bättre förståelse AGEP och TEN

både AGEP och TEN klassificeras som läkemedelsreaktioner. Varje klinisk enhet är resultatet av en invecklad koppling mellan genetiska, immunologiska och miljömässiga faktorer. Deras immunologiska mekanismer förstås inte helt men det är väl definierat att hej båda är t-cellmedierade överkänslighetsreaktioner av typ IV som porträtteras av Gell och Coombs. Med ökad förståelse för skillnaden mellan överkänslighetsreaktionerna som ingår i denna grupp beskrevs en underklassificering enligt mönstret för cytokinproduktion av olika T-celler och bidraget från vissa typer av leukocyter. Således är TEN en typ IVc-cytotoxisk reaktion som involverar CD8 + cytotoxiska mördarceller och AGEP är en typ IVd-reaktion som huvudsakligen kännetecknas av produktionen av neutrofil-lockande kemokin . Forskning pågår för att karakterisera specifika cytokiner som kan spela en avgörande roll i patofysiologin hos AGEP och TEN.

dessa tillstånd har mycket olika kliniska egenskaper. Till att börja med är perioden från att starta den skyldige drogen och början av hudutbrottet cirka 2 till 3 veckor i tio, medan vissa agep-utbrott kan börja efter en 24-h latensperiod. Den morfologiska beskrivningen varierar signifikant, AGEP kännetecknas av små pustler på erytematös bakgrund och TEN känns igen av närvaron av målskador, blåsor, bullae, hudavskiljning med ett positivt Nikolsky-tecken och slemhinneinvolvering. Hos agep-patienter har vissa författare beskrivit ett pseudopositivt Nikolsky-tecken som kan representera sammanslagningen av flera pustler.

i atypiska fall är biopsin avgörande för att formulera rätt diagnos. I vårt fall beskrev patologen subkorneala pustler och ödem i papillär dermis, i överensstämmelse med AGEP. Det har förekommit fall av histologisk överlappning med specifika markörer för varje tillstånd som beskrivs i litteraturen . Detta är inte fallet med vår patient eftersom de patologiska egenskaperna var diskriminerande för AGEP.

förloppet av AGEP är vanligtvis godartat och detta tillstånd förbättras vanligtvis efter att ha avbrutit det skyldige läkemedlet. Vi vet att detta inte är fallet för tio, vilket anses vara livshotande och kan inducera flera långsiktiga komplikationer. Dessa skillnader och många andra sammanfattas i Tabell 2.

en intressant observation formulerades av Meiss et al. relaterar till att liknande fall av överlappning faktiskt kan vara ett tvåfas kliniskt reaktionsmönster, alltså en progression från en AGEP med klassiska pustler till systemiska kliniska manifestationer som är karakteristiska för TEN. Tyvärr var vår patient på sjukhus i ett annat centrum innan hennes hemodynamiska instabilitet och därmed saknas en fullständig fysisk undersökning före antagning.

en mycket intressant ny artikel studerade retroaktivt Steven-Johnsons syndrom / tio mimickers från fyra akademiska sjukhus inklusive 208 patienter . Av dessa patienter hade 13 (6,2%) en reviderad diagnos av AGEP. Författarna drog slutsatsen att förekomsten av en atypisk målskada, ett positivt Nikolsky-tecken, feber och lymfopeni hjälper till att förutsäga SJS/TEN.

som beskrivet hade vår patient ett positivt Nikolsky-tecken och var subfebril. Inga atypiska målskador beskrevs emellertid och lymfopeni saknades.

AGEP och TEN överlappning—litteraturöversikt

som nämnts är både AGEP och TEN sällsynta hudförhållanden. Att kombinera båda förhållandena hos en patient, antingen på grund av de kliniska manifestationerna eller de histopatologiska egenskaperna, är ännu mer sällsynt och vi hittade 21 fall som beskrivs i litteraturen. I tabell 3 sammanfattar vi dessa olika fall. Det kan noteras att det inte finns någon tendens till en specifik åldersgrupp som patienterna porträtteras är antingen unga vuxna, medelålders eller geriatriska patienter. Det finns en liten kvinnlig övervägande i de beskrivna fallen (14 kvinnor och sju män).

När det gäller den skyldige droger ifrågasatta, det finns flera klasser av läkemedel men antibiotika tenderar att misstänkas oftare med flucloxacillin, en penicillin beta-laktamantibiotikum, som är på toppen av den andra lista. När det gäller klinisk presentation visade vissa fall initialt pustler som är karakteristiska för AGEP men dessa hudskador utvecklades mot blåsor, bullae och hudavskiljning med ett positivt Nikolski-tecken i de flesta fall. Således presenterade patienterna kliniska manifestationer av TEN men den histopatologiska undersökningen gynnade AGEP, med subkorneala spongiform pustler. Den kliniska utvecklingen och prognosen var mer konsekvent med en AGEP med patienter som mestadels återhämtade sig under de första 2 veckorna utan kvarvarande ärrbildning.

den hemodynamiska instabiliteten är en funktion som sällan beskrivs i AGEP. Ändå har vissa författare detaljerade allvarliga atypiska former av AGEP som presenteras med systemiska inflammatoriska reaktioner och omfattande organinvolvering. Denna form av AGEP kan vara vanligare hos äldre patienter med comorbiditeter. Även om ett visst systemiskt engagemang beskrevs i både AGEP och TEN, är närvaron av omfattande hudavlossning som kräver intensivvård och stödvård mer typisk för TEN.

