Key Takeaways

• aborter vid eller efter 21 veckor är ovanliga och representerar 1% av alla aborter i USA. Vanligtvis kostar dessa förfaranden över 1 000 dollar, exklusive resekostnader och förlorade löner. De kräver normalt behandling under flera dagar och utförs endast av en delmängd av alla abortleverantörer.
• skäl individer söker aborter senare under graviditeten inkluderar medicinska problem som fosteranomalier eller maternal livsfara, liksom hinder för vård som orsakar förseningar i att få abort.
• Roe v. Wade gjorde begreppet livskraft avgörande för reglering av abort, särskilt när det gäller aborter senare under graviditeten. Livskraft är inte inställd på ett visst datum under graviditeten, snarare flera faktorer spelar in i bestämningen av livskraft, inklusive graviditetsålder, fostervikt och kön, och medicinska ingrepp tillgängliga.
• många stater har antagit en rad lagar som begränsar tillgången till aborter senare under graviditeten, genom att antingen placera graviditetsåldersgränser på abort och/eller genom att förbjuda kliniker att utföra vissa förfaranden.

introduktion

aborter som förekommer vid eller efter 21 veckors graviditetsålder är sällsynta. De är ofta svåra att få, eftersom de vanligtvis är kostsamma, tidskrävande och endast utförs av en liten delmängd av abortleverantörer. Ändå får dessa aborter en oproportionerlig uppmärksamhet i nyheterna, politiken och lagen, och diskussioner om detta ämne är ofta fyllda med felinformation; till exempel har intensiva offentliga diskussioner utlösts efter att flera beslutsfattare har teoretiserat om aborter som inträffar ”ögonblick före födseln” eller till och med ”efter födseln.”I verkligheten förekommer inte dessa scenarier, inte heller är de lagliga, i den amerikanska diskussionen om detta ämne döljs ytterligare på grund av de termer som ibland används för att beskriva aborter senare under graviditeten– inklusive ”sen sikt”, ”efter livskraft”, ”partiell födelse”, ”dismemberment” och ”born-alive” aborter-trots att många läkare kritiserar och motsätter sig deras användning. Detta faktablad förklarar varför individer kan söka aborter senare under graviditeten, hur ofta dessa förfaranden inträffar, hur begreppen livskraft och fostersmärta spelar in i detta ämne och de olika lagarna som reglerar tillgången till aborter senare under graviditeten.

Vad är en så kallad ”sen” abort?

”sen term” abort hänvisar vanligtvis till aborter som erhållits vid eller efter 21 veckor, men det är inte en accepterad medicinsk term, och det finns inte heller enighet kring vilka graviditetsåldrar det hänvisar till. Medlemmar av det medicinska samfundet har kritiserat termen” sen abort”, eftersom det innebär att aborter äger rum efter att en graviditet har nått ”term” (37 veckor) eller ”sen term” (>41 veckor) vilket är falskt. Faktum är att American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) har skrivit att ”sen abort” inte har någon medicinsk betydelse och inte bör användas i kliniska eller juridiska miljöer. Som sådan kommer vi att hänvisa till aborter som inträffar vid 21 veckors graviditet som aborter senare under graviditeten, men det bör noteras att 21 veckor är en i stort sett godtycklig cutoff baserat på hur CDC samlar in data om aborter. Aborter i detta skede under graviditeten kallas ibland också” senare aborter ” av det medicinska samfundet.

Vad är livskraft? Varför spelar det någon roll för aborter senare under graviditeten?

aborter senare under graviditeten har diskuterats mycket, delvis för att vissa människor tror att detta graviditetsstadium ligger an mot tiden runt livskraften. 1973 legaliserade Roe v. Wade abort i USA och gjorde i processen ”livskraft” den avgränsande faktorn i abortdebatten; före livskraft har en person rätt att få abort, medan staten efter livskraft kan begränsa tillgången till abort i syfte att skydda potentialen för mänskligt liv, utom i fall av hälsa eller livsfara för den gravida personen.

