Abstract

under de senaste decennierna har det skett en ökning av antalet rapporter om nyligen erkända (atypiska eller ovanliga) manifestationer av Graves sjukdom (GD), som är relaterade till olika kroppssystem. En av dessa manifestationer är ibland den viktigaste presenterande funktionen hos GD. Några av de atypiska manifestationerna är specifikt relaterade till GD, medan andra också ses på liknande sätt hos patienter med andra former av hypertyreoidism. Brist på kunskap om sambandet mellan dessa fynd och GD kan leda till försening i diagnos, feldiagnos eller onödiga undersökningar. De atypiska kliniska presentationerna av GD inkluderar anemi, kräkningar, gulsot och höger hjärtsvikt. Det finns en typ av anemi som inte förklaras av någon av de kända etiologiska faktorerna och svarar bra på hypertyreoidism behandling. Denna typ av anemi liknar anemi av kronisk sjukdom och kan kallas GD-anemi. Andra former av anemi som är associerade med GD inkluderar skadlig anemi, järnbristanemi av celiaki och autoimmun hemolytisk anemi. Kräkningar har rapporterats som ett presenterande inslag i Graves sjukdom. Vissa fall hade de typiska resultaten av hypertyreoidism initialt maskerade, och kräkningen förbättrades inte förrän hypertyreoidism har detekterats och behandlats. Hypertyreoidism kan uppvisa gulsot, och å andra sidan kan djup gulsot utvecklas med början av öppen hypertyreoidism hos tidigare kompenserade patienter med kronisk leversjukdom. Lunghypertension rapporteras vara associerad med GD och att svara på dess behandling. GD-relaterad lunghypertension kan vara så svår att producera isolerat högersidigt hjärtsvikt som ibland finns som den presenterande manifestationen av GD.

1. Inledning

Graves sjukdom (GD) står för upp till 80% av hypertyreoidism fall och beräknas påverka 0,5% av befolkningen . Det presenterar vanligtvis de vanliga välkända symtomen och tecknen (struma, oftalmopati, viktminskning, nervositet, skakningar, hjärtklappning, svettning etc.) vilka är särdragen hos sjukdomen (Tabell 1). Vi kan observera en annan grupp av manifestationer, såsom periodisk förlamning, apati eller psykos, som är mindre vanliga och mindre distinkta trots att de är väl dokumenterade i förhållande till GD (Tabell 1). Under de senaste decennierna har det skett en ökning av antalet rapporter om nyligen erkända (atypiska eller ovanliga) manifestationer av hypertyreoidism som är relaterade till olika kroppssystem och kan skapa ett brett spektrum av differentialdiagnos . De flesta av dessa atypiska manifestationer rapporteras huvudsakligen hos patienter med GD (Tabell 1), antingen på grund av en specifik relation till autoimmun sköldkörtelstörning, eller eftersom GD står för majoriteten av hypertyreoidism fall. Ibland är en av de atypiska manifestationerna den viktigaste presenterande egenskapen hos GD . Brist på kunskap om sambandet mellan dessa fynd och GD kan leda till försening i diagnos, feldiagnos eller onödiga undersökningar.

de atypiska manifestationerna av GD representerar ett brett spektrum av kliniska och laboratoriefynd, och i denna översyn kommer vi att fokusera på den kliniska delen av det spektrumet. Till exempel, medan hematologiska manifestationer av GD inkluderar trombocytopeni, leukopeni, anemi och pancytopeni; vi kommer att diskutera anemi som den kliniska presentationsfunktionen. Andra atypiska kliniska presentationer av GD som kommer att diskuteras här är kräkningar, gulsot och höger hjärtsvikt. Dessa manifestationer kan hänföras till en mängd olika hematologiska, gastrointestinala och kardiopulmonala orsaker, och var och en representerar ett mycket vanligt kliniskt tillstånd.