undersökningar

testning av orsaksmedlet vid allvarliga läkemedelsreaktioner är fortfarande ett område av kontrovers och ledningen skiljer sig till stor del mellan olika regioner i världen. Intradermal eller patch testning varierar när det gäller tillgänglighet, läkemedelskoncentrationer och användning av orala utmaningar . Den nuvarande litteraturen stöder dock användning av patchtestning i vissa specifika fenotyper. Metoden anses säker med minimal risk för systemiska reaktioner och dess känslighet beror på den skyldige läkemedlet och typen av icke-omedelbar reaktion. Trots fördelarna med patchtestning vid identifiering av kausalläkemedlet ger endast få artiklar en beskrivning av denna undersökning i fall av överlappning . Således kan det antas att även om läkare kan överväga patchtestning hos klassiska agep-patienter, kan svårighetsgraden av en överlappning med kliniska egenskaper hos TEN avskräcka det medicinska teamet att använda detta undersökningsverktyg. Dessutom är resultaten från patchtestning avsedda att hjälpa läkaren att utföra läkemedelsutmaningar till de negativa hudtestresultaten. Detta är knappast skildrat.

detta skulle ha varit vårt tillvägagångssätt för denna patient om hon skulle ha accepterat allergiundersökningarna.

men nya undersökningsmetoder är på väg. En studie från Thailand betonade vikten av att upptäcka läkemedelsspecifika IFN-y-frisättande celler som kan hjälpa till att identifiera upp till 46% av orsakande medel för SJS/TEN och upp till 31.3% för AGEP.

hantering

på grund av sällsyntheten hos dessa svåra hudförhållanden är ledningen fortfarande en källa till diskussioner och forskning. Författarna är överens om att det första viktigaste steget är att dra tillbaka det misstänkta läkemedlet och korrekt identifiering av biverkningen. Hos patienter som diagnostiserats med AGEP förväntas en upplösning av hudutbrottet inom flera dagar efter avbrytande av läkemedlet.

hos tio patienter är ett annat kritiskt hanteringssteg den stödjande vården som är grundläggande för varje brännskada eller intensivvårdsavdelning som uppvisar allvarliga hudsår, hemodynamisk instabilitet och/eller organsvikt. Hudvård är för närvarande centrumberoende och det finns inga bevis för att gynna användningen av debridering, en dressing över en annan eller rätt metod för att upprätthålla vätskebalansen .

en annan gynnad behandling är användningen av kortikosteroider som kan observeras i de fall av överlappning som beskrivs i litteraturen. Men deras användning är fortfarande kontroversiell för tio och data om överlevnadsfördel motsäger. När det gäller AGEP, även om forskning behövs ytterligare, korrelerades användningen av kortikosteroider med en minskning av sjukhusvistelsen.

intravenösa immunoglobuliner visade ingen tydlig fördel i studierna, men inga allvarliga biverkningar heller, så kliniker tält att använda dem ganska ofta för tio. Detta är inte en del av ledningen för AGEP.

andra fallrapporter nämner ett bra kliniskt svar på cyklosporin med snabb upplösning av hudutbrott.

Meiss har beskrivit tre fall som tyder på en överlappning eller en tvåfas klinisk reaktion av AGEP och TEN. Dessa patienter hade höga nivåer av serumtumörnekrosfaktor (TNF) och de svarade framgångsrikt på en TNF-hämmare, Infliximab. Ytterligare studier behövs för att bekräfta att denna framgångshistoria indikerar liknande fysiopatologi under dessa två förhållanden.

en annan TNF-hämmare, Etanercept, användes av Sadighha i ett överlappningsfall med anmärkningsvärda resultat observerade endast timmar efter initialdosen samt snabb upphörande av progression av kutana lesioner. Denna författare understryker de immunologiska fördelarna med att använda detta medel eftersom det minskar ett antal celler och cytokiner som kan spela en avgörande roll under dessa förhållanden.

slutsats

den initiala diagnosen av dessa hudförhållanden är baserad på den kliniska presentationen. Att skilja AGEP från TEN möjliggör snabb utvärdering och korrekt behandling. Vår patient presenterade svår hudavlossning och ett positivt Nikolsky-tecken, kännetecken för SJS-TEN. Ytterligare patologiska undersökningar och den övergripande kliniska utvecklingen orienterade oss mot en agep-diagnos.

Vi måste fråga oss själva om dessa villkor faktiskt ska beskrivas som en överlappspresentation eller som manifestationen av en allvarlig, aggressiv AGEP på grund av övertygande biopsi?

ytterligare fallbeskrivningar och systematisk forskning behöver hjälpa oss att belysa om dessa atypiska fall är en överlappning av de två tillstånden, en tvåfas klinisk sjukdomsenhet av en manifestation av svår AGEP som efterliknar tio. Vi uppmuntrar därför kliniker att beskriva dessa fall och vi tror att ett internationellt register över dessa tillstånd samt att utveckla nya undersökningsverktyg som blistervätskeanalys kan hjälpa oss att utvärdera denna sampresentation av två olika immunologiska processer.