Definition/beskrivning

stressfrakturer förekommer i ben som genomgår mekanisk trötthet. De är en följd av överskridande av repetitiva submaximala belastningar, vilket skapar en obalans mellan benresorption och benbildning. Frakturerna börjar vanligtvis på platser med stor stress; detta kallas ”sprickinitiering”. Om denna mikroskopiska spricka inte kan läka och utsätts för ytterligare belastning kommer mikroskadorna att öka och sprickan förstoras. Denna ökning av skador kan orsaka att benet bryts på makroskopisk nivå.

epidemiologi/etiologi

det uppskattas att 15-20% av överanvändningsskadorna är stressfrakturer. Aktiviteter av påverkan med repetitiv belastning som marschering och löpning är förknippade med dessa typer av frakturer. Cirka 50% av stressfrakturerna äger rum i tibia; emellertid kan en stressfraktur förekomma i vilket ben som helst. Foten, särskilt den andra metatarsalen, är en annan vanlig plats för stressfrakturer. Det har rapporterats att kvinnor har en 1,5 till 12 gånger högre risk att få en stressfraktur jämfört med män.stressfrakturer kan bero på flera faktorer inklusive aktivitetsnivå, benkvalitet, antiinflammatoriska läkemedel, strålning,näringsstatus, osteoporos, obalanserade hormoner, sömnbrist och kollagenanomalier. Frekvensen av stressfrakturer är beroende av benets sammansättning, intilliggande muskelfästen, vaskulaturen, systemiska faktorer och läget för atletisk aktivitet. Andra möjliga risker inkluderar ålder, kön, skor och träningsplan. Kvinnliga idrottare på hög nivå som är benägna att idrottare triad (amenorrhea,ätstörningar och osteoporos) och manliga uthållighetsidrottare som har ovanligt låga nivåer av könshormoner är också i riskzonen för stressfrakturer.

ur ett biomekaniskt perspektiv kan stressfrakturer vara en följd av trött muskel, vilket sedan får benet att få överskottskraft. Dessutom har anpassningen av nedre extremiteten föreslagits spela en roll i risken för stressfrakturer. Vidare har tidigare studier visat att smala tibias, en hög grad av höftens yttre rotation, en Varus fotled och framfot, ankelhyperpronation, PES cavus och benlängdsskillnad kan öka en idrottares risk för stressfrakturer. Bevis är ofullständiga för några av dessa faktorer.

klinisk Presentation

kliniska presentationer kan variera mellan patienter; därför är det absolut nödvändigt att få en grundlig historia för att avgöra om en patient kan ha en stressfraktur. En patient kan beskriva sina symtom för att gradvis bli värre med tiden med aktivitet och ingen specifik skademekanism. Initialt kan smärtan bara uppstå under aktivitet men så småningom bli konstant över tiden. Det är viktigt att tänka på att patienter kanske inte nämner ökningar av aktivitet eller aktivitetsändringar som är viktiga resultat för sjukgymnasten. Patienter kan uppvisa mild ödem och erytem i området med smärta, fokal/punkt ömhet (täckt av ett enda finger), benlängdsskillnad och ökad smärta med viktbärande aktiviteter som uppmuntrar till en antalgisk gång. Ett stämningsgaffeltest längs smärtområdet bör förvärra patientens symtom. Löpare, idrottare och militära medlemmar påverkas ofta av stressfrakturer. Utan tillräcklig vila mellan träningspass eller tävlingar har patienterna ökad risk. Den unga kvinnliga idrottaren är mer predisponerad för stressfrakturer på grund av triaden av riskfaktorer inom denna population, som också skadar benmassan.

differentialdiagnos

differentialdiagnosen varierar beroende på platsen för smärta. Andra möjliga diagnoser inkluderar infektion, tumör, facksyndrom, artrit, nervinfångning, medialt tibialt stresssyndrom och andra mjukvävnadsskador.

facksyndrom utvecklas från tryck i underbenets muskelfack, som är uppdelade av fasciala lager. Tryck i facken kan bero på ökat syrebehov och efterföljande blodflöde till den utövade muskeln. Patienter kan uppvisa benkramper, muskeltäthet, svår smärta, fotdroppe och parestesi i foten. Om facksyndromet anses vara en akut episod är det en medicinsk nödsituation, och kirurgisk fasciotomi är den föredragna behandlingen.