2. Anemi

anemi finns inte ovanligt i samband med GD. Det har hittats hos 33% av GD-patienterna och var en presenterande manifestation i upp till 34% av fallen med hypertyreoidism . Det är något utmanande att möta anemi som den presenterande manifestationen av GD, särskilt när de typiska kliniska egenskaperna hos hypertyreoidism är subtila eller förbises. Oavsett den tillfälliga föreningen av GD med andra former av anemi (t.ex. järnbristanemi, thalassemi etc.), det finns specifika typer av anemi som är direkt eller indirekt relaterade till GD (Tabell 2). Som en autoimmun sjukdom visade sig GD vara associerad med andra autoimmuna sjukdomar som inkluderar skadlig anemi, celiaki och autoimmun hemolytisk anemi . Dessutom finns det en viss typ av anemi som uppstår med Graves sjukdom och förblir oförklarlig efter att ha uteslutit alla andra möjliga orsaker . På grund av dess tydliga relation till GD, och dess botemedel efter hypertyreoidism behandling, denna typ av anemi kan kallas GD anemi .

2.1. Graves Sjukdomsanemi

i studien av Gianoukakis et al., GD-anemi hittades hos 22% av GD-patienterna . Vid GD-anemi kan den genomsnittliga korpuskulära volymen (MCV) vara normal eller, förmodligen vanligare, låg . Generellt observeras anemi som samexisterar med GD vara mild och är vanligare med svår sjukdom när GD-anemi är mikrocytisk, järnindex är normala och ärftliga hemoglobinopatier utesluts lätt . Anemi kan vara den enda hematologiska abnormiteten, eller det kan kombineras med trombocytopeni eller leukopeni; och ibland kan det vara närvarande som en del av en GD-associerad pancytopeni . Erytropoietinnivåerna ligger inom normala referensområden och benmärgen, om den undersöks, är hypercellulär eller, mindre vanligt, normocellulär; med normala järnförråd . Den exakta patogenesen av GD-anemi förblir oklar; emellertid har en effekt av överskottet av sköldkörtelhormoner postulerats . Den hypercellulära margen kan indikera att erytropoiesen förbättras på grund av hypertyreoidism, men samtidigt är den ineffektiv, följaktligen upptäckten av anemi med låg MCV . Hematologiskt kan anemi i närvaro av hypercellulär märg relateras till antingen organbindning såsom observerad vid hypersplenism, ett förbättrat avlägsnande av cirkulerande röda blodkroppar genom en immun-eller toxisk mekanism eller en hemopoietisk stamcellsdysfunktion såsom myelodysplasi . En eller båda av de senare 2-mekanismerna kan vara ansvariga för GD-anemi, med myelodysplasi som den mest accepterade förklaringen . Upptäckten att sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) receptorantikroppar nonspecifically fäster vid ytan av de röda blodkropparna, kan föreslå en autoimmun grund för GD-anemi . Den sällsynta förekomsten av GD-anemi med hypertyreoid nodular goiter (giftig multinodulär goiter och toxisk adenom) gör emellertid effekten av sköldkörtelhormoner på hemopoiesis en mer sannolik förklaring än den autoimmuna mekanismen . Generellt liknar GD-anemi anemi av kronisk sjukdom i många aspekter inklusive röda cellmorfologi, järnstatus, erytropoietinnivåer och association med markörer av inflammation . GD-anemi observerades att korrigera omedelbart med återgång till euthyroid-tillståndet efter hypertyreoidism behandling . Korrigering inkluderade normalisering av hemoglobinkoncentrationen och även av MCV . Denna förbättring observerades oberoende av terapimetoden för hypertyreoidism, med antityroidläkemedel som de vanligaste medlen i detta avseende .

2.2. Perniciös anemi

perniciös anemi är en välkänd form av autoimmuna sjukdomar som kan uppstå i samband med GD . I studien av Boelaert et al. förekomsten av perniciös anemi hos patienter med GD var 1,4% jämfört med 0,13% i den brittiska befolkningen. Upptäckten av megaloblastisk anemi (markerad makrocytos med hypersegmanterade polymorfonukleära leukocyter) i den perifera blodfilmen hos en GD-patient bör öka misstanken om denna förening. Anemi kan vara associerad med leukopeni eller trombocytopeni; eller det kan utgöra en del av pancytopeni av skadlig anemi . Den diagnostiska upparbetningen är en rakt fram och inkluderar kontroll av serum vitamin B12-koncentration, rödcell eller serumfolatkoncentration (för att utesluta folatbrist), Anti-inneboende faktorantikropp gastrisk parietalcellantikropp och Schilling-testet.