Högsta domstolen klargjorde i Roe mot Wade att domstolarna inte kan bedöma när livet börjar och när livskraften har uppnåtts och skriver: ”vi behöver inte lösa den svåra frågan om när livet börjar. När de som är utbildade inom respektive discipliner medicin, filosofi och teologi inte kan nå någon konsensus, är rättsväsendet vid denna tidpunkt i utvecklingen av människans kunskap inte i stånd att spekulera om svaret.”(Roe v.Wade) med tanke på livskraft är fallberoende och är bara en möjlighet eller Sannolikhet för överlevnad, snarare än en garanti för överlevnad, beslutet i Roe v. Wade lämnade rätten till abort efter livskraft upp till enskilda stater att bestämma.

i ett efterföljande högsta domstolsfall om abort definierade domstolen lönsamheten enligt följande:

”livskraft uppnås när det enligt den behandlande läkarens bedömning om de särskilda omständigheterna i ärendet före honom finns en rimlig sannolikhet för fostrets fortsatta överlevnad utanför livmodern, med eller utan artificiellt stöd. Eftersom denna punkt kan skilja sig från varje graviditet, varken lagstiftaren eller domstolarna kan förkunna ett av de element som ingår i fastställandet av livskraft – vare sig det är graviditetsveckor eller fostervikt eller någon annan enda faktor – som avgörande för när staten har ett övertygande intresse för fostrets liv eller hälsa.”Colautti V. Franklin (1979)

livskraft beror på många faktorer, inklusive graviditetsålder, fostervikt och kön, och medicinska ingrepp tillgängliga. Medan livskraft inte hänvisar till en specifik graviditetsålder, antas det ofta vid 24 veckors graviditet, med ”periviability” med hänvisning till tiden runt livskraft (20 till 26 veckors graviditet). För periviable födelser kan sjukhuset där barnet levereras i hög grad påverka lönsamheten, och patientens försäkringsskydd kan diktera var de kan söka vård. Spädbarn födda i resursrika inställningar har en högre sannolikhet för överlevnad än de som är födda i resursfattiga inställningar. Detta beror delvis på tillgång till neonatologer och läkare i moder-fostermedicin, men också på sjukhusspecifika policyer; i en studie av 24 Akademiska sjukhus varierade aktiv behandling för spädbarn födda vid 22 veckor från 0% till 100% beroende på sjukhuset, vilket visar att kriterierna som används för att bestämma livskraften på ett sjukhus kanske inte är desamma vid ett annat. Om tiden tillåter och om den gravida individen är kliniskt stabil kan de överföras till en anläggning som är bättre utrustad för neonatal återupplivning före leverans, men detta är inte alltid möjligt. Vidare varierar försäkringsskydd och ersättning för överföringar i vård beroende på stat och försäkringsplan.

Vid tidpunkten för Roe v. Wade skrev Högsta domstolen att livskraften ” vanligtvis placeras på cirka sju månader (28 veckor), men kan inträffa tidigare, även vid 24 veckor.”Med medicinska framsteg kan extremt prematura spädbarn nu överleva vid lägre graviditetsåldrar än tidigare trodde möjligt, särskilt på sjukhus med nivå IV neonatala intensivvårdsavdelningar (NICUs). Frågan vi kommer upp mot är detta: med livskraft möjlig vid lägre graviditetsåldrar, kommer aborter också att förbjudas vid lägre graviditetsåldrar? Många föredrar att lämna det beslutet upp till patienten och deras leverantör, med tanke på lönsamheten beror på den individuella graviditeten. Andra, inklusive vissa beslutsfattare, önskar tidiga graviditetsåldersgränser För abort, långt före möjligheten till livskraft. I efterföljande avsnitt beskriver vi policyer som reglerar tillhandahållandet av aborter senare under graviditeten, inklusive graviditetsåldersbegränsningar.

hur vanliga är aborter senare under graviditeten?

