i denna fråga om kliniska infektionssjukdomar, Tribble et al. nuvarande data om förekomsten av resenärens diarre bland amerikansk militärpersonal stationerad i Thailand, där den huvudsakliga patogenen var fluorokinolonresistent Campylobacter, arter, och de ger bevis på nyttan av engångsdos azitromycin som terapi för sjukdomen. Efter att 156 vuxna militärer randomiserats för att få en singeldos (1 g) azitromycin eller en 3-dagars behandling med antingen azitromycin eller levofloxacin (båda ges i en dos på 500 mg en gång dagligen), var den genomsnittliga varaktigheten av diarre efter behandlingsstart (dvs. tiden för passage av den sista oformade avföringen ) 39 timmar för försökspersoner som fick enkeldos azitromycin, jämfört med 43 timmar för försökspersoner som fick en 3-dagars behandling med azitromycin och 56 timmar för dem som fick en 3-dagars behandling med levofloxacin. Hastigheten för mikrobiologisk utrotning var signifikant högre med användning av azitromycinbaserade regimer, även om mikrobiologisk botemedel, som tidigare visats, inte korrelerade med det kliniska svaret på behandlingen . Den högsta frekvensen av illamående under 30 minuter efter behandlingsstart inträffade i gruppen som fick enkeldos azitromycin. Författarens slutsats var att enkeldos azitromycin rekommenderas som empirisk terapi för resenärens diarre i Thailand, med tanke på vikten av resistent Campylobacter, arter, och de föreslog att azitromycin är ett rimligt förstahandsalternativ för empirisk hantering för besökare till andra områden där risken för diarre är hög.

detta är den andra studien av amerikansk militär personal i Thailand under det senaste decenniet som visar vikten av ciprofloxacinresistent Campylobacter, arter och det potentiella värdet av azitromycin för behandling . Vi saknar studier av epidemiologi av resenärernas diarre i icke-militära populationer i Thailand. Den nuvarande förekomsten av diarre bland internationella besökare till Thailand är okänd. En ny preliminär studie föreslog att andelen resenärers diarre bland personer från Europa och USA som besöker Phuket och Chiang Mai, Thailand, var i intervallet 5% -6%, vilket gjorde risken i denna region låg till måttlig . På grundval av de 2 publicerade studierna av amerikansk militär personal i Thailand har påverkan av daglig doxycyklin som rutinmässigt används för malariakemoprofylax i denna population i Thailand inte fastställts med avseende på förekomsten eller mikrobiologisk profil för resenärens diarre. Doxycyklin kan främja enterisk infektion med mer resistenta enteriska bakterier och/eller kan förhindra enterisk infektion med den mer mottagliga diarrheogena Escherichia coli genom att hämma organismerna eller genom att ändra deras virulensegenskaper .

resenärernas diarre är fortfarande höga under resor till tropiska och semitropiska regioner med hög risk, trots råd om pretravel. Självbehandling av sjukdom är fortfarande grunden för sjukdomshantering . I en studie av resenärer med diarre som förvärvades under internationella resor rapporterade 82% att de upplevde förbättringar i sin sjukdom som ett resultat av självbehandling . Denna studie betonade både vikten av självbehandling av sjukdom och omöjligheten att identifiera ett läkemedel som är aktivt mot alla medel som kan orsaka diarre under internationella resor. En potentiell nyckel till rekommendationen av ett specifikt läkemedel för självbehandling av resenärens diarre är kunskap om den förväntade förekomsten av patogener i det geografiska området som ska besökas. I de flesta delar av Latinamerika och Afrika är diarrheogen E. coli inklusive enterotoxigen E. coli och enteroaggregativ E. coli de viktigaste patogenerna som uppstått . I Asien verkar invasiva patogener (Shigella, Salmonella och Campylobacter-arter) vara vanligare som orsaker till resenärens diarre än vad som är fallet för resor till andra regioner i världen .över hela världen visar Campylobacter-isolat en ökad resistenshastighet mot ciprofloxacin, med mycket höga frekvenser noterade i Thailand. I Thailand ökade frekvensen av ciprofloxacinresistens bland Campylobacter-isolat från 0% före 1991 till 84% 1995 . Även om scenariot inte är vanligt ser vi resenärer med diarre förvärvade i Mexiko och Sydamerika som inte svarar på ciprofloxacin men som har ett resistent Campylobacter-isolat återhämtat sig från avföring, vilket tyder på att detta problem inte är begränsat till Asien.

Med tanke på tillgängliga läkemedel och förekomsten av bakteriella enteropatogener som visar skillnader i mottaglighet har vi ett dilemma när vi gör allmänna rekommendationer för alla resenärer när vi beväpnar dem med antibakteriella läkemedel för självbehandling av diarre under resor till högriskområden. Rifaximin är lika effektivt som de absorberade läkemedlen för behandling av den vanligaste formen av vattnig diarre på grund av icke-invasiva patogener . Absorberade fluorokinoloner och azitromycin föredras för de mindre vanligt förekommande fallen av inflammatorisk diarre på grund av invasiva bakteriepatogener. En studie föreslog att för behandling av diarre på grund av mottagliga icke-invasiva patogener kan en fluorokinolon vara snabbare effektiv (TLUS, 0 h) än azitromycin . Av potentiell betydelse visar fluorokinoloner olika aktivitet mot Campylobacter-stammar. I 2 studier var levofloxacin 1-2 gånger mer aktivt mot C. jejuni-stammar än ciprofloxacin , och i en av studierna var moxifloxacin den mest aktiva av de tillgängliga fluorokinolonerna .

