perforering kan utvecklas tidigt under akut kolecystit (en eller två dagar) eller det kan till och med inträffa flera veckor efter starten. Den vanligaste platsen för perforering är fundus, förmodligen på grund av dess dåliga blodtillförsel (60% av fallen i studien av Derici et al. ). Om perforeringen lokaliseras vid fundus är det mindre troligt att det täcks av omentum, så gall och stenar kommer sannolikt att rinna ut i peritonealutrymmet, som det hände i detta fall. Om perforeringen inträffar vid isthmus eller ductus, förseglas den lättare av omentum eller tarmar och tillståndet förblir begränsat till den högra övre kvadranten med bildning av lokal inflammation och perikolecystisk vätska.

eftersom det inte finns några klassiska symtom och tecken på perforering diagnos är utmanande. Smärta i övre högra kvadranten, påtaglig ömhet i övre högra kvadranten eller hög feber kan indikera en akut inbrott. Å andra sidan kan patienter också visa svaghet, sjukdom och en påtaglig högra övre kvadrantmassa, som efterliknar en malignitet. Eftersom de flesta av dessa funktioner också är närvarande vid akut cholecystit, är det svårt att diskriminera kliniskt mellan patienter med perforerad gallblåsa och de med okomplicerad akut cholecystit. En plötslig minskning av smärtintensitet orsakad av lindring av högt intrakolecystiskt tryck kan leda till perforeringen enligt Chen et al. . Gore et al föreslår att perforering och abscessbildning bör misstänkas hos de patienter med akut cholecystit som plötsligt blir giftiga och vars kliniska tillstånd visar sig försämras snabbt. Tsai et al. föreslå att överväga gallblåserperforering särskilt hos patienter som är äldre än 70 år och har ett högt segmenterat neutrofilantal (>80%).

även de sonografiska framträdandena av gallblåserperforering är olika och ospecifika. De inkluderar väggförtjockning (>3 mm), distension (största diameter >3,5-4,0 cm), gallsten, grov intrakolecystisk ekogen skräp och gallkanaldilatation. Distention av gallblåsan och ödem i dess vägg kan vara de tidigaste detekterbara tecknen på överhängande perforering. Håltecknet (en defekt i gallblåsans vägg) är det mest specifika fyndet . En intrahepatisk perforering föreslås av närvaron av en leverabcess med direkt kontinuitet i gallblåsan eller innehållande ekogena stenar i frånvaro av en perikolecystisk abscess. Också omöjligheten att visualisera gallblåsan i närvaro av en leverabscess tyder starkt på en intrahepatisk perforering.även om ultraljud förblir den föredragna initiala undersökningen för utvärdering av misstänkt gallblåserperforering, misslyckas det Tyvärr ofta med att visa perforeringen på grund av ökad tarmgas och smärta. I det aktuella fallet ledde blodet i och runt gallblåsan till en felaktig tolkning av den sonografiska bilden. Däremot är CT-avbildning det mest känsliga verktyget för att diagnostisera gallblåserperforering . CT – skanningsfynd kan delas in i primära gallblåsförändringar, perikolecystiska förändringar och fynd av extra-gallblåsorgan. Primära förändringar i gallblåsan inkluderar väggförtjockning, väggförbättring, väggdefekt, intramural abscess, intramural gas, väggblödning, närvaro av gallsten, vanliga gallkanalstenar eller cystiska kanalstenar, intraluminalt membran och intraluminal gas. Perikolecystiska förändringar inkluderar perikolecystisk fettsträngning, perikolecystisk vätskesamling, perikolecystisk abscess eller bilombildning och närvaro av extraluminala stenar. Fynd i andra organ än gallblåsan består av perikolecystisk leverförbättring, leverabscess, portalvenetrombos, reaktiv väggmålning förtjockning av intilliggande ihåligt organ (leverböjning av kolon och tolvfingertarmen), närvaro av lymfkörtlar, intraperitoneal fri luft, ascites, ileus och Mirizzi syndrom . Gallblåsan perforering tecken kan delas in i direkta och indirekta tecken: demonstrationen av antingen beräkningar utanför gallblåsan eller ett brutet segment av gallblåsväggen är direkta indikatorer enligt Pedrosa et al . Indirekta indikatorer inkluderar närvaron av en abscess utanför gallblåsan och närvaron av gallsten tillsammans med förtjockning av gallblåsväggen. I det aktuella fallet var den bästa diagnostiska ledtråden för den första CT-skanningen den misstolkade hyperdensvätskan som omger gallblåsan, levern och mjälten. Mätning av dämpningsvärdena borde ha lett till diagnos av blod i såväl som runt gallblåsan, vilket stöder korrekt diagnos.

tidig diagnos och kirurgisk ingrepp är nyckelfaktorerna för att minska dödligheten och sjukligheten vid hantering av akut cholecystit med gallblåserperforering. Båda har förbättrats avsevärt under de senaste decennierna. Detta beror delvis på skiftande behandlingsparadigmer de senaste åren med ett större antal kolecystektomier som utförs för symptomatisk kolelithiasis jämfört med tidigare men också resultatet av bättre diagnostiska möjligheter genom användning av CT-skanningar.

trots denna utveckling är hanteringen av cirrotiska patienter med gallblåserperforering – som i detta fall – fortfarande en större utmaning. Ödem i gallblåsväggen, leukopeni orsakad av hypersplenism och närvaron av ascites som predisponerar för spontan bakteriell peritonit gör diagnosen gallblåserperforering svårare än i den allmänna befolkningen . Dessutom har cirrotiska patienter en högre frekvens av intraoperativa och postoperativa komplikationer. Hos Child-Pugh A-och B-cirrotiska patienter som genomgår laparoskopisk kolecystektomi skiljer sig den totala dödligheten inte statistiskt från den allmänna befolkningen. Å andra sidan befanns den totala sjukligheten vara 21% jämfört med 8% för den allmänna befolkningen i metaanalysen av Silva et al. . Hos patienter med Child-Pugh C cirros dödligheten efter kolecystektomi för akut kolecystit är så hög som 17% -25%. Av denna anledning har mindre invasiva behandlingar som perkutan gallblåsa aspiration och cholecystostomi dränering rekommenderats för avancerad levercirros . Den 49-årige mannen i det aktuella fallet hade Child-Pugh en alkoholhaltig levercirros. Han genomgick öppen kolecystektomi och hade inga postoperativa komplikationer.Sammanfattningsvis är perforering av gallblåsan ett sällsynt men mycket allvarligt tillstånd och bör diagnostiseras och behandlas så snart som möjligt för att minska sjuklighet och dödlighet. Det viktigaste diagnostiska verktyget är en tidig CT-skanning, följt av kolecystektomi på akut basis.