Definition

Glenohumeral subluxation definieras som en partiell eller ofullständig förskjutning som vanligtvis härrör från förändringar i den mekaniska integriteten av leden. I en subluxation glider humeralhuvudet ut ur glenoidhålan som ett resultat av svaghet i rotatorkuffen eller ett slag mot axelområdet. En subluxation kan förekomma i en av tre typer: anterior (framåt), posterior (bakåt) och underlägsen (nedåt). Skillnaden med en axelförskjutning är det faktum att humeralhuvudet dyker tillbaka i sitt uttag.

kliniskt relevant anatomi

axelleden (eller glenohumeral joint) tillåter det största rörelseområdet för varje led. Eftersom det också är den oftast förskjutna leden, ger det en utmärkt demonstration av principen att stabilitet måste offras för att få rörlighet. Den består av 3 benstrukturer: humerus, scapula och nyckelbenet. Dessa ben gör totalt 3 synoviala leder: gleno-humeral , sterno-clavicular och acromio-clavicular joint. Förutom dessa hittar du också subakromial ”joint” och scapular-thoracal ”joint”. Storleken på glenoidhålan ökas av en fibrös broskig glenoid labrum, som fortsätter bortom benkanten och fördjupar uttaget. Benen i bröstbandet ger viss stabilitet till den överlägsna ytan, eftersom acromion och coracoid-processen projicerar i sidled överlägsen humerushuvudet. Men det mesta av stabiliteten tillhandahålls av de omgivande skelettmusklerna, med hjälp av deras tillhörande senor och olika ligament. De viktigaste ligamenten som hjälper till att stabilisera axelleden är glenohumeral, coracohumeral, coracoacromial och acromiohumeral ligament. Det akromioklavikulära ligamentet förstärker kapseln i den akromioklavikulära leden och stöder axelns överlägsna yta. Det största ligamentet är Glenohumeral ligament, och detta är vanligtvis skadat eller översträckt i axelledssubluxation. . Musklerna som rör humerus stabiliserar axeln mer än alla ledband och kapselfibrer tillsammans. Muskler som härrör från stammen, bröstbandet och humerus täcker kapselns främre, överlägsna och bakre ytor. Senorna i supraspinatus, infraspinatus, teres minor och subscapularis förstärker ledkapseln och begränsar rörelseområdet. Dessa muskler, känd som rotator manschetten, är den primära mekanismen för att stödja axelleden och begränsa dess ROM.

Video

epidemiologi

studier visar att det inte finns något samband mellan skuldra smärta, skuldra subluxation och kön. Det förekommer lika inom män och kvinnor.
skuldra subluxationer förekommer ofta hos personer med hemiplegisk stroke eller med en förlamad övre extremitet. Den rapporterade förekomsten varierar kraftigt, från 17% till 81%

traumatiska subluxationer av axeln kan förekomma i många sporter, inklusive fotboll, rugby, brottning och boxning.

egenskaper / klinisk presentation

huvudproblemet med axelsubluxation är instabiliteten hos gleno-humeralleden. Anatomin i denna LED tillåter ett stort rörelseområde, men det offrar stabilitet. Forskning av Basmajian bestämde att musculus supraspinatus och på mindre sätt också de bakre fibrerna i deltoidmuskeln spelar en nyckelroll för att upprätthålla glenohumeralalignment. Chaco och Wolf bekräftade detta i sin studie, som sa att supra spinatus är mycket viktigt för att förhindra nedåtgående subluxation av humerus. Subluxation sker med axeln vid bortförande och extern rotation.Annan forskning visar att den viktigaste ligamentala strukturen för att upprätthålla korrekt axelposition och även för att förhindra axelsubluxation är det underlägsna glenohumerala ligamentet.Detta ligament är viktigast under yttre rotation och bortförande under kaströrelsens spännande ansikte.
axel subluxation kan leda till mjukvävnadsskada eftersom dragskador kan uppstå på grund av gravitationskrafter och dåligt skydd erbjuds av en svag axel. Det är vanligtvis ganska smärtsamt, och det kan finnas en partiell domningar i axeln, armen och handen.

differentialdiagnos

Acromioclaviculair ledskada

Acromioclavicular (AC) ledskador är vanliga och ses ofta efter cykelvrak, kontaktsporter och bilolyckor. Den akromioklavikulära leden ligger längst upp på axeln där akromionprocessen och nyckelbenet möts för att bilda en LED. Flera ledband omger denna led, och beroende på skadans allvar kan en person riva en eller alla ledband. Slitna ledband leder till
akromioklavikulära ledförstoringar och separationer.

