II. perikardiocentes

I. introduktion och indikationer
perikardialutrymmet innehåller vanligtvis 15-50 ml vätska, som fungerar som smörjmedel mellan de viscerala och parietala skikten i perikardiet. Flera systemiska tillstånd kan orsaka en ökad mängd vätska i detta utrymme. Blod kan också samlas i detta utrymme efter trauma. Kliniska manifestationer är mycket beroende av mängden och graden av ackumulering av denna vätska eller blod. Det värsta resultatet är ventrikulär kollaps som orsakar en utfälld minskning av hjärtutgången, hypotoni och eventuellt hjärtstopp. Användning av ekokardiografi i sängen gör det möjligt för akutläkaren att snabbt utvärdera perikardiet och identifiera närvaron av en perikardiell effusion. Identifiering av en perikardiell effusion som orsakar kollaps av höger ventrikel är diagnostisk av perikardiell tamponad och mandat omedelbar perikardiocentes.(1-3)

indikationer:
Emergent detektion av perikardiell effusion och visuell vägledning under dränering.

II. Anatomi
se hjärt kapitel för anatomi detaljer.

III. skanningsteknik och sonografiska fynd
vanligtvis försökte ultraljudsvyer för denna procedur är vyn subxiphoid (SX) och parasternal long axle (PSLA). Sondens optimala position beror emellertid på flera faktorer inklusive patientposition och kropps habitus, och ofta kan goda resultat uppnås med en apikal eller apikal/PSLA-strategi.
(se även hjärt kapitel för mer information.)

Subxiphoid
sonden placeras tvärs över den vänstra kostmarginalen vid nivån för subxiphoidprocessen med ultraljudsstrålen riktad mot patientens vänstra axel.

• strukturerna närmast sonden visas ovanpå skärmdisplayen med levern som ett landmärke.
• levern gränsar till hjärtans högra kammare.
• en perikardiell effusion kommer att visas som ett anechoiskt område som omger hjärtat.

Figur 1: Subxiphoid vy av hjärtat med perikardiell effusion.

Parasternal
givaren placeras i vänster parasternal område mellan 2: a och 4: e interkostala utrymmen.

• indikatorn ska vara vänd mot patientens högra axel
• ger bra bilder av vänster atrium, mitralventil, vänster ventrikel, proximal stigande aorta.
• leta efter anekoiska området kring hjärtat.
• en apikal fyrkammarvy kan också användas.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Parasternal syn på perikardiell effusion

IV. patologi
Procedurteknik
bröstväggen är förberedd och draperad på vanligt kirurgiskt sätt. Den perfekta platsen för hudpunktur är där vätskeansamlingen ligger närmast hudytan (bröstväggen). En krökt eller fasad matrisgivare täckt i en steril mantel med frekvens som sträcker sig från 2,5 – 3,5 mHz placeras på den vänstra främre bröstväggen i den parasternala långaxeln. Leta efter det anechoiska området längst upp på skärmen ovanför höger kammare. Avståndet från givaren till mitten av effusionen kan mätas med hjälp av mätverktyget på maskinen (se video 5). En 16-18 gauge nål fäst vid en spruta sätts in intill givaren genom bröstväggen och in i perikardiet. För bekräftelse av placering rekommenderas det också att använda ’aktiverad saltlösningsteknik’. Här bekräftas nålens position genom att injicera agiterad saltlösning genom nålen, vilket skapar ett ’bubbelutseende’ i perikardiell effusion och bekräftar placering i den vätskefyllda perikardialsäcken.

Figur 3: position för ultraljudssonden för parasternal ultraljudsstyrd perikardiocentes.

Illustration 1: schematisk bild av perikardiocentes.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).
(med tillstånd av B. Hoffmann, MD) videoklipp 3: upprörd saltlösning injicerad i perikardiell effusion. (Med tillstånd av B. Hoffmann, md)

det finns flera fördelar med att utföra denna procedur med givaren på det främre bröstet intill nålen i motsats till givaren placerad i subxiphoidläget avlägset från nålinmatningspunkten. I subxiphoidvyn ligger hjärtat och därmed effusionen du försöker tömma vinkelrätt mot ultraljudsstrålen vilket gör det svårt att visualisera nålen. Placering av givaren på bröstväggen i parasternal långaxel justerar strålen i samma plan som strukturen av intresse med närhet till nålen vilket ger dig utmärkt visualisering. Förutom att vara närmare hudytan och därmed effusionen, styr det parasternala tillvägagångssättet bort från andra vitala strukturer som lever och lunga. (1-3)

• förvirrande epikardiell fettkudde med perikardiell effusion. Kom ihåg att fettkudden är en främre struktur och effusioner är vanligtvis perifera.
• med utsikt över stora perikardiella effusioner eftersom de är koagulerade. Kom ihåg att koagulerat blod verkar mindre anekoiskt än färskt blod.
• normalt perikardium kommer att visas som en enda, ljust ekogen Rand bredvid myokardiet.
• Lägg till en flexibel mantel för att tillåta upprepad dränering.

Vi. referenser

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.
   hjärta. I: ma J OJ, Mateer JR, Red. Akut Ultraljud. 1: a upplagan, 89-127. McGraw-Hill, New York, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro W.
   procedurella tillämpningar av ultraljud. Emerg Med Clin Norr Am.2004;22(3):797-815.
3. Tayal VS, Kline JA.
   akut ekokardiografi för att upptäcka perikardiell effusion hos patienter i ärter och nära ÄRTTILLSTÅND. Återupplivning.2003;59(3):315-8.