Medial tibial stress syndrom (MTSS) innefattar periostit vid korsningen av mitten och distala tredjedelar av den mediala tibialgränsen. Detta syndrom kan bero på dragspänning hos soleus, flexor digitorum longus eller djup crural fascia. Benskanningar kan användas för att diagnostisera MTSS, och kommer att visa ökat upptag av längre segment av benet, jämfört med fokala områden som dyker upp med stressfrakturer. Under undersökningen kan patienter med MTSS uppleva diffus ömhet längs tibialgränsen.

om en stressfraktur misstänks efter den första utvärderingen, bör terapeuten hänvisa till medicinsk bildbehandling för att styra in eller ut diagnosen. Röntgenbilder är vanligtvis det första verktyget som används, trots dålig känslighet för diagnos av stressfrakturer. Stressfrakturer uppträder vanligtvis inte på röntgenstrålar i två till sex veckor efter skada; när de är synliga kommer de att visas som radiolucent linjer och kan ha kortikal förtjockning. Gold standard imaging för stressfrakturer är benskanningen; stressfrakturer är synliga inom 2-3 dagar efter skada.

undersökning

vid utvärdering av en vuxen med en stressfraktur i nedre extremiteten är en grundlig historia viktig.

Nyckelhistorikfynd hos en individ med en stressfraktur:

• smärta med viktbärande
• nyligen ökad aktivitet (dvs. hög intensitet och/eller hög frekvens)
• gradvis debut
• börjar som smärta med stress, så småningom utvecklas till smärta i vila och under natten

under den fysiska undersökningen vill klinikern ta ett nedsatt tillvägagångssätt. Viktiga aspekter av utvärderingen kommer att omfatta observation av hållning och biomekanik, gånganalys, benlängdsskillnad, ömhet med palpation och rörelseomfång. Patienter med stressfrakturer har vanligtvis ömhet mot palpation och ödem i omgivande mjukvävnader. Enligt Hatch et al 2007 kan det under den fysiska undersökningen vara viktigt att utföra alla följande: en neurologisk skärm för sensation, en vaskulär undersökning (kapillärpåfyllning och nedre extremitetspulser), inspektera huden för deformitet, ödem eller ekchymos och rörelseomfång för att avgöra om det finns en oproportionerlig mängd smärta med rörelse.

När det gäller navikulära stressfrakturer, som är en av de vanligaste typerna av fotspänningsfraktur, har fotformen varit inblandad som en riskfaktor, men bevis är inkonsekvent. Skador verkar förekomma hos patienter med pes planus, pes cavus och normala fötter.

radiologi Institutionen för Academical Medical Center, Amsterdam & Rijnland Hospital, Leiderdorp, Nederländerna. (http://www.radiologyassistant.nl/en/4615feaee7e0a) tillstånd beviljat: 13 juli 2011

medicinsk hantering

operativa och icke-operativa behandlingsalternativ finns för ben-och fotstressfrakturer. Det finns flera faktorer som bidrar till huruvida kirurgi används för att reparera en stressfraktur. En faktor är plats-vaskulariteten i regionen kommer att påverka hur väl stressfrakturen läker. Brockwell et al identifiera områden med ”högrisk” som talus, navicular, medial malleolus, hallux sesamoider och basen av det 5: e metatarsala benet. Eftersom dessa områden anses vara högre risk rekommenderas kirurgi som det första ingreppet. Metatarsalerna har emellertid en god blodtillförsel, och därmed är en mer konservativ behandlingsform möjlig. Rekommendationerna inkluderar fullständigt upphörande av den aktivitet som orsakade stressfrakturen i 4-8 veckor, och viktbärande status kan bestämmas av nivån på patientens smärta. Å andra sidan anses mediala malleolära stressfrakturer vara högrisk på grund av sannolikheten för progression från stressfraktur till akut fraktur. Dessa frakturer kan behandlas med öppen reduktion och intern fixeringskirurgi, vilket leder till en snabbare återhämtning än de 6-8 månader som behövs genom konservativ behandling.

En annan faktor att tänka på vid medicinsk hantering av stressfrakturer är patientens profil. Ibland, med idrottare på hög nivå (en befolkning som är särskilt utsatt för denna typ av skada), betraktas kirurgi som ett mer önskvärt alternativ på grund av den reducerade tidsramen för att återgå till normal aktivitet. I en systematisk granskning utförd av Torg et al 2010 fann forskare ingen signifikant skillnad i resultat mellan kirurgisk ingrepp och konservativ icke-viktbärande med gjutning. En annan studie visade emellertid en skillnad i genomsnittlig tid för idrottare att återvända till sport, med konservativ förvaltningsrehabilitering som varade i genomsnitt 5,6 månader, i motsats till 3,8 månader efter operationen. Samma studie fann en 86% framgångsgrad vid läkning av icke-förskjutna stressfrakturer genom gjutning och icke-viktbärande i 6-8 veckor. I Torg-granskningen noterades också att konservativ behandling som inkluderade en viss grad av viktbärande (antingen viktbärande med vila eller aktivitetsbegränsning) kan leda till återskada eller frank fraktur. I en studie av Burne et al 2005 drog forskarna slutsatsen att ”det finns begränsade bevis för att stödja kirurgisk ingrepp som en första ledningslinje.”För operation är det också viktigt att överväga typen av stressfraktur, och om den är förskjuten, fragmenterad eller om konservativ behandling redan har försökt och har varit ineffektiv. Kirurgi består vanligtvis av öppen reduktion med intern fixering med en skruv och inkluderar ibland ett bentransplantat.

hantering av fysioterapi

Fysioterapistrategier inkluderar patientutbildning och vägledning för aktivitetsändring.