aborter som inträffar vid eller efter 21 veckors graviditet är sällsynta. Enligt CDC: s Abortövervakningsdata förekommer de allra flesta aborter (91%) vid eller före 13 veckors graviditet, medan 7,7% inträffar från Vecka 14 till 20 graviditet och bara 1,2% av aborterna utförs vid eller efter 21 veckor (Figur 1). Detta uppgår till cirka 5 200 aborter per år som inträffar vid eller efter 21 veckor, men detta är en underskattning eftersom endast 33 rapporteringsområden rapporterar aborter till CDC efter graviditetsålder. Andelen aborter som inträffar vid eller före 13 veckors graviditet har varit stabil under de senaste decennierna vid 91-92%, men inom denna tidsram förekommer fler aborter tidigare under graviditeten, vid eller före 8 veckor. Detta beror troligen delvis på den större tillgängligheten av medicineringsaborter under de senaste två decennierna.

Figur 1: Den stora majoriteten av aborter inträffar tidigt under graviditeten

CDC utarbetar inte uppdelningen efter graviditetsålder för aborter som inträffar tidigare 21 veckor, men det är troligt att den stora majoriteten inträffar strax efter 21 veckor snarare än senare i graviditeten. Även om det finns mycket begränsade uppgifter om denna fråga, uppskattade en studie från 1992 0,02% av alla aborter efter 26 veckors graviditet (320 till 600 fall per år). Detta kan överskatta nuvarande dag nummer, med tanke på abortfrekvensen är för närvarande på en historisk låg, och restriktioner för aborter senare under graviditeten har ökat.

Varför har människor aborter senare under graviditeten?

icke-medicinska skäl: individer söker aborter senare under graviditeten av ett antal skäl. Som en del av Turnaway-studien från University of California San Francisco, från 2008-2010 frågades över 440 kvinnor om varför de upplevde förseningar i att få abortvård, om någon (figur 2). Nästan hälften av de personer som fick abort efter 20 veckor misstänkte inte att de var gravida förrän senare under graviditeten, och andra hinder för vård inkluderade brist på information om var man skulle få tillgång till abort, transportproblem, brist på försäkringsskydd och oförmåga att betala för förfarandet. I en studie från 2011-2012 var mediankostnaden för en kirurgisk abort vid 10 veckor $495 och hoppade till $1,350 vid 20 veckor (intervall $750-$5,000) exklusive resekostnader och förlorade löner. Ändå fann Federal Reserve Board att 40% av amerikanska vuxna inte har tillräckligt med besparingar för att betala för en akutkostnad på 400 dollar, vilket innebär att många individer kan behöva försena abort tills de kan höja de nödvändiga medlen.

Figur 2: Många faktorer bidrar till förseningar i att få abortvård

dessutom erbjuder endast 34% aborter vid 20 veckor och bara 16% vid 24 veckor, vilket innebär att individer kan behöva resa ett betydande avstånd för att hitta en tillgänglig, utbildad leverantör. Aborter i detta skede kräver vanligtvis två dagar att slutföra med inpatientvård, i motsats till öppenvård eller hemmahantering som är möjlig tidigare under graviditeten.1 under åren sedan dessa uppgifter samlades in har dussintals abortbegränsningar antagits över hela länet, inklusive mandat väntetider; det är därför möjligt att individer som söker abort idag kan möta ännu fler förseningar i vården än dessa data återspeglar.

Fosteranomalier: individer söker också aborter senare under graviditeten på grund av medicinska skäl. Med medicinska framsteg kan många genetiska fosteranomalier upptäckas tidigt under graviditeten; till exempel kan provtagning av korionisk villus diagnostisera Downs syndrom eller cystisk fibros som tidigare som 10 veckors graviditet. Strukturella fosteranomalier upptäcks emellertid ofta mycket senare under graviditeten. Som en del av rutinvården utförs en fosteranatomisökning runt 20 veckor, vilket innebär ultraljudsavbildning av alla utvecklingsorgan. Många strukturella anomalier upptäcks vid denna tidpunkt som inte skulle ha varit uppenbara tidigare. En del av dessa är dödliga fosteranomalier, vilket innebär att fostret nästan säkert kommer att dö före eller strax efter födseln, vilket innebär att fostret kan vara oviktigt.2 i dessa fall vill många individer avsluta sina graviditeter, snarare än att bära graviditeten tills fostret eller nyfödda går bort. Mycket ofta är dessa graviditeter önskvärda, vilket gör detta beslut mycket svårt för föräldrarna. Otillräckliga data finns för att veta hur många aborter senare under graviditeten som uppstår på grund av fosteranomalier, men en studie från Washington University Hospital visade att nästan alla kvinnor vars Foster hade dödliga fosteranomalier valde att avsluta sina graviditeter.

