Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

brådskande meddelande: underliggande medicinska och psykiatriska tillstånd kan molna bedömning och leda till kognitiva fel, vilket kan leda till potentiellt allvarliga medicinska fel.1

Fallpresentation

en 31-årig kvinna med en sjukdomshistoria som är signifikant för fibromyalgi, migrän, bipolär sjukdom och ångest presenterar 2 timmars allvarliga bilaterala nackkramper, smärta i vänster axel och arm och bröstsmärta som började strax efter att ha tagit ett nytt recept på olanzapin. Hon har också förvärrats i sin kroniska ångest och relaterar liknande symtom relaterade till hennes fibromyalgi tidigare. Hon begär ketorolac eftersom detta har fungerat för henne tidigare.

dessutom:

• PMH: negativ
• PSH: negativ
• FH: negativ
• SH: Hon förnekar droganvändning

sjuksköterskan säger att patienten är en ”frequent flyer” och föreslår att du tittar igenom tidigare besök innan du fattar beslut om hantering och disposition. Granskning av EMR indikerar att patienten har haft flera besök för nacksmärta, ryggsmärta, axelsmärta och ledvärk, alltid med överlagring av ångest och lindrad med ketorolac.

fysiska

vitala tecken· * puls: 65 bpm · * BP: 125/72

· RR: 18

· syremättnad 99% på rumsluften

allmänt

· upprörd och orolig

· problem med att sitta still

· svårighet att fokusera på historia och fysisk

hals

· anbud med muskulär palpation över nacke, övre rygg och axlar

Bröst

· bröstvägg öm, patienten klagar på att EKG-ledningarna skadar henne och reproducerar hennes smärta

lungor

· klart för auskultation

hjärta

· regelbunden hastighet och rytm

· inga murmurer eller galoppar hörda

buken

· mjuk, icke-öm

extremiteter

· symmetrisk, normal ton, normal rörelseområde

neurologisk

* vaken varning och orienterad

· icke-fokal motorundersökning

EKG: se Figur 1. EKG tolkas som normal sinusrytm med sämre Q-vågor och ST-förändringar (leder II, III, aVF) avseende för inferolateral ischemi.

diskussion

differentiell diagnos inkluderar myokardiell ischemi, kokaineffekter, normal variant, tidigare historia av infarkt, myokardit och takotsubokardiomyopati. HJÄRTPOÄNGEN (H=historia, E= EKG, a=ålder, r=riskfaktorer, t=troponin) är ett snabbt och enkelt sätt att riskera stratifiera patienter med bröstsmärta för akut koronarsyndrom, med en låg poäng (0 kg 3) vilket gör risken för en större biverkning (MACE) mycket osannolikt.2

medan vi är frestande att använda, har vi inte ett troponinresultat; Observera att poängen inte ska användas med EKG-fynd av akut ischemi.

patienten förnekar droganvändning, men även om kokain är närvarande som fortfarande kan indikera ischemi på grund av vasokonstriktion och ökad trombocytaggregation. Utan ett tidigare EKG kan vi inte anta en normal variant och måste anta att det finns akut ischemi.

Q-vågorna kan indikera ett tidigare infarkt.

myokardit är en svår diagnos, eftersom initiala symtom kan vara subtila, ibland med isolerad bröstsmärta och takykardi. Takotsubo kardiomyopati (brutet hjärtsyndrom eller stresskardiomyopati) är en kardiomyopati som uppträder i frånvaro av aterosklerotisk hjärtsjukdom.3 debut förekommer ofta i perioder med extrem känslomässig stress, såsom död av en nära släkting, finanskris eller brutet ben. Sjukdomen härmar MI, men kransartärerna visar sig inte ha några ocklusioner. Katekolamin surge är den misstänkta orsaken till denna sjukdom. Patienterna är föremål för samma komplikationer som alla andra patienter med hjärtinfarkt.

resultat

trots patientens tidigare historia av fibromyalgi och symtom på ångest var EKG mycket oroande för ischemi; patienten var dock inte villig att stanna och undertecknade ut mot medicinsk rådgivning (efter lämplig diskussion och dokumentation).