2, 3. Järnbristanemi på grund av celiaki

i allmänhet är den främsta orsaken till järnbristanemi (mikrocytisk anemi med låg järnstatus) blodförlust, antingen öppen eller ockult . Brist på bevis på blodförlust eller refraktäritet vid behandling med oralt järn kan leda till misstanke om celiaki. Hos GD-patienter kan närvaron av en järnbristanemi indikera en associerad celiaki, men det betyder naturligtvis inte att man utelämnar blodförlust som en vanlig möjlig orsak. I studien av Boelaert et al., förekomsten av celiaki var 0,9% hos GD-patienter jämfört med 0,047% i den allmänna brittiska befolkningen . Granskning av litteraturen visade också att asymptomatiska fall av celiaki upptäcktes när patienter med autoimmun sköldkörtelsjukdom (inklusive GD) screenades genom autoantikroppstestning och duodenal biopsi . Dock, Sattar et al. uppgav att screening för celiaki hos patienter med autoimmun sköldkörtelsjukdom kanske inte är motiverad utan comorbiditeter eller symtom . När GD och celiaki samexisterar är det inte klart om behandlingen av en av dem påverkar den andra, men det är intressant att nämna att behandling med en glutenfri diet har förknippats med förbättring av den samexisterande Hashimotos hypotyroidism, med minskning av de erforderliga tyroxindoserna en effekt som troligen är relaterad till ökad läkemedelsabsorption .

2, 4. Autoimmun hemolytisk anemi

föreningen av GD med autoimmun hemolytisk anemi har beskrivits i enstaka fallrapporter i engelska och icke-engelska litteratur . Det verkar som om autoimmun hemolytisk anemi är mycket mindre vanligt förekommande i samband med GD jämfört med immun trombocytopeni och skadlig anemi . I några av fallrapporterna var autoimmun hemolytisk anemi närvarande som en del av Evans syndrom (autoimmun hemolytisk anemi och idiopatisk trombocytopenisk purpura) i samband med GD . I studien av Rajic et al., hos 362 personer med autoimmuna hematologiska störningar fanns inga tecken på samtidig autoimmun sköldkörtelsjukdom i undergruppen av patienter med autoimmun hemolytisk anemi . Ikeda et al. rapporterade ett fall av Evans syndrom hos en patient med GD som inte var hypertyreoid efter behandling med radiojod, och föreslog att en underliggande immunologisk mekanism kunde vara ansvarig för föreningen . I detta avseende var det mycket intressant att få en effektiv kontroll av hemolys med användning av ett antityroidläkemedel ensamt (nämligen propyltiouracil) som observerades vid autoimmun hemolytisk anemi och i en annan med Evans syndrom . Detta resultat kan vara relaterat till den tidigare observationen att mikrosomala antikroppar och TSH-receptorantikroppar minskade parallellt, medan patienter med GD tog karbimazol, medan inga signifikanta förändringar observerades under behandling med placebo eller propranolol . Förändringarna i autoantikroppsnivåer under karbimazolbehandling var oberoende av förändringar i serumtyroxin och kunde ha bero på en direkt effekt av läkemedlet på autoantikroppssyntes .