en studie av maternal fetal medicine (MFM) läkare—specialister som hanterar graviditeter med fosteranomalier— fann mest överens om att abort på grund av en dödlig fosteranomali bör tillåtas under alla omständigheter (76%). Majoriteten (75%) diskuterar abort som ett förvaltningsalternativ strax efter att ha diagnostiserat en dödlig fosteranomali, men tjänster för att avsluta graviditeter i dessa scenarier är begränsade. Endast 40% av MFM arbetade på vårdcentraler som erbjuder aborter tidigare 24 veckor för dödliga fosteranomalier. Ytterligare 12% kände till tillgängliga tjänster <50 miles away.

hälsorisk för den gravida personen: livshotande tillstånd kan också utvecklas senare under graviditeten. Dessa inkluderar tillstånd som tidig svår preeklampsi, nydiagnostiserad cancer som kräver snabb behandling och intrauterin infektion (korioamnionit) ofta i samband med för tidig bristning av fostervattensäcken (PPROM). Om dessa tillstånd uppstår innan fostret är livskraftigt, kan den gravida individen fortsätta att graviditeten avslutas för att bevara sin egen hälsa. Om dessa tillstånd uppstår efter att fostret anses livskraftigt, Roe v. Wade skyddar fortfarande rätten för dessa individer att få abort i fall av hälso-eller livsfara, men det kan vara svårt att hitta en leverantör för denna tjänst som tidigare nämnts. Vanligtvis görs allt för att rädda livet för både den gravida individen och fostret, som bedriver leverans snarare än abort.

hur reglerar stater aborter senare under graviditeten?

några stater har försökt utöka tillgången till aborter senare under graviditeten. New York Reproductive Health Act som antogs i januari 2019 utvidgar skydd för abortleverantörer och gravida individer som har aborter efter 24 veckor i fall av hälso-eller livsfara eller dödliga fosteranomalier. Virginia föreslog på samma sätt att lossa restriktioner för aborter senare under graviditeten, genom att minska antalet läkare som skulle behöva godkänna en abort efter 28 veckors graviditet från tre till en, och genom att bredda moderns undantag för att inkludera mer allmänna hot mot mental och fysisk hälsa. Detta lagförslag misslyckades, men utlöste nationell diskussion om reglering av aborter senare under graviditeten.

många stater har riktat sina ansträngningar i motsatt riktning, som syftar till att öka restriktionerna för aborter senare under graviditeten. Stater gör det oftast genom att (1) Placera graviditetsåldersgränser på abort och/eller (2) begränsa de metoder som leverantörer kan använda för att utföra aborter senare under graviditeten. I diskussionen om dessa lagar är det viktigt att notera att de flesta beslutsfattare inte är kliniker, därför är många av de termer som används för att diskutera aborter senare under graviditeten utformade för att kommunicera ett politiskt budskap, inte ett exakt medicinskt begrepp. I bilagan nämner vi flera termer skrivna i policy och lagen så att läsarna kan känna till deras betydelse, men de är inte medicinska termer.

abortförbud efter graviditetsålder

43 stater förbjuder aborter efter en viss punkt under graviditeten, med nästan hälften av staterna som förbjuder abort vid ”livskraft” eller när livskraft ofta antas, vid 24 veckor. Andra stater söker tidigare graviditetsåldersgränser För abort. Till exempel föreslår så kallade ”hjärtslag” förbud att förbjuda abort efter detekterbar närvaro av hjärtaktivitet så tidigt som 6 veckors graviditet, månader före livskraft. Hittills är alla sådana ”hjärtslag” förbud, tillsammans med andra som försöker förbjuda aborter före 20 veckor, inte i kraft på grund av pågående eller lösta tvister. Vissa stater har emellertid antagit abortförbud från 20-22 veckors graviditetsålder, med hjälp av motiveringen av fostersmärta.