Initial behandling bör vara att minska de onormala påfrestningarna på benet till en nivå inom normala fysiologiska gränser, vilket möjliggör läkning. Detta består vanligtvis av minskat eller icke-viktbärande i 1-2 månader, beroende på svårighetsgraden av fraktur. Akvatisk träning, cykling och övre kroppsviktsträning gör att den drabbade nedre extremiteten kan vila medan patienten upprätthåller aerob konditionering. När det drabbade området är smärtfri och rensas av läkaren, bör viktbärande återinföras för ben ombyggnad att inträffa. Fullständig vila kan förhindra att ben läker korrekt och orsaka muskelatrofi och dekonditionering och bör undvikas. Med hjälp av smärta eller obehag som vägledande faktor för att bestämma lämpliga aktiviteter och stressbelastning kan patienten korsa tåg eller utföra annan fysisk aktivitet för att upprätthålla hälsan, hålla intensiteten under den som framkallar symtom. Kryckor eller andra hjälpmedel kan förskrivas för att minska viktbärande eller korrigera för halta. De nedre extremiteterna bör bedömas för anpassning och ortotik används för att korrigera predisponerande biomekaniska faktorer. En period av relativ vila och aktivitetsmodifiering är extremt viktig för läkning. Progressiv muskelförstärkning hjälper också patienten att återvända säkert till sina normala aktiviteter efter att frakturen har läkt och kan vara nyckeln till att förhindra återfall.

patientutbildning

patientutbildning hjälper patienten att definiera orsaken till stressfrakturen och undvika återfall. Löpning är ofta orsaken till stressfraktur och uppstår vanligtvis när träningsförhållandena ändras plötsligt, särskilt överdriven körsträcka.(nivå av bevis 2a) livslängd av träning (året runt) är också korrelerad. Därför är det viktigt för löpare att bedöma sitt träningsprogram och andra faktorer, som fottyp och löpyta. I en studie av återkommande stressfrakturer var 60% av de drabbade idrottarna löpare; 40% av dem hade cavusfötter, jämfört med 13% i kontrollgruppen för icke-skadade löpare. Eftersom inga prospektiva data indikerar att behandling av cavusfötter kommer att minska skaderisken, kan det vara användbart för patienten att helt enkelt känna till sin fottyp och korrelationen med skada för personlig träningsvägledning. Starka bevis för att förebygga löpskador finns endast för att kontrollera träningsfel, främst genom att begränsa den totala körsträckan. Måttlig bevis identifierar cavus fötter som en riskfaktor, och svagare bevis identifierar benlängdsskillnad. Ortotik kan minska risken för stressfraktur, men studier drar inte en identifierbar koppling till specifika anatomiska variationer. Löpare kan också göra ändringar i steglängd och löphastighet för att minska risken för tibial stressfraktur genom att minska belastningsstorleken. Ju större en persons steglängd och ju snabbare körhastigheten desto större är belastningsgraden på tibia. En 10% minskning av steglängden och en 1 m/s minskning av körhastigheten (som båda ökar antalet steg per mil) kan hjälpa löpare att minska sannolikheten för tibial stressfraktur. Patientutbildning för löpare bör fokusera på att begränsa överskridande körsträcka och plötsliga förändringar i träningsscheman. Individuella träningsprogram rekommenderas för att hjälpa varje patient att anpassa sig till påfrestningarna vid körning.

Bottom Line

huruvida en löpare, för att förhindra stressfraktur, bör patienten gradvis öka frekvensen och intensiteten i träningen och undvika plötsliga ökningar av träning som kan överväldiga benets förmåga att reparera som svar på belastning. Sjukgymnasten bör bedöma en patients rörelser längs hela kinetiska kedjan för att bestämma deras speciella behov vid aktivitetsändring.

resurser

Mayo Clinic Information om stressfrakturer

Körråd

klinisk bottenlinje

stressfrakturer är ett resultat av överskottsbelastning på ben som uppstår under aktivitet. De kan förebyggas med gradvisa förändringar för att träna och utföra aktivitet med måtta. Stressfrakturer behandlas vanligtvis med icke-viktbärande och relativ vila. Ny forskning kan ge mer bevis för faktorer som kan hjälpa till att orsaka eller förebygga stressfrakturer. Dessa områden inkluderar minimalistiska skor, fotanatomi och träningsparametrar.
anmärkning om framväxande forskning:
en ny studie publicerades om två erfarna löpare som gjorde förändringen till minimalistiska skor och utvecklade metatarsala stressfrakturer. På grund av den ökande populariteten hos minimalistiska eller barfota-simulerande skor är detta ett ämne där ytterligare forskning behövs för att bestämma de potentiella riskerna och fördelarna med att använda denna typ av löparskor.

