken på uttorkning bör också bedömas. Traditionellt diagnostiseras ASBO kliniskt hos en patient med intermittent kolickig buksmärta, distans och illamående (med eller utan kräkningar), med eller utan frånvaro av avföring. Även om diagnos av tunntarmobstruktion är ganska säker hos en patient i vilken alla dessa symtom är närvarande, finns det några specifika fallgropar som kan leda till försenad eller feldiagnos av tarmobstruktion vid första presentationen. Hos patienter med ofullständig obstruktion kan vattnig diarre förekomma. Närvaron av vattnig diarre kan orsaka att en episod av ASBO misstas för gastro-enterit. Avföring kan också förekomma hos patienter med relativt hög obstruktion som tas in tidigt efter symtomdebut. Dessutom kan inte alla dessa symtom vara närvarande, särskilt hos äldre i vilka smärta ofta är mindre framträdande .

under fysisk undersökning bör tecken på peritonit som kan avslöja kvävning eller ischemi utvärderas. Differentiella diagnostiska överväganden som kan bedömas under fysisk undersökning inkluderar förekomsten av bukvägg eller ljumskbråck. Utvärderingen av ASBO genom historia och fysisk undersökning har låg känslighet för att upptäcka tarmsträngning och ischemi. Känslighet för fysisk undersökning för detektering av kvävning är endast 48%, även i erfarna händer .

laboratorietester

minsta laboratorietester inkluderar blodantal, laktat, elektrolyter, CRP och BUN/kreatinin. Laboratorievärden som kan indikera peritonit är ett CRP >75 och vita blodkroppar > 10.000 / mm3, även om känsligheten och specificiteten hos dessa tester är relativt låga . Elektrolyter störs ofta hos patienter med tarmobstruktion; i synnerhet finns låga kaliumvärden ofta och måste korrigeras. BUN / kreatinin måste bedömas eftersom patienter med ASBO ofta är uttorkade vilket kan leda till akut njurskada.

avbildningsstudier

vanliga röntgenstrålar

värdet av vanliga röntgenstrålar som kompletterar fysisk undersökning är begränsat. Vid höggradig obstruktion är en triad med flera luftvätskenivåer, distans av tarmslingor och frånvaro av gas i tjocktarmen patognomoniska för tunntarmobstruktion, men övergripande känslighet och specificitet hos vanliga röntgenstrålar är låga (känslighet cirka 70%) . En stor volym pneumoperitoneum sekundär till tarmperforering i ASBO kan också detekteras på vanliga röntgenstrålar, helst med en upprätt bröströntgen. Vanliga röntgenstrålar upptäcker emellertid inte de mer tidiga tecknen på peritonit eller kvävning . Dessutom ger en vanlig röntgen i buken inte anatomisk information som hjälper till att skilja mellan de olika orsakerna till tarmobstruktion.

vattenlösliga kontraststudier

flera systematiska granskningar och metaanalyser har fastställt användbarheten av vattenlösliga kontrastmedel vid diagnostisk upparbetning av ASBO . Om kontrasten inte har nått tjocktarmen på en abdominal röntgen som tagits 24 timmar efter administrering av kontrasten, är detta starkt ett tecken på misslyckande av icke-operativ hantering. Flera studier har visat att användningen av vattenlösliga kontrastmedel exakt förutsäger behovet av operation och minskar sjukhusvistelsen . Vissa författare föreslår också att vattenlösliga kontraststudier minskar behovet av operation, vilket tillskrivs en aktiv terapeutisk roll av kontrasten .

CT-skanningar

nuvarande spiralformade CT-skanningar har inte bara goda testegenskaper för att diagnostisera tunntarmobstruktion utan har också cirka 90% noggrannhet för att förutsäga kvävning och behovet av akut operation . Diagnostiskt värde av CT-skanning kan förbättras med användning av vattenlösligt kontrakt. Som med vattenlösliga kontraststudier kan framsteg av kontrasten utvärderas med röntgen vid 24 timmar efter CT-skanning.

även om vidhäftningar inte är direkt synliga även vid CT-skanning, kan en CT-skanning skilja exakt mellan olika orsaker till tarmobstruktion genom att utesluta andra orsaker. Arbetsgruppen anser därför att CT-skanning är den föredragna bildtekniken om det finns några tvivel om diagnosen ASBO och att bedöma behovet av akut operation.

en CT-skanning bör bidra till att skilja mellan en fullständig obstruktion av tarmen och hjälpa till att underlätta beslutet för en prövning av icke-operativ hantering jämfört med ett beslut att fortsätta till operation. Det kan också bidra till att definiera platsen för hindringen (t.ex. högt i jejunum eller djupt i bäckenet). Tecken på en sluten slinga, tarmischemi och fri vätska är tecken som tyder på behovet av operation utan dröjsmål. Dessutom kan radiologiska och kliniska poäng användas för att förutsäga behovet av operation som beskrivits ovan .

