har denna patient bakteriell artrit?

bakteriell artrit är vanligtvis uppdelad i gonokock och icke-gonokock artrit (NGA). Icke-gonokock artrit är av största oro, eftersom det är den mest skadliga; därför är tidig diagnos och behandling kritisk. Varaktigheten av obehandlad infektion är den viktigaste bestämningen av ledskador. En infekterad LED kan förstöras inom några dagar.

Staphylococcus aureus är den vanligaste organismen. Detta har inte förändrats i årtionden, men meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) ökar tydligt i frekvens. MRSA septisk artrit är vanligare hos patienter som är äldre, har ett större antal medicinska komorbida tillstånd och har varit på sjukhus under de senaste sex månaderna.

icke-gonokock septisk artrit presenterar vanligtvis som en enda röd, varm och svullen LED. Knäet påverkas oftast (45%), följt av höft (15%), fotled (9%), armbåge (8%), handled (6%) och axel (5%). Septisk artrit av interphalangeal och metacarpophalangeal lederna i händerna är vanligtvis resultatet av knytnäve (”fight bites”) eller kattbett. Andra kardinal tecken på infektion kan vara närvarande. Uppkomsten är relativt snabb.

andra leder kan vara involverade, och polyartikulär septisk artrit kan uppstå. Patienter med polyartikulär septisk artrit är ofta bakteriemiska och har en högre risk för dödsfall. Inblandning av sternoklavikulära, akromioklavikulära och sacroiliaca leder är vanligare hos intravenösa droganvändare av oklara skäl. Historiskt sett involverade septisk artrit hos narkotiska missbrukare vanligtvis Pseudomonas och andra gramnegativa bakterier på grund av en epidemi av pentazocinmissbruk på 1970-talet. pentazocin löses upp i vatten vid rumstemperatur, vilket underlättar förorening med miljöbakterier som Pseudomonas. Gramnegativa infektioner har blivit mycket mindre vanliga hos injektionsmissbrukare med minskad pentazocintillgänglighet. Gramnegativ septisk artrit idag ses ibland hos patienter som är äldre, nedsatt immunförsvar eller har underliggande sjukdom i urin-eller mag-tarmkanalen.

gonokock septisk artrit uppträder vanligen som en del av syndromet av disseminerad gonokockinfektion, där patienter har någon kombination av uretrit, tenosynovit, septisk artrit och ett hemorragiskt och pustulärt utslag. Patienter med detta syndrom är vanligtvis yngre och har generellt goda resultat.

historia och fysisk kan leda till infektionskällan. Hudinfektioner är en vanlig orsak till Staphylococcus aureus bakteriell artrit. Hos vuxna är hematogen spridning den vanligaste infektionsvägen. Tidigare skadade eller inflammerade leder är vanligare infekterade. Övergående eller ihållande bakteriemi ligger till grund för vikten av blodkulturer som en del av utvärderingen.

differentialdiagnoser

den vanligaste differentialdiagnosen för akut inflammatorisk monoartikulär artrit är kristallin artrit. Gikt och pseudogout påverkar vanligtvis knä, anklar och små fogar i foten. Presentationen kan vara identisk med den för en nga septisk artrit. Historien och fysiska och laboratorier kan ge ledtrådar för differentiering. Icke-gonokock septisk artrit och kristallin artrit är emellertid inte ömsesidigt uteslutande. Därför bör septisk artrit uteslutas i alla fall av misstänkt kristallin artropati.

andra tillstånd kan också orsaka monoartrit, men vanligtvis är leden inte lika inflammerad. Man kan vaggas till att tro att en LED inte är infekterad med en skadlig organism, baserat på denna presentation. På samma sätt kan man tillskriva den subakuta presentationen till en patients underliggande sjukdom (såsom reumatoid artrit). Det är dock viktigt att komma ihåg att tidigare skadade eller inflammerade leder löper högre risk att smittas och ovanliga presentationer av septisk artrit uppträder.

de andra differentiella diagnoserna för nongonokock septisk artrit inkluderar Lyme artrit (särskilt i endemiska områden), viral artrit och annan bakteriell artrit (inklusive gonokockartrit). Vid tuberkulös och svampartrit är den drabbade leden vanligtvis svalare och presenterar inte akut. Vaksamhet är nödvändig för att upptäcka denna form av infektiös artrit och bör misstänkas vid kroniska och särskilt destruktiva former av artrit som inte svarar på andra antiinflammatoriska tillvägagångssätt.