två dagar senare gick hon till sin primärvårdsläkare med liknande klagomål, med fokus på nacke och axelvärk. Märkligt nog nämnde hon inte bröstsmärtan. Primärvården tittade tydligen inte på det tidigare besöket eller EKG och försäkrade patienten om att hon skulle ha det bra med vila och hennes vanliga mediciner. Hon hittades död i sitt hem senare samma dag.

patienten hade en obduktion, som avslöjade en bruten vänster ventrikel med en hemorragisk perikardiell effusion. Mikroskopi på myokardiet överensstämde med inflammatoriska förändringar på grund av myokardit. Kransartärerna var rena. Det upptäcktes senare att patienten hade en övre luftvägsinfektion ett par veckor tidigare, vilket patologen ansåg kan ha varit orsaken till myokardit.

myokardit

kliniska egenskaper hos myokardit kan inkludera bröstsmärta, hjärtklappning, andfåddhet och trötthet, men detta är en svår diagnos eftersom dessa resultat kan vara subtila. Patienter kan uppvisa takykardi, hypotension, tecken på öppen hjärtsvikt, kardiomegali, hjärtblock, arytmi och plötslig hjärtdöd.4

de vanligaste orsakerna till myokardit inkluderar virusinfektion, bakteriell infektion, Lyme-sjukdom, kardiotoxiner, kokain, överkänslighetsreaktioner och systemiska inflammatoriska sjukdomar.5

markörer för inflammation såsom ESR och CRP är vanligtvis förhöjda, liksom troponin. Ekokardiogram kommer att avslöja fokal eller global myokardiell dysfunktion och en reducerad utstötningsfraktion. Perikardiell effusion kan vara närvarande.

Även om det inte alltid krävs, kan en endomyokardiell biopsi krävas för att fastställa diagnosen. Prognosen beror på sjukdomens svårighetsgrad och bakomliggande orsak. Transplantation kan vara livräddande.

Debrief

denna patient var en frekvent besökare till akut vård. Hon hade presenterat flera gånger med liknande symtom, vilket ledde både leverantören och patienten att tro att hennes symtom var relaterade till en flare av fibromyalgi. De överliggande symtomen på bipolär sjukdom och ångest, och historien om den senaste initieringen av olanzapin, komplicerade diagnosprocessen ytterligare.

det hade varit mycket lätt att avfärda hennes symtom baserat på hennes tidigare besök, fibromyalgi, olanzapin eller hennes ångest. Denna typ av kognitivt fel utgör bakre sannolikhetsfel, eller ”historien upprepar sig” bias.1 i detta fel kan akutvårdspersonal eller akutavdelningspersonal (såväl som patienten) uppskatta sannolikheten för sjukdom, i detta fall fibromyalgi flare, baserat på tidigare besök och diagnos.

den skarpsinniga läkaren behöver utvärdera varje besök som en separat enhet så allvarlig underliggande patologi missas inte. Tidigare medicinsk historia bör användas som ett verktyg för att hjälpa beslutsfattande, men inte vägleda det. Som ett exempel kan patienter med migrän fortfarande vara mottagliga för subaraknoid blödning och måste noggrant bedömas för andra potentiellt allvarligare orsaker till huvudvärk vid varje besök.

i det här fallet hade denna leverantör diagnostiserat patienten med fibromyalgi eller ångestsymtom och inte beställt ett EKG, skulle han eller hon ha missat ett allvarligt livshotande tillstånd. Tyvärr förbättrade inte identifieringen av det onormala EKG resultatet i detta fall.

1. Croskerry P. uppnå kvalitet i kliniskt beslutsfattande: kognitiva strategier och upptäckt av bias. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
2. Backus BE, Sex AJ, Kelder JC, et al. En prospektiv validering av hjärtpoängen för bröstsmärtpatienter vid akutavdelningen. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Transient vänster ventrikulär apikal ballongflygning utan kranskärlstenos: ett nytt hjärtsyndrom som efterliknar akut hjärtinfarkt. Angina Pectoris-hjärtinfarkt undersökningar i Japan. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.
4. Blauwet LA, Cooper LT. myokardit. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
5. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Nuvarande kunskap om etiologi, diagnos, hantering och terapi av myokardit: ett ställningstagande från European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Hjärta J. 2013; 34 (33):2636-2648.

Tracey Quail Davidoff, MD

senior klinisk instruktör vid Rochester Regional Health/Immediate Care, Redaktionsmedlem för Journal of Urgent Care Medicine