3. Kräkningar

kräkningar är ett av de vanligaste symptomen på gastrointestinal sjukdom. Patienter med GD kan uppvisa främst gastrointestinala symtom som inkluderar diarre, frekvent avföring, dyspepsi, illamående, kräkningar och buksmärta . En speciell klinisk situation uppstår när en tyrotoxisk patient, som saknar de typiska unika egenskaperna hos hypertyreoidism, uppvisar svår och ihållande kräkningar. I en av de tidigaste rapporterna, Rosenthal et al. beskrivs 7 patienter med thyrotoxisk kräkningar med en fördröjning i detekteringen av hypertyreoidism av 8 & 17 månader i två av fallen . Brist på medvetenhet om sambandet mellan kräkningar och hypertyreoidism kan leda till en mer markant fördröjning i diagnosen; det var 7 år i en fallrapport . I en granskning av 25 nyligen diagnostiserade fall av tyrotoxikos klagade 44% av patienterna på kräkningar . Mekanismen genom vilken kräkningar utvecklas hos hypertyreoideapatienter är fortfarande osäker . Forskare har dokumenterat ökade nivåer av östrogener hos patienter av båda könen med tyrotoxikos . Östrogener kan fungera som ett emetiskt medel med individuell variation i mottaglighet mellan patienter . En annan postulerad mekanism är genom en ökning av beta-adrenerg aktivitet på grund av ett ökat antal beta-adrenerga receptorer hos hypertyreoideapatienter . Denna mekanism har dragits slutsatsen från upptäckten av ökad adrenerg aktivitet vid hypertyreoidism och från observationen att startbehandling med betablockerare förbättrar kräkningen i vissa fall . En sådan förklaring kan emellertid diskuteras, eftersom kräkningar är mer benägna att kopplas till hypo-snarare än hyperadrenalism. Dessutom kan den positiva effekten av betablockerare bero på minskad sköldkörtelhormonaktivitet (minskad T3-koncentration) och inte på grund av en minskning av beta-adrenerg aktivitet. En annan möjlig mekanism är genom effekten av överskott av sköldkörtelhormoner på gastrisk motilitet. Sköldkörtelhormoner tros minska gastrisk tömning sekundärt till ett fel i pylorisk sfinkter . I en studie på 23 patienter med hypertyreoidism hade 50% fördröjd gastrisk tömning . I en annan studie inträffade en liten men statistiskt signifikant ökning av gastrisk tömning hos patienter efter återställande av eutyreoidism jämfört med friska kontrollpersoner . I nästan alla rapporter visade thyrotoxisk kräkningar en utmärkt förbättring antingen inom flera dagar efter initieringen av antityreoidbehandling eller i tidsmässig relation med återkomsten till euthyroid-tillståndet .

3.1. Hypertyreoidism med kräkningar under graviditet

kräkningar är vanliga vid graviditet och gravida kvinnor kontrolleras ofta för sköldkörtelstörningar . Hyperemesis gravidarum (HG) är känt för att vara associerat med mild övergående hypertyreoidism troligen på grund av sköldkörtelstimulerande effekt av humant koriongondropin . Å andra sidan upptäcks frank hypertyreoidism inte sällan för första gången under graviditeten med GD som den vanligaste orsaken . Dessutom uppträder hypertyreoidism under graviditet med klinisk presentation som liknar HG och graviditet i sig .

ett vanligt, utmanande scenario utvecklas när en gravid kvinna får svår kräkningar tillsammans med ett biokemiskt bevis på hypertyreoidism. Här kan hon ha antingen övergående hypertyreoidism som är associerad med HG eller öppen hypertyreoidism som manifesterar sig med kräkningar. Det är viktigt att skilja mellan de två tillstånden (tabell 3) eftersom övergående hypertyreoidism med HG vanligtvis är mild, självbegränsad och kräver ingen behandling ; medan frank hypertyreoidism (på grund av GD i 90% av fallen) ger hög morbiditet och mortalitet hos mödrar och foster och måste upptäckas tidigt och behandlas . Förekomsten av markerad takykardi, skakningar, muskelsvaghet och oftalmopati gör diagnosen frank hypertyreoidism mer sannolikt (tabell 3). Goiter speciellt om det är förknippat med en sköldkörtelbruit kan peka på GD, men man bör komma ihåg att sköldkörteln kan fysiologiskt förstoras under normal graviditet . Förekomsten av svår kräkningar gör HG den troliga diagnosen endast med undantag för den ovanliga situationen när kräkningar är det främsta presenterande symptomet på tyrotoxikos. Biokemiskt visar övergående hypertyreoidism av HG vanligtvis en bild av subklinisk hypertyreoidism (låg TSH och normal fri T4). Diagnosen av öppen hypertyreoidism hos gravida kvinnor bör baseras främst på ett serum TSH-värde <0,01 mU/L och även ett högt serumfritt T4-värde . Fria T3-mätningar kan vara användbara hos kvinnor med signifikant undertryckta serum TSH-koncentrationer och normala eller minimalt förhöjda fria T4-värden . Sköldkörtelperoxidasantikroppar är markörer för autoimmun sköldkörtelsjukdom i allmänhet och kommer inte att skilja sig eftersom de finns i en betydande andel gravida kvinnor. TSH-receptorantikroppar kan bidra till att indikera att GD är orsaken till öppen hypertyreoidism. Slutligen, om den kliniska och/eller biokemiska hypertyreoidism kvarstår bortom första trimestern, bör andra orsaker till hypertyreoidism än HG aktivt sökas, med tanke på att cirka 10% av kvinnorna med HG kan fortsätta att ha symtom under graviditeten .