kultur-och kristallnegativ akut inflammatorisk artrit kan innefatta en atypisk presentation av en autoimmun artrit, såsom RA eller SLE; alternativt kan en spondyloartropati, såsom reaktiv, psoriatisk, enteropatisk artrit eller ankyloserande spondylit, presentera på detta sätt. Akut reumatisk feber eller post – streptokock artrit kan också producera en kultur-och kristallnegativ inflammerad led. Sann bakteriell artrit kan ibland vara kulturnegativ, antingen på grund av administrering av antibiotika före provtagning, en otillräcklig mängd synovialvätska, förseningar i bearbetningen av provet eller närvaron av snabba bakterier som inte växer bra på konventionella odlingsmedier.

vilka tester ska man utföra?

laboratorietestning

Synovialvätskekultur

det mest kritiska laboratorietestet för diagnos av en NG septisk artrit är synovialvätskekulturen. Om du bara får en droppe vätska, skicka den till detta test. Om du har en annan droppe, utför en Gram fläck. Den återstående vätskan kan skickas för kristallanalys och cellantal.

cellantal på större än 50 000 WBC / mm3 bör väcka misstankar för Ng septisk artrit, även om räkningar av denna storlek kan ses med kristallin artrit. Dessutom är lägre cellantal inte till hjälp för att utesluta septisk artrit. Därför är odling av synovialvätskan det viktigaste testet.

Gram stain

Gram stain kan hjälpa till att ge vägledning för empirisk antibiotikabehandling om det är positivt. Även om en negativ gramfläck, i en inställning av hög misstanke för septisk artrit, utesluter inte initiering av empirisk antibiotikabehandling. På samma sätt utesluter identifiering av kristaller inte infektion, och empirisk antibiotikabehandling kan vara lämplig, baserat på de kliniska omständigheterna.

falska positiva Gramfläckar kan rapporteras av oerfarna mikroskopister, eftersom mucin och annat skräp kan misstas för Gram-positiva kocker. Typiskt är dessa pseudo-kocker mycket större än bakteriella organismer, när de ses med samma optiska effekt.

blodkulturer

det är viktigt att dra blodkulturer och att odla alla områden som finns på PE som kan ha placerat patienten i riskzonen för hematogen spridning. Genitala, anal-och faryngeala kulturer behövs för att utesluta gonokockartrit hos patienter i vilka den differentiella diagnosen övervägs. Uringenprober för GC bör utföras vid misstänkt gonokockartrit, eftersom Neisseria gonorrhoeae kan vara svårt att växa i kultur.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP är användbara, men inte alltid användbara, och kan felaktigt leda dig bort från diagnosen ng septisk artrit. De ska alltid tolkas i samband med det kliniska sammanhanget.

Imaging

röntgenstrålar

röntgenstrålar ger dig en känsla av strukturell skada och kanske brådskande för intervention. De kan också varna dig för den mer ovanliga (vuxna) förekomsten av ledinfektion från en sammanhängande struktur, såsom osteomyelit. Seriella röntgenstrålar kan behövas för att utvärdera strukturell integritet över tiden. Strukturella skador föreslås av omfattande erosioner och förlust av ledutrymme. I avancerade inställningar kan artikuleringarna vara oskiljbara. Kortikala eller periosteala oegentligheter kan varna dig för underliggande beninfektion. Vuxna är dock mer benägna att utveckla primär septisk artrit och sekundär osteomyelit.

Mr

MR kan ge viktig information om risken för infektion i angränsande områden. Det är särskilt användbart vid bedömning av leder som är svåra att formellt utvärdera vid rent klinisk bedömning, såsom sternoklavikulära, sacroiliaca och akromioklavikulära leder. Det kan avgöra om vätskesamlingar är septerade eller lokaliserade, vilket kräver mer aggressiva tekniker för att komma åt och dränera. Ultraljud av en erfaren användare kan ge liknande information och kan styra nålplacering för aspiration.

biopsi

För ng septisk artrit är synovialbiopsi inte indicerad. Visst, om ng septisk artrit utesluts och tillstånd som tuberkulös artrit, svampartrit eller atypisk Lyme artrit fortfarande finns i differentialdiagnosen, kan biopsi med speciell färgning, kultur och PCR vara användbar.

tolkning av testresultat

om gramfläcken är negativ är empirisk antibiotikabehandling fortfarande motiverad i situationer där det finns en rimlig misstanke om septisk artrit. Positiva Gramfläckar hjälper till att styra empirisk terapi tills kulturresultaten återkommer (Se tabell i). Det är rimligt att överväga Gram-positiva kocker i kluster som MRSA tills det bevisas annars.

tabell I.

förutom vikten av att erhålla kultur av synovialvätskan finns det lite okontroverterade bevis för att historia, fysisk undersökning, laboratoriestudier och röntgenstrålar är tillräckliga eller till och med användbara att utesluta ng septisk artrit. Den erfarna klinikern måste göra domssamtal.