ultraljud och Mr

även om arbetsgruppen ansåg CT-skanning vara den föredragna tekniken för diagnos av ASBO, kan ultraljud och Mr vara användbara i specifika situationer. Ultraljud är operatörsberoende men i erfarna händer kan ge mer information än vanliga röntgenstrålar, och finns också i de flesta låginkomstinställningar. Förutom distension av tarmslingor möjliggör ultraljud detektering av fri vätska (som kan indikera behovet av akut operation) och bedömning av graden av chock hos dehydrerade patienter . Ultraljud kan också vara av värde i situationer där exponering för strålning är oönskad, såsom hos gravida patienter. I dessa fall kan ultraljud kompletteras med MR för mer anatomisk information om diagnosen tarmobstruktion bekräftas .

diagnos: sammanfattning

rekommendationer finns i Tabell 5. Sammanfattningsvis är CT-skanning med oral vattenlöslig kontrast den föredragna tekniken för Avbildning i den första utvärderingen. Kontrastens framsteg bör övervakas efter 24 timmars icke-operativ behandling med röntgen. Om diagnosen ASBO är säker (t. ex., eftersom andra orsaker har uteslutits med nyligen avbildning), och det finns inga tecken på att omedelbar operation kan vara motiverad, anses endast en vattenlöslig kontraststudie tillräcklig. Ultraljud och MR kan vara användbara i specifika situationer, såsom graviditet eller (i låginkomstländer) när CT-skanning inte är tillgänglig.

hantering

inledande beslutsfattande

icke-operativ hantering ska alltid prövas hos patienter med vidhäftande tunntarmobstruktion, såvida det inte finns tecken på peritonit, strypning eller tarmischemi . Även om risken för återfall är något lägre efter operativ behandling, är detta inte en anledning att välja ett primärt kirurgiskt tillvägagångssätt. Sjuklighet från akut kirurgisk undersökning är hög; det finns en stor risk för tarmskada, och kirurgisk behandling kan avsevärt minska postoperativ livskvalitet .

icke-operativ hantering

hörnstenen i icke-operativ hantering är noll per os och dekompression med hjälp av ett naso-gastriskt rör eller långt tarmrör. Icke-operativ hantering är effektiv hos cirka 70-90% av patienterna med ASBO . Det har diskuterats i litteraturen om användningen av långa tarmrör eller naso-gastriska rör. I en äldre studie hittades ingen signifikant skillnad i felfrekvens mellan naso-gastriska rör och långa tarmrör . I en nyare studie randomiserades 186 patienter mellan ett nydesignat trilumen långt rör och ett naso-gastriskt rör. Långa rör verkade mer effektiva i denna studie med en felfrekvens på 10,4% i denna grupp jämfört med 53,3% i naso-gastrisk rörgrupp . Resultat från denna studie bör tolkas med försiktighet, eftersom felfrekvensen för naso-gastrisk rörkomprimering är mycket högre än vad som förväntas från annan litteratur. Dessutom är en nackdel med trilumenrör behovet av endoskopisk placering. Icke-operativ hantering bör vidare omfatta vätske återupplivning, korrigering av elektrolytstörningar, näringsstöd och förebyggande av aspiration.

varaktigheten av den period då icke-operativ ledning kan prövas är föremål för debatt. Flera retrospektiva serier och databaser har visat att förseningar i operationen ökar sjuklighet och dödlighet . Bevis för optimal varaktighet av icke-operativ behandling är frånvarande, men de flesta författare och panelen anser att en 72-h-period är säker och lämplig . Fortsatt icke-operativ behandling i mer än 72 timmar i fall med ihållande hög effekt från ett dekompressionsrör, men inga andra tecken på klinisk försämring förblir emellertid föremål för debatt. Vanliga medicinska komplikationer hos patienter med tunntarmobstruktion är uttorkning med njurskada, elektrolytstörningar, undernäring och aspiration.

icke-operativ hantering: sammanfattning

panelen rekommenderar en studie av icke-operativ hantering hos alla patienter med ASBO, såvida det inte finns tecken på peritonit, kvävning eller tarmischemi. Bevis för optimal varaktighet för icke-operativ är frånvarande, men de flesta författare och panelen anser att en 72-h-period är säker och lämplig. Ytterligare rekommendationer finns i Tabell 5.