4. Gulsot

spektrumet av leverkänsla i GD sträcker sig från asymptomatisk biokemisk abnormitet till frank hepatit . I de allra flesta fall är det bara den biokemiska abnormiteten som lockar läkaren snarare än den kliniskt uppenbara leversjukdomen . Leverfunktionsstörning hos hypertyreoideapatienter kan huvudsakligen delas in i antingen transaminashöjningar (hepatocellulärt mönster) eller intrahepatisk kolestas . I en studie av G Jacobrlek et al., minst en abnormitet i leverfunktionstestet hittades hos 60, 5% av hypertyreoideapatienterna . Förhöjda nivåer av alkaliskt fosfatas, alaninaminotransferas och gamma-glutamyltranspeptidas observerades hos 44%, 23% respektive 14% av patienterna . Mekanismen för leverskada verkar vara relativ hypoxi i perivenulära regioner på grund av en ökning av leversyrebehovet utan en lämplig ökning av leverblodflödet . En teori föreslår att levern skadas av de systemiska effekterna av överskott av sköldkörtelhormoner . Det hypermetaboliska tillståndet gör levern mer mottaglig för skada, och dessutom kan sköldkörtelhormoner också ha en direkt toxisk effekt på levervävnad . I nästan alla rapporterade fall dokumenterades förhållandet mellan intrahepatisk kolestas och hypertyreoidism när gulsot har löst sig med hypertyreoidism behandling och efter att ha uteslutit alla andra möjliga orsaker till kolestas . Histologiskt finns det milda lobulära inflammatoriska cellulära infiltrat utöver centrilobulär intrahepatisk kolestas . I ett fall serie analys av Fong et al. leverhistologiförändringarna på grund av hypertyreoidism var inte karakteristiska och ospecifika .

gulsot på grund av intrahepatisk kolestas kan vara ett framträdande symptom hos GD-patienter, och mycket ibland är det den presenterande manifestationen av tyrotoxikos . Mycket höga bilirubinnivåer i serum (upp till 581 mikroL/L) noterades ibland hos patienter med hypertyreoidism .

förhållandet mellan gulsot och GD (eller hypertyreoidism i allmänhet) kan presenteras i tre kliniska scenarier. GD kan vara den bakomliggande orsaken till gulsot som utvecklas hos ett tidigare friskt ämne . Presentationen av GD för första gången med gulsot kan leda till onödiga undersökningar och en försening i hanteringen . Det är klokt att noggrant leta efter klinisk stigmata av sköldkörteldysfunktion och överväga att kontrollera sköldkörtelhormonnivåerna medan man undersöker patienter med gulsot av okänd orsak. Det andra kliniska scenariot utvecklas när en patient med en tidigare existerande kronisk leversjukdom får försämring av hans leverfunktionstester med djup gulsot. Många möjligheter anses vanligtvis i denna situation inklusive ett komplicerande hepatocellulärt karcinom, viral reaktivering eller superinfektion, sepsis och läkemedelsbiverkningar. I denna inställning bör hypertyreoidism inte utelämnas som en möjlig orsak. Hegazi et al. rapporterade ett fall av djup gulsot orsakad av hypertyreoidism på grund av ett giftigt adenom hos en patient med hepatit B-cirros, med återgång av serumbilirubin till baslinjenivån efter behandling med radiojod . Thompson et al. rapporterade en patient med primär gallcirros som hade dramatisk försämring av leverfunktioner med gulsot på grund av utvecklingen av GD . Patientens gulsot vändes helt med behandling av hypertyreoidism . För det tredje, när en GD-patient utvecklar gulsot, bör en lista över möjliga orsaker övervägas. Dessa inkluderar en orelaterad gall-eller leversjukdom , en autoimmun leversjukdom som är känd för att vara associerad med GD , leverstockning på grund av samtidig kongestiv hjärtsvikt , hepatiska manifestationer av hypertyreoidism och hepatotoxiska biverkningar av antityroidläkemedel . I analysen gjord av Fong et al., allvarliga levertestavvikelser, inklusive djup gulsot, inträffade hos patienter med hypertyreoidism ensam och med hypertyreoidism med kongestivt hjärtsvikt . Läkemedelsinducerad hepatotoxicitet bör övervägas hos dem som uppvisar leverdysfunktion efter initiering av tionamidbehandling .