visst, inte varje gemensam effusion kräver en aspiration och kultur. Men när det finns potential för septisk artrit, avskräcks inte den erfarna klinikern från att odla synovialvätska och behandla med empiriska antibiotika i närvaro av blandade eller otillräckliga kliniska fynd eller diagnostiska tester. Konsekvenserna av en missad diagnos kan vara allvarlig gemensam förstörelse.

hur ska patienter med bakteriell artrit hanteras?

empirisk behandling kan styras av Gramfläckresultaten, om de är tillgängliga. En negativ gramfläck eller otillräcklig vätska för att utföra en gramfläck skulle kräva empirisk terapi baserat på den kliniska inställningen. Ändringar i behandlingen kan göras efter att odlingsresultaten har återkommit (Se tabell i).

om inga Gramfläckresultat finns tillgängliga och empirisk terapi är motiverad rekommenderas täckning för MRSA. Detta tillvägagångssätt kommer också att täcka de flesta streptokockarter. I speciella populationer, såsom immunsupprimerade eller patienter med kroniska infektioner (såsom UTI), eller koloninflammation/infektioner eller cancer, behövs tillsats av täckning för gramnegativa organismer. Hos yngre, sexuellt aktiva individer bör täckning för gonokockartrit, förutom MRSA, övervägas.

om gramfläcken visar Gram-positiva kocker i kluster är täckningen för MRSA klok tills kulturresultaten återkommer. Streptokockinfektioner täcks empiriskt av de flesta antibiotika för MRSA.gramnegativa stavar på gramfläck kräver lämplig täckning( se Tabell i), men det kan vara klokt att också täcka för Staphylococcus aureus tills odlingsresultaten har återvänt. Kultur-och känslighetsresultaten möjliggör förfining av antibiotikabehandling.

varaktighet och behandlingsväg har anekdotiskt definierats med rimlig överenskommelse. Det finns en brist på högkvalitativa studier i vuxenlitteraturen som behandlar detta. Metaanalyser hämmas av små studier av dålig eller inkonsekvent design. Trots detta finns det rimlig överenskommelse om varaktighet och behandlingsväg.

med variation baserad på den kliniska inställningen är totalt 6 veckors antibiotikabehandling vanligtvis tillräcklig för att utrota infektionen. Vanligtvis ges de första 2-3 veckorna intravenöst.

även om högkvalitativa studier saknas är det starkt överens om att dränering av leder med höga WBC-räkningar är motiverat för att förhindra skador och förstörelse av brosk och andra vävnader. Det verkar finnas en subtil preferens för öppen dränering (artrotomi), men det är helt rimligt att seriellt aspirera leder som är lättillgängliga. Öppen dränering eller artroskopi kan behövas för septated eller högt lokaliserad vätska, eller för vätska som är svår att komma åt genom gemensam aspiration.

återigen finns det lite bevis, men mycket överenskommelse om att dränering ska fortsätta tills WBC-räkningen konsekvent faller under 50 000 WBC / mm3.

enkel ROM-övning är klok (inom gränserna för inställningen). Men mer aggressiv fysisk terapi bör reserveras tills den akuta inflammationen har löst sig. Graden av viktbärande kan bestämmas till stor del av patienten, så länge leden är stabil.

vad händer med patienter med bakteriell artrit?

varaktigheten av obehandlad infektion är den viktigaste determinanten av resultatet vid ng septisk artrit. Tidig diagnos och behandling förbättrar resultaten. En obehandlad ng septisk LED kan förstöras på några dagar. Vissa leder som gjorts terminal av septisk artrit kan vara mottagliga för total ledar artroplastik, när infektionen har utrotats.

hur man använder team care?

frågor om val av antibiotikabehandling, särskilt i komplicerade miljöer, kan kräva hjälp av en infektionssjukdomskonsult. En reumatolog eller interventionell radiolog kan behövas för att få tillgång till svårare leder. Ortopedister kan behövas för att komma åt djupa leder eller leder som är septerade eller där vätska lokaliseras eller sekvestreras. Ortopedister behövs också för öppen dränering (artrotomi), artroskopi eller sällan benbiopsi i angränsande områden. Ortopedister kan utföra total ledar artroplastik efter att infektionen har utrotats.

noggrann uppmärksamhet på sårdräneringsutrustning krävs.

fysisk och / eller arbetsterapi är begränsad till ROM under den akuta fasen. Efteråt uppmärksammas optimering av ROM och funktion; med förstärkning av muskler som omger den drabbade leden. PT och OT spelar viktiga roller för att förbereda patienten för kommande Total artroplastik samt under rehabiliteringsperioden.