Biceps tendinopati

Bicep tendinopati, är en inflammatorisk process av biceps senans långa huvud och är en vanlig orsak till axelsmärta på grund av dess position och funktion.

klavikulära skador

även om nyckelbenfrakturer är vanliga och vanligtvis läker oavsett vald behandling, är komplikationer möjliga, vilket motiverar noggrann uppmärksamhet åt dessa skador. Flera försök har gjorts för att utforma ett klassificeringsschema för nyckelbenfrakturer. Det vanligaste systemet är följande, skapat av Allaman, där nyckelbenskador är uppdelade i tredjedelar:
• grupp i frakturer: mellersta tredje skador
• grupp II frakturer: distala tredje skador
• grupp III frakturer: mediala (proximala) tredje skador

Rotator manschettskada

Rotator manschettskador är en vanlig orsak till axelsmärta hos personer i alla åldersgrupper. De representerar ett spektrum av sjukdomar, allt från akut reversibel tendinit till massiva tårar som involverar supraspinatus, infraspinatus och subscapularis. Diagnos görs vanligtvis genom detaljerad historia, fysisk undersökning och ofta avbildningsstudier.

axelförskjutning

axelförskjutningar kan uppstå från en traumatisk skada eller från lösa kapselband. Olika tillstånd kan påverka axelns stabiliserande strukturer och därmed påverka patienter med axelförskjutningar negativt.

simmarens axel

simmarens axel är termen som används för att beskriva problemet med axelsmärta i den konkurrerande simmaren. Simning är en ovanlig sport genom att axlarna och övre extremiteterna används för rörelse, samtidigt som de kräver över genomsnittlig axelflexibilitet och rörelseomfång (ROM) för maximal effektivitet. Detta är ofta förknippat med en oönskad ökning av gemensam slapphet.

diagnostiska procedurer

symtom:
patienter med subluxationer i axlar som vanligtvis förekommer med:

• smärta i axelområdet
• förlust av rörelseområde
• påtagligt gap mellan akromion och humeralhuvud (detta kan mätas informellt i fingerbredder)

funktionstestning:
subluxationstestet är positivt = motstånd ges, när patienten tar armen i kastställning, i intern rotationsriktning.
smärta i den ventrala kapseln indikerar en frontal kapselskada.
tryck under motståndstest på ryggdelen av humerus kan prova ventral glidning. Resultatet är plötslig smärta i axeln och i ett antal fall finns det en subluxation framåt. Detta test kan utföras i olika grader av bortförande och med eller utan stöd av överarmen.

radiografiska mätningar anses vara det mest exakta sättet att utvärdera graden av subluxation

resultatmått

Oxford Instability Shoulder Score (OISS)
OISS är ett frågeformulär med 12 objekt med fem möjliga svar på Likert-stil för varje fråga och har ett intervall från 0 till 48 (med en poäng på 48 som indikerar bättre axelfunktion). OISS har utvecklats och validerats för axelinstabilitet och har också genomgått tester för att bedöma respons hos axelinstabilitetspatienter.

Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)
WOSI-poängen är ett frågeformulär med 21 objekt med en 100 mm horisontell visuell analog skala under varje fråga för patientsvar och sträcker sig från 0 till 2100 och omvandlas till en procentandel, med 100% som representerar högsta möjliga axelrelaterad livskvalitet. WOSI är ett rigoröst utformat och utvärderat mätverktyg för patienter med axelinstabilitet och har visat sig ha excellånad respons vid bakre instabilitet.

undersökning

först bör undersökaren fråga patienten om historien om anledningen till att han subluxerade armen. Än han kan utföra en inspektion, när han gör han bör se till att han kan ha en visuell på båda axlarna samtidigt för att se de olika.
efter detta kan du använda olika tester för att testa om patienten hade en subluxation av axeln:

• Load and shift test

i detta test stabiliserar undersökaren scapula och flyttar humeralhuvudet till bakre och främre. Med detta test kan undersökaren känna om humeralhuvudet kommer att subluxera.