1. 1.0 1.1 Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effekter av körhastighet på en probabilistisk stressfrakturmodell. Klinisk Biomekanik. 2010;25:372-377.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 Maffulli N, Longo UG, denaro V. femorala Nackspänningsfrakturer. Operativa tekniker inom idrottsmedicin. 2009;17:90-93.
3. 3.0 3.1 Milner CE, Hamill J, Davis är. Distinkt höft-och Bakfotskinematik hos kvinnliga löpare med en historia av Tibial stressfraktur. Journal of ortopedisk och sport sjukgymnastik. 2010;40(2):59-66.
4. Bargfeldt C, Krogsgaard M, Rasmussen SW. Stressfraktur i kombination med avulsion från tibia i en maratonlöpare: en fallrapport. Scandinavian Journal of Medicin och vetenskap i idrott. 2011;21:330-332.
5. drottning RM, Abbey AN, Chuckpaiwong B, Nunley JN. Plantar Loading jämförelser mellan kvinnor med en historia av andra metatarsala stressfrakturer och normala kontroller. American Journal of Sports Medicine. 2009;37(2):390-395.
6. 6,0 6,1 Korpelainen r, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. riskfaktorer för återkommande stressfrakturer hos idrottare. American Orthopedic Society for Sports Medicine. 2001;29(3):304-310.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Tuan K, Wu S, Sennett B. stressfrakturer hos idrottare: riskfaktorer, diagnos och hantering. Ortopedisk. 2004;27(6):583-586.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Bettcher S, Asplund C. Ansträngningsbensmärta. Atletisk Terapi Idag. 2008;13(6):20-24.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Salo J, Santavirta S. benstressskador i nedre extremiteten. Acta Orthop Scand 2002; 73 (3): 359-68.
10. 10.0 10.1 Rosenthal MD, Moore JH, DeBerardino TM. Diagnos av Medial knäsmärta: atypisk stressfraktur om knäleden. Journal of ortopedisk och sport sjukgymnastik. 2006;36(7):526-534.
11. 11.0 11.1 lucka R, Alsobrook J, Clugston J. Diagnos och hantering av metatarsala frakturer. Är Husläkare 2007; 76,817-26.
12. 12.0 12.1 Van der Velde G, Hsu W. Posterior tibial stressfraktur: en rapport om tre fall. J Manipulativ Fysiol Ther 1999; 22: 341-6.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Duran-Stanton A, Kirk K. ”marchfrakturer” på en kvinnlig militärrekrytering. Militärmedicin. 2011;176(1):53-55. (Nivå av bevis 3a)
14. Oddy M, Davies M. stressfrakturer i Navicular. Oper Tech Sports Med 2009, 17: 115-8.
15. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Stressfrakturer i foten och fotleden. Sport Med Arthrosc. 2009;17(3): 149-59
16. Donley BG; Ilaslan H. stressfrakturer i medial malleolus. Fot Fotled Clin. 2009;14(2):187-204
17. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden B. hantering av tarsal Navicular stressfrakturer konservativ kontra kirurgisk behandling: En metaanalys. American Journal of Sports Medicine. 2010;38(5):1048-1053
18. Khan KM, Fuller PJ, Brukner PD, Kearney C, Burry HC. Resultat av konservativ och kirurgisk hantering av navikulär stressfraktur hos idrottare: åttiosex fall bevisade med datoriserad tomografi. American Journal of Sports Medicine. 1992;20(6):657-66
19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, van Dijk CN. Behandling av mediala malleolära stressfrakturer. Operativa tekniker inom idrottsmedicin. April 2009; 17(2):106-111. (Bevisnivå 3b)
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 20.4 fält KB, Sykes JC, Walker KM, Jackson JC. Förebyggande av körskador. Aktuella Sportmedicin Rapporter. Maj 2010; 9(3):176-182. (Bevisnivå 2a)
21. 21.0 21.1 Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effekter av steglängd och körsträcka på en probabilistisk stressfrakturmodell. Medicin och vetenskap inom sport och motion. December 2009; 41(12):2177-2184. (Leven av bevis 2b)
22. 22.0 22.1 Teyhen DS. Fötter, skor och skador: statisk och dynamisk fotställning. PowerPoint. 2011. (Bevisnivå 3b)
23. Giuliani J, Masini B, Alitz C, Owens BD. Barfota-simulera skor i samband med Metatarsal stressskada i 2 löpare. Ortopedisk. 2011;34(7):320-323