behandling av en hypertyreoidpatient med gulsot måste övervägas och därför kommer det att diskuteras här. Granskning av litteraturen visade att andra behandlingsalternativ än tionamidläkemedel helst kunde ha använts vid gulsot och hypertyreoidism. I många av fallen var läget för antityroidbehandling radiojod eller thyroidektomi . Antityroid läkemedel har hepatotoxiska biverkningar i 0.5% av fallen med metimazol och karbimazol producerar huvudsakligen kolestas och propyltiouracil orsakar främst hepatocellulär skada . Dessa biverkningar är idiosynkratiska snarare än dosrelaterade . Metimazolbehandling kan försämra en GD-relaterad kolestatisk gulsot . Det har emellertid rapporterats att karbimazol och metimazol framgångsrikt användes för att återställa euthyroidism samt förbättra hypertyreoidism-relaterad gulsot .

i avsaknad av ett annat bevis på leversjukdom, och när gulsot enbart beror på hypertyreoidism, kan tionamidläkemedel användas med övervakning av serumbilirubin och leverfunktionstester. Hos patienter med akut eller kronisk leversjukdom som utvecklar GD som förvärrar deras gulsot kan den lilla sannolikheten för hepatotoxiska biverkningar av tionamidläkemedel medföra risken att inducera fulminerande leversvikt, så att alternativa GD-behandlingsalternativ föredras.

5. Höger hjärtsvikt

Sköldkörtelhormoneffekter på hjärt-kärlsystemet inkluderar ökad vilopuls, vänster ventrikulär kontraktilitet, blodvolym och minskad systemisk vaskulär resistans . Hjärtkontraktilitet förbättras och hjärtproduktionen kan ökas med 50% till-300% jämfört med normala försökspersoner . De välkända kardiovaskulära manifestationerna av hypertyreoidism inkluderar hjärtklappning, takykardi, träningsintolerans, andnöd vid ansträngning, ökat pulstryck och förmaksflimmer . Trots den ökade hjärtproduktionen och kontraktiliteten kan vänsterkammarsvikt som kan uppstå i svåra och kroniska fall av hypertyreoidism förklaras av en takykardirelaterad vänsterkammardysfunktion och/eller en tyrotoxisk kardiomyopati . Den högre förekomsten av hypertyreoid hjärtsvikt hos äldre åldersgrupper betyder bidraget från andra kardiovaskulära comorbiditeter som inkluderar högt blodtryck och kranskärlssjukdom .

förutom de välkända presentationerna rapporteras en mängd ovanliga kardiovaskulära manifestationer alltmer i samband med hypertyreoidism. Dessa inkluderar pulmonell arteriell hypertoni (PH) , höger hjärtsvikt , hjärtinfarkt och hjärtblock . Kliniskt kan isolerat högersidigt hjärtsvikt vara den presenterande funktionen hos GD.