operativ behandling

historiskt sett har abdominal utforskning genom laparotomi varit standardbehandlingen för självhäftande tunntarmobstruktion. Under de senaste åren har dock laparoskopisk kirurgi för ASBO införts. De potentiella fördelarna med laparoskopi inkluderar mindre omfattande vidhäftning (re)bildning, tidigare återkomst av tarmrörelser, minskad postoperativ smärta och kortare vistelsetid . I en nyligen systematisk granskning och metaanalys av 14 icke-randomiserade studier minskade laparoskopisk adhesiolys risken för sjuklighet, dödlighet på sjukhus och kirurgiska infektioner . Det verkar emellertid också stark urvalsförskjutning i dessa serier som huvudsakligen fördelar de mindre allvarliga fallen till laparoskopi. I ett frågeformulär bland kirurger rapporterade 60% av de svarande att ha utfört laparoskopisk adhesiolys för ASBO i sin praxis, men hälften av dem i mindre än 15% av fallen .även om laparoskopi kan ge vissa fördelar för vissa patienter för ASBO, bör kirurger noggrant välja kandidater för laparoskopisk behandling. Laparoskopi i en buk med mycket distenderade tarmslingor och flera komplexa vidhäftningar kan öka risken för allvarliga komplikationer såsom enterotomier och försenad diagnos av perforeringar . Faktum är att vissa författare har rapporterat tarmskada i 6.3 till 26, 9% av patienterna behandlade med laparoskopisk adhesiolys för ASBO . I en nyligen populationsbaserad studie var tarmresektioner signifikant vanligare vid laparoskopisk kirurgi. Förekomsten av tarmresektion var 53,5 mot 43,4% i laparoskopiska kontra öppna procedurer . Farinella et al. rapporterade att prediktorer för en framgångsrik laparoskopisk behandling av ASBO är följande: laparoskopisk 2 laparotomier i historien, blindtarmsoperation som operation i historien, ingen tidigare median laparotomi snitt, och ett enda limband . Laparoskopisk adhesiolys verkar också svårare hos patienter som tidigare har behandlats med strålbehandling .mer övertygande bevis på laparoskopiens roll vid operation för ASBO är från en pågående randomiserad studie och väntar fortfarande . I denna studie har strikta inkluderings-och uteslutningskriterier använts för att välja kandidater i vilka enkla vidhäftningar med ett band förväntas.

operativ hantering: sammanfattning

laparoskopisk kirurgi har införts de senaste åren och kan minska sjukligheten i undergrupper av patienter som genomgår operation för ASBO. Risken för tarmskador verkar högre vid laparoskopisk kirurgi för ASBO. Därför krävs noggrant urval av patienter för laparoskopisk kirurgi. Ytterligare rekommendationer finns i Tabell 5.

särskilda patientgrupper

unga patienter

risken för vidhäftningsrelaterade komplikationer är livslång. Även om de flesta tarmhinder kommer att inträffa inom de första 2 åren efter operationen fortsätter nya fall att utvecklas många år efter den primära operationen . Risken för att kräva en framtida reoperation för orelaterade orsaker är också högre hos yngre patienter . Pediatriska patienter, som är i extrem ung ålder, har en hög risk för vidhäftningsrelaterade komplikationer . I en nyligen kohort av patienter som genomgick operation vid en pediatrisk ålder var förekomsten av självhäftande tunntarmobstruktion 12,6% efter en medianuppföljning på 14,7 år .

unga patienter kan därför ha den högsta livstidsfördelen av vidhäftningsförebyggande . Inga försök med vidhäftningsbarriärer har utförts vid pediatrisk kirurgi, men en ny kohortstudie på pediatriska patienter visade en signifikant minskning av ASBO med användning av en hyaluronatkarboximetylcellulosa vidhäftningsbarriär . Efter en uppföljning på 24 månader utvecklades 2,0% av pediatriska patienter som opererades med vidhäftningsbarriär jämfört med 4,5% av patienterna som opererades utan vidhäftningsbarriär ASBO.

äldre patienter

hos äldre patienter är livskvalitet mycket viktigt i beslutsfattandet. Patienter med ett högt svaghetsindex har en långvarig återhämtning efter ett kirurgiskt ingrepp och kanske inte kan återgå till sitt tidigare funktionella tillstånd och livskvalitet .

principerna för behandling av adhesiv tunntarmobstruktion kan störa comorbiditeter och medicinering hos äldre patienter. Det finns en markant brist på forskning om konsekvenserna av att stoppa eller undanhålla orala läkemedel när en patient sätts på noll per os för icke-operativ behandling av tunntarmobstruktion. En ny kohort visade att patienter med diabetes kan kräva tidigare ingrepp även om bevisnivån är ganska låg. Patienter med diabetes visade sig drabbas av en 7,5% förekomst av akut njurskada och 4,8% förekomst av hjärtinfarkt om operationen försenades mer än 24 timmar . Förekomsten av dessa komplikationer var signifikant högre jämfört med diabetespatienter som opererades inom 24 timmar och icke-diabetespatienter med försenad operation.

graviditet

Tunntarmobstruktion under graviditeten är mycket sällsynt men utgör en viktig klinisk utmaning med betydande risk för fosterförlust. I en ny granskning hittades 46 fall av tarmobstruktion under graviditeten i litteratur från fallserier och fallrapporter . Ungefär hälften av fallen hänfördes till vidhäftningar, oftast från tidigare bukoperationer. Avbildningsstudier utförda för att diagnostisera SBO i fallrapporterna inkluderade ultraljud i tio fall (83%), abdominal röntgen hos fyra patienter (33%), MR hos fyra patienter (33%) och en CT-skanning hos tre patienter (25%). Påfallande var felfrekvensen för icke-operativ behandling hos gravida patienter med ASBO hög. Totalt 23 fall med ASBO rapporterades, i 17 av vilka den första ledningen var av en icke-operativ prövning. Icke-operativ behandling misslyckades i 16 fall (94%). Risken för fosterförlust var 17% (n = 8) och risken för mödradöd 2% (n = 1).