denna studie tog inte dosen av acetaminophen intagen i beaktande på grund av flera skäl. Noggranna dosuppskattningar kunde inte göras i den oavsiktliga gruppen eftersom många av dessa patienter hade oavsiktligt intag av paracetamol i mer än en form under flera dagar. Det andra problemet vi mötte var att vissa patienter i den oavsiktliga gruppen inte kände till förekomsten av paracetamol i vissa receptfria läkemedel. Cirka 40% av patienterna i självmordsgruppen kunde inte ge en exakt historia om dosen av acetaminophen som intas. Ett betydande antal patienter i självmordsgruppen var dåsiga och sederade på grund av andra samtidiga intag. Dessutom misslyckas de flesta studierna i litteraturen med att visa något tydligt, direkt samband mellan acetaminophendos och hepatotoxicitet . Låga acetaminofennivåer (<10 mg/l) hittades hos 38% patienter i den oavsiktliga gruppen, jämfört med 10% i gruppen för självmordsöverdos. Detta beror förmodligen på att dessa patienter presenterade sent, och de hade intagit små doser under en längre period.

överraskande var sjukligheten och mortaliteten högre i gruppen för oavsiktlig överdosering än självmordsgruppen (15% mot 0%, P < 0,05). Det finns två skäl till detta. Först presenterar dessa patienter sent och ibland är diagnosen försenad, som båda hindrar optimal antidotal behandling. Den andra orsaken kan vara den ökade kroniska alkoholanvändningen bland den oavsiktliga gruppen (39% mot 12%, P < 0,05). Uppgifterna om mängden alkohol, intagens varaktighet eller intervallet mellan intag av alkohol och acetaminophen är emellertid föremål för återkallelse av bias, förvaring av information från patienten eller patientens icke-responsiva tillstånd vid presentation.

den förmodade grunden för potentiering av acetaminofeninducerad hepatotoxicitet genom kronisk etanolintag har diskuterats ingående . Eleganta studier utförda i början av 1970-talet visade att paracetamol, taget i terapeutiska doser, metaboliseras av levern genom två vägar. Det mesta av läkemedlet (80-90%) är konjugerat med antingen glukuronsyra eller sulfater, vilket ger de icke-toxiska konjugaten som utsöndras av njurarna. En liten andel (5%) metaboliseras till en reaktiv elektrofil intermediär av cytokrom P-450-systemet. Denna metabo-lite återges icke-toxisk genom konjugering med glutation för att bilda merkapturinsyra och relaterade konjugat som också utsöndras i urinen. Om läkemedlet tas i alltför stora doser omvandlas en ökad mängd av cytokrom P-450 till den mycket reaktiva, toxiska intermediära metaboliten . Det kan då nå en nivå som överväldigar skyddsmekanismen för glutationkonjugering och i slutändan, genom kovalent bindning till hepatocytproteiner, leder till hepatocellulär nekros .

terapeutiska doser av paracetamol har potential att producera leverskador om de är förknippade med omständigheter som ökar aktiviteten hos P-450-systemet som leder till ökad produktion av giftig metabolit eller som stör skyddsmekanismen genom att tömma den tillgängliga glu-tathionen. Etanol kan förstärka skador på grund av båda dessa skäl .

i den aktuella studien presenterades 6/9 (66%) patienter i gruppen för oavsiktlig överdosering och 7/55 (13%) i gruppen för självmordsöverdos till akutmottagningen mer än 24 timmar efter överdoseringen. N-acetylcysteinbehandling gavs till 62% av patienterna i den oavsiktliga gruppen, jämfört med 73% patienter i självmordsgruppen. Behandling med N-acetylcystein har varit mycket framgångsrik för att förebygga eller förbättra leverskada efter överdosering av självmordsbenägen paracetamol. Fördelen med N-acetylcystein i syndromet av acetaminophen skada som ett terapeutiskt missöde är emellertid inte klart definierat. Slutresultatet vid oavsiktlig överdosering är beroende av en mängd faktorer, och därmed kommer ett stort antal fall att krävas för multivariat analys för att identifiera rollen av N-acetylcys-teine. Eftersom effekten av N-acetylcystein som motgift minskar efter åtta timmar måste behandlingen påbörjas omedelbart efter alla potentiellt toxiska doser paracetamol (>10 g). En stor retrospektiv studie visade emellertid att n-acetylcysteinbehandling minskade förekomsten av hepatotoxicitet vid administrering upp till 24 timmar efter överdosering . Patienter, som har en ökad känslighet för paracetamol toxicitet, särskilt alkoholister, bör övervägas för N-acetylcysteinbehandling vid plasmanivåer som är hälften av de som anges i standardgrafen . Dessutom bör patienter med oavsiktlig överdosering som förvärvats under ett antal timmar fortfarande övervägas för behandling, eftersom plasmanivåerna i dessa fall är opålitliga för att förutsäga hepatotoxicitet.

vår studie visade också att även om patienter med självmordsöverdos hade högre toppnivåer av paracetamol än gruppen för oavsiktlig överdosering, sågs toppnivån av aminotransferas (>1000 IE/L) oftare i gruppen för oavsiktlig överdosering (39% mot 12%, P < 0,05). De självmordsöverdospatienter med höga nivåer av leverenzymer hade oftare en historia av kroniskt alkoholmissbruk och de presenterade sent. Liknande resultat har rapporterats i en australisk studie . Även när akut leversvikt utvecklas på grund av självmordsöverdos av acetaminophen, har dessa patienter en god prognos när det gäller levertransplantation och död. . Faktum är att ingen av våra patienter i gruppen för självmordsöverdos dog eller behövde remitteras för transplantation. I motsats till detta utvecklade patienter i den oavsiktliga överdosgruppen 2/13 fulminant leversvikt som ledde till leverkoma och slutligen till döden. Således korrelerar toppnivåer av paracetamol dåligt med leverdysfunktion, sjuklighet och dödlighet.

antalet dagar av sjukhusvistelse var högre i den oavsiktliga gruppen. Det finns många studier som har visat att den totala kostnaden för att behandla en patient på intensivvården i USA är ungefär $25,000–35,000 per dag . Det är en tradition på många sjukhus i landet att ta emot patienter med överdosering av paracetamol till kritiska vårdenheter. I vår studie, av de 80 patienterna i självmordsgruppen, togs 75 in på intensivvården, medan alla 13 patienter i gruppen för oavsiktlig överdosering togs in i denna enhet. På grund av deras godartade kliniska förlopp rekommenderar vi att patienter med suicidal acetaminophen överdos kan hanteras säkert på de medicinska golven om det inte finns en historia av kroniskt alkoholmissbruk eller andra samtidiga förgiftningar. På vårt sjukhus skulle detta innebära en kostnadsbesparing på minst $500,000 per år.