i en ekokardiografisk studie av Marvisi et al., mild PH hittades hos 43% av de 114 hypertyreoideapatienterna och i ingen av den friska kontrollgruppen . I en annan studie av Merc Bisexuell et al., det fanns en hög förekomst av PH hos hypertyreoideapatienter . Ytterligare studier , fallserier och fallrapporter har visat liknande resultat. Den patofysiologiska kopplingen mellan sköldkörtelsjukdom och PH förblir oklar . Möjliga förklaringar inkluderar immunmedierad endotelskada eller dysfunktion, ökad hjärtutgång som resulterar i endotelskada och ökad metabolism av inneboende pulmonella vasodilatorämnen . Granskning av litteraturen avslöjar något stöd för den immunmedierade mekanismen . I en granskning av Biondi och kahaly var PH mer kopplat till GD än till andra orsaker till hypertyreoidism ; och i en studie av Chu et al., det fanns en hög förekomst av autoimmun sköldkörtelsjukdom hos patienter med PH . Men i en studie av Armigliato et al., immunmekanismen har ifrågasatts eftersom 52% av hypertyreoideapatienter med PH inte hade bevis på autoimmun sköldkörtelsjukdom . Också i studien av Merc Bisexuell et al., lunghypertension korrelerade inte med orsaken till hypertyreoidism . Dessutom, Marvisi et al. fann ingen statistisk skillnad i sköldkörtelantikroppsnivåer mellan hypertyreoideastudiegruppen och eutyreoideakontrollgruppen och uppgav att PH kan bero på ett direkt inflytande av sköldkörtelhormoner på lungvaskulaturen . Vi tenderar att tro att en effekt av överskott av sköldkörtelhormoner kan vara ansvarig för utvecklingen av PH, särskilt med upptäckten av PH även hos patienter med hypertyroid nodular goiter.

trots observationen att PH var mild hos de flesta av de studerade hypertyreoideapatienterna , erkänns fall av allvarligt PH som leder till högersidigt hjärtsvikt alltmer . GD presenterar ibland med frank isolerad höger hjärtsvikt på grund av det svåra PH . Alla andra möjliga orsaker till högerkammarsvikt inklusive vänstersidiga systoliska och/eller diastoliska dysfunktioner har uteslutits i rapporterade fall . PH samt rätt hjärtsvikt visade förbättring efter behandling av samtidig hypertyreoidism . Det kan ta flera månader för lungartärtrycket att normaliseras efter initiering av antityroidbehandling . I en fallrapport har den svåra lunghypertoni sjunkit till ett nästan normalt värde, först efter 14 månader från påbörjandet av karbimazolbehandling, trots en lång period av klinisk och biokemisk euthyroidism .

6. Slutsatser och rekommendationer

de ovanliga manifestationerna av GD är olika och påverkar olika kroppssystem. De inkluderar hematologiska, kardiovaskulära, gastrointestinala, hepatiska och dermatologiska manifestationer (Tabell 1). Rapporter om andra mindre frekventa eller sällsynta presentationer som venös tromboembolism och cerebral vaskulit kan behöva ytterligare stöd och dokumentation. En eller flera av de ovanliga manifestationer kan vara den viktigaste presentera inslag i GD. Medvetenhet om förhållandet mellan dessa presentationer till GD eller hypertyreoidism är viktigt för att undvika fel diagnos och onödiga undersökningar.

mekanismen förblir osäker i majoriteten av de atypiska manifestationerna. Ett bra svar på hypertyreoidism behandling är dock nästan garanterat. Svaret på hypertyreoidism behandling är antingen snabb eller ganska försenad. Vid kräkningar sker svaret inom några dagar, men vid rätt hjärtsvikt sker förbättringen inom flera månader från behandlingsstart. Den utmärkta återhämtningen som uppstår som svar på återställandet av euthyroidism gör effekten av överskott av sköldkörtelhormoner den troliga underliggande mekanismen i de flesta fall. Med undantag för de autoimmuna tillstånd som är associerade med GD, förekomsten av atypiska manifestationer även hos patienter med hypertyreos nodulär struma står mot en autoimmun grund för patogenes.

sådana atypiska presentationer verkar påverka signifikanta procentandelar av GD-patienter; de flesta studier som genomfördes i detta avseende var dock små. Till exempel var kräkningar ett symptom hos 44% av 25 tyrotoxiska patienter , och alkaliskt fosfatas höjdes hos 44% av 43 hypertyreoideapatienter . Större studier för att ytterligare utvärdera förekomsten av var och en av de atypiska egenskaperna hos GD-patienter behövs för att bekräfta att några av dessa fynd inte är ovanliga, men är ganska underkända. De utbredda hypertyreoidism-manifestationerna som påverkar alla kroppssystem får oss att tro att sköldkörtelhormoneffekterna på olika kroppsvävnader ännu inte är helt avtäckta.