• Push-Pull test

patientarmen placeras i 90 grader adduktion och 30 grader framåtböjning. Med sin andra hand griper granskaren midhumerus och ger bakre riktad kraft. Detta test används för att mäta axelns bakre slapphet.

• Protzman test

detta test liknar last-och skifttestet men den andra handen placeras i axillan för att känna för översättning av humeralhuvudet eller att känna om humeralhuvudet subluxerar över fälgen.

sjukgymnastik hantering

i den hemiplegiska patienten

Sling / support:

traditionellt stödjande enheter, i form av slingar eller hängslen, har använts för att hantera axel subluxation efter CVA; syftet är att stödja armens vikt och därigenom förhindra / minimera det sämre draget på humerus och minska sträckan på ledkapseln. En Cochrane-granskning 2009 drog slutsatsen att det inte finns tillräckliga bevis för att dra slutsatsen om stödjande enheter är till nytta.

elektrisk stimulering:

i en Cochrane-granskning visade sig funktionell elektrisk stimulering ge förbättring av smärtfritt utbud av passiv humeral lateral rotation och för att minska svårighetsgraden av glenohumeral subluxation; det fanns emellertid ingen signifikant effekt på motoråtervinning i övre extremiteter.

råd/ledning:

• lär patient/vårdgivare/släktingar hur man placerar lemmen så att armens vikt stöds
• förnuftiga passiva eller aktiva assisterade övningar bör startas inom 24 timmar poststroke i syfte att upprätthålla rörelseområdet för axelleden

i den icke-hemplegiska patienten

-förebyggande av reccurance:
stärkande övningar för att återupprätta styrkan hos rotatorkuffmusklerna rekommenderas.
initiala fysioterapiinterventioner kan inkludera:

• Mobilitetsövningar inklusive PROM, AAROM, AROM
• motorstyrningsträning
• Scapular stabilisering
• isometriska och lågkvalitativa förstärkningsövningar
• manuell terapi riktad mot Glenohumeral, Acromio-Clavicular och Sterno-

Clavicular joint

• manuell terapi av cervicotorakal ryggrad och övre revben
• aktivitet ändring

sena stadier av rehabilitering av rotator manschettskada inkluderar progressiv resistiv förstärkning, proprioception och sportspecifika övningar.

1. Aras MD, Gokkaya NK, Comert D, Kaya A, et al. (2004). Axelsmärta i hemiplegi: resultat från ett nationellt rehabiliteringssjukhus i Turkiet. American Journal of Physical Medicine och rehabilitering 83 (9): 713-9.
2. Huang SW, Liu SY, Tang HW, Wei TS, Wang WT, Yang CP. Förhållandet mellan svårighetsgraden av subluxation av axlar och mjukvävnadsskada hos patienter med hemiplegisk stroke. J Rehabil Med. 2012 September; 44 (9):733-9.
3. Hartwig M, Gelbrich G, Griewing B. Funktionell ortos i subluxation av axelleden efter ischemisk hjärnslag för att undvika post-hemiplegiskt axel-handsyndrom: en randomiserad klinisk studie. Clin Rehabil. 2012 September; 26 (9):807-16.
4. https://emedicine.medscape.com/article/92337-overview#showall
5. Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral subluxation i hemiplegi: en översikt. J Rehabil Res Dev. 2005 Juli-Augusti; 42 (4):557-68.
6. Ada L, Foongchomcheay a, Canning C. stödjande enheter för att förebygga och behandla subluxation av axeln efter stroke. Cochrane databas Syst Rev. 2005 Jan 25; (1): CD003863.
7. pris CI, Pandyan AD elektrisk stimulering för att förebygga och behandla axelvärk efter stroke: en systematisk klinisk rehabilitering av Cochrane. Clin Rehabil. 2001;15:5-19.
8. Kaplan MC. Hemiplegisk axelsmärta-tidigt förebyggande och rehabilitering. West J Med. Feb 1995;162(2):151-2
9. Kumar r, Metter EJ, Mehta AJ, tugga T. Axelsmärta i hemiplegi. Övningens Roll. Är J Phys Med Rehabil. Aug 1990;69(4):205-8