Fostersmärta

många stater begränsar aborter vid 22 veckors graviditetsålder eller 20 veckor efter befruktning, och hävdar att fostret har förmågan att känna smärta vid denna punkt i utveckling, i motsats till medicinska bevis. En systematisk genomgång av litteraturen om fostersmärta fann att smärtuppfattning är osannolikt före veckor 29 eller 30 graviditetsålder. ACOG har hittat ”inga legitima vetenskapliga data eller information” som stöder påståendet att foster känner smärta vid 20 veckor efter befruktning, och Royal College of Obstetricians and Gynecologists har också dragit slutsatsen att fostersmärta inte är möjlig före 24 veckor, med tanke på omogen hjärnutveckling och neurala nätverk.

trots de medicinska bevisen har policymakers antagit graviditetsgränser med motiveringen att ett foster kan känna smärta i tidigare skeden av graviditeten. Mississippi förbjuder abort vid 20 veckors graviditet medan abort vid 22 veckors graviditet är förbjudet av 17 andra stater (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Dessutom ger 13 stater muntlig eller skriftlig rådgivning om fostersmärta som en del av rådgivning före abort (ak, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (Figur 3). Vissa stater mandat denna information ges till dem som söker abort senare under graviditeten, medan i andra, denna rådgivning krävs i något skede av graviditeten. I Utah infördes lagstiftning, men inte godkänd, som skulle ha krävt leverantörer att administrera ”fosterbedövning” under aborter senare under graviditeten. Det finns dock ingen standardpraxis för hur man ger fosterbedövning under aborter, och det finns inte heller tillräckliga säkerhetsdata om hur detta skulle påverka gravida individer.

Figur 3: Begreppet Fostersmärta spelar en roll i många Abortföreskrifter

förbud mot abortmetoder som används senare under graviditeten

nästan alla aborter som utförs vid 21 veckor i 21 veckor utförs genom en utvidgning och evakuering (d&e) procedur (93-95% per CDC-data). Detta innebär att utvidga livmoderhalsen och evakuera graviditetsvävnaden med pincett, med eller utan sug. D&Es kan utföras säkert upp till minst 28 veckors graviditetsålder, och jämfört med deras alternativ till arbetsinduktion, har visat sig vara snabbare och resultera i färre komplikationer; vidare föredrar många kvinnor kirurgisk hantering eftersom de kommer att sederas och behöver inte genomgå arbete och leverans av fostret.

flera stater har försökt förbjuda d&e-förfaranden, vilket avsevärt skulle begränsa hur leverantörer kan utföra aborter senare under graviditeten. För närvarande har Mississippi och West Virginia antagit d&e förbud, Medan förbud tillfälligt åläggs i 6 stater och över 25 stater har försökt att godkänna sådan lagstiftning. 20 stater förbjuder utvidgning och extraktioner (D&Xs), ett sällan använt abortförfarande som också kallas ett intakt d&e eller en ”partiell födelseabort” av policymakers (bilaga). Totalt har 21 stater antagit förbud mot abortmetoder som används senare under graviditeten (Figur 4).

Figur 4: Många stater förbjuder vissa Abortförfaranden som används senare under graviditeten

förutom graviditetsåldersgränser och metodförbud som används för aborter senare under graviditeten är det viktigt att komma ihåg att dessa aborter också omfattas av samma regler som gäller för aborter tidigare under graviditeten, inklusive obligatoriska väntetider och krav på läkare och sjukhus.

författarna vill erkänna Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) för hennes granskning av ett tidigare utkast till detta faktablad.

bilaga