finns det riktlinjer för klinisk praxis för att informera beslutsfattandet?

det finns inga kliniska praktiska riktlinjer.

andra överväganden

• 711.0 pyogen artrit

• 716,6 ospecificerad monoartrit

• 716,5 ospecificerad polyartropati eller polyartrit

• 711,9 ospecificerad infektiv artrit

• 711,4 artropati associerad med andra bakteriesjukdomar (inte gonokocker eller menningokocker)

• 81.91 artrocentes

för de flesta okomplicerade fall av septisk artrit ges de första dagarna av intravenös antibiotikabehandling på sjukhus. Patienten släpps vanligtvis ut med arrangemang för hem IV-behandling så snart de kliniskt förbättras och WBC-antalet i den drabbade leden faller under 50 000 WBC/mm3.

vad är beviset?

Ross, JJ.. ”Septisk artrit av infödda leder”. Infektera Dis Clin North Am. vol. 31. 2017. s. 203-218. (Den här senaste uppdateringen behandlar klinisk presentation, identifierande funktioner och mönster.)

Kim, H,, Kim, J,, Ihm, C. ”användbarheten av multiplex PCR för identifiering av bakterier i ledinfektion”. J Clin Lab Anal. vol. 3. 2010. s. 175-81. (Denna framväxande teknik har potential att förkorta intervallet mellan diagnos och behandling, och potentialen för förbättrade resultat till följd av tidigt och specifikt riktat ingripande.)

Chander, S,, Coakley, G. ” vad är nytt i hanteringen av bakteriell septisk artrit?”. Curr infektera Dis rep.vol. 5. 2011. s. 478-84. (Nuvarande tillstånd och framtida hanteringstrender behandlas i denna översyn av epidemiologi, diagnos och behandling.)

Butt, U,, Missah-Arthur, M,, Khattack, F,, Elsworth, jfr. ”Vad gör vi om septisk artrit? En undersökning av brittiska reumatologer och ortopediska kirurger”. Clin Rheumatol. vol. 5. 2011. s. 707-10. (Detta dokument jämför och kontrasterar åsikter om stängd kontra öppen dränering av septiska leder i Storbritannien. Det är inte generaliserbart och når inga tydliga slutsatser, men är ett exempel på ett av flera områden inom septisk artrit där åsikt dominerar bevis i beslutsfattandet på grund av brist på väl genomförda försök.)

Johns, BP,, Loewenthal, herr,, Dewar, DC.. ”Öppen jämfört med artroskopisk behandling av akut septisk artrit hos det inhemska knäet”. J Benled Surg Am. vol. 99. 2017. s. 499-505. (I denna studie var resultaten överlägsna hos patienter med bakteriell artrit i knäet behandlade med artroskopi, snarare än öppen kirurgisk dränering. Generaliserbarheten begränsas emellertid av den enda centrum, retrospektiva, icke-randomiserade designen.)

Garcia-de La Torre, I,, Nava-Zavala, A. ”gonokock och nongonokock artrit”. Rheum Dis Clin Norr Am. vol. 1. 2009. s. 63-73. (En bred granskning som gör det möjligt för läsaren att jämföra och kontrastera dessa två former av bakteriell artrit.)

Ross, JJ,, Davidson, L.. ”Meticillinresistent Staphylococcus aureus septisk artrit: ett framväxande kliniskt syndrom”. Reumatologi (Oxford). vol. 44. 2005. s. 1197-8.

Al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. ”meticillinresistent Staphylococcus aureus kontra meticillinkänslig Staphylococcus aureus vuxen hematogen septisk artrit”. Arch Orthop Trauma Surg.vol. 7. 2007. s. 537-42. (Dessa retrospektiva studier jämför septisk artrit på grund av meticillinkänslig och resistent Staphylococcus aureus, inklusive skillnader i comorbida tillstånd, presentationer, behandlingar och resultat.)

Barcia-arier, M,, Balsa, som,, Mola, EM. ”Septisk artrit”. Bästa Pract Res Clin Rheumatol. vol. 3. 2011. s. 407-21. (Detta dokument är en ny granskning av diagnostik och terapi för septisk artrit.)

Mathews, CJ,, Coakley, G. ”septisk artrit: aktuell diagnostisk och terapeutisk algoritm”. Curr Opin Rheumatol. 2008. s. 457-62. (Denna översyn belyser bristen på högkvalitativ evidensbaserad medicin för att vägleda kliniker i hanteringen av inflammerad led.)
**den ursprungliga författaren för detta kapitel var Dr. Raymond Pertusi. Kapitlet reviderades av Dr John J. Ross.