azitromycin visar en hög grad av aktivitet mot diarre på grund av enterotoxigen E. coli enteroaggregativ E. coli, multiresistenta Shigella-arter och ciprofloxacinresistenta Campylobacter-arter . Visst är azitromycin läkemedlet med den bredaste aktiviteten mot bakteriepatogenerna som orsakar resenärens diarre. Dessutom har detta azalidläkemedel gynnsam farmakokinetik för engångsbehandling, vilket visar en halveringstid på 11-14 timmar, med nästan 50% av det aktiva läkemedlet utsöndras i avföring och resulterar i höga nivåer i tarmlumenalen . Azitromycin koncentreras i vävnader, inklusive humana neutrofiler och andra celler, och är biologiskt aktiv i närvaro av neutrofiler . Azitromycin verkar vara det läkemedel som valts för behandling av febril dysenteri hos den internationella resenären, för vilken den förväntade orsaken till sjukdom är Campylobacter eller Shigella-arter.

det är svårt att motivera rutinmässig inkludering av azitromycin i resemedicinsk kit för var och en av de 50 miljoner årliga resenärerna till tropiska och semitropiska regioner där risken för diarre är hög och där de flesta fall av resenärens diarre består av icke-febril vattnig diarre. Det finns också oro över potentialen för att stimulera resistens bland extraintestinal endogen flora, inklusive Streptococcus pneumoniae under läkemedelsadministration, vilket begränsar läkemedlets framtida värde för behandling av systemisk infektion.

en viktig fråga för många internationella resenärer är den relativa kostnaden för de olika självbehandlingsalternativen. För denna redaktion granskades läkemedelskostnaderna för de olika behandlingsalternativen för potentiella resenärer på 2 upptagna detaljhandelsapotek i Houston, Texas. Det första apoteket var ett oberoende, sjukhusbaserat polikliniskt apotek, och det andra var en nationell kedja. Kostnaden för de rekommenderade regimerna för behandling av resenärens diarre på respektive apotek var följande: för azitromycin (1-g enstaka dos), $34,25 och $42,69; för ciprofloxacin (500 mg två gånger dagligen i 3 dagar), $16,25 och $43,49; för levofloxacin (500 mg en gång dagligen i 3 dagar), $44,69 och $40,55; och för rifaximin (200 mg ges 3 gånger dagligen dagligen i 3 dagar), $47.95 och $43.79. Kostnaderna för de olika behandlingsregimerna var anmärkningsvärt lika, med betydande variationer i priset på ciprofloxacin noterade.agenterna som rutinmässigt använder som vi beväpnar resenärer med ett enda läkemedel för självbehandling av resulterande resenärens diarre inkluderar väl tolererade och icke-absorberade (<0.4%) rifaximin, även om det bör inses att de mindre vanliga invasiva bakteriepatogenerna inte kommer att täckas, eller ett av de absorberade läkemedlen med potential att inducera resistens i extraintestinal flora. De absorberade läkemedlen inkluderar levofloxacin eller ciprofloxacin, som inte kommer att vara effektivt mot antimikrobiella resistenta stammar (inklusive fluorokinolonresistenta Campylobacter-arter) och azitromycin, som verkar ge maximal täckning.

en annan potentiell användning av azitromycin hos internationella resenärer till regioner där risken för diarre är hög är att företrädesvis använda den med genombrott under rifaximin kemoprofylax. För en undergrupp av personer på ett stramt schema; för dem i vilka sjukdom har inträffat tidigare, vilket tyder på en ökad mottaglighet för sjukdomen ; för dem med underliggande sjukdom som gör dem mer mottagliga för diarre eller komplikationer av sjukdom (t .ex. insulinberoende diabetes, cancer och AIDS); och för dem som begär det, kan rifaximin kemoprofylax ges för att förebygga sjukdom under resor till områden där risken för diarre är hög. Rifaximin är effektivt för att förebygga diarre på grund av diarrheogen E. coli och förmodligen invasiv diarre på grund av Shigella-arter . För många personer som väljer att ta rifaximin kemoprofylax, kan azitromycin läggas till deras resemedicinsk kit som standby-behandling för diarre för patienter med genombrottssjukdom. För dessa personer, om sjukdom inte utvecklas under en resa, kan azitromycin sparas för framtida resor som inträffar inom läkemedlets hållbarhetstid.

det är inte känt om självbehandling med azitromycin för resenärens diarre kommer att vara effektiv för att förebygga kroniskt postinfektiöst irritabelt tarmsyndrom, vilket förekommer hos upp till 10% av personer med bakteriell diarre, inklusive personer med resenärens diarre . Även om våra studier som utvärderar resenärer till Mexiko tyder på att en mängd olika behandlingar för fullt etablerad resenärs diarre (definierad som passage av oformade avföringar i 3 i form plus ett enteriskt symptom) inte hindrar komplikationen, vet vi inte om tidig behandling eller initiering av antimikrobiell behandling med passage av den första oformade avföringen eventuellt kan minska förekomsten av denna kroniska komplikation. Framtida studie bör leta efter denna potential med tillgängliga antibakteriella läkemedel, inklusive azitromycin.

erkännanden

potentiella intressekonflikter.H. L. D. har fått speakers ’ honoraria och senaste forskningsbidrag, genom sitt universitet, Från Salix Pharmaceutical, samt tidigare forskningsfinansiering från Pfizer.