Abstrakt

sammanhang. Ormbett envenomation är vanligt och kan resultera i systemisk koagulopati. Antivenom kan korrigera resulterande laboratorieavvikelser; trots antivenomanvändning kan koagulopati återkomma, kvarstå eller leda till dödsfall efter en latensperiod. Fall Detaljer. En 50-årig tidigare frisk man presenterade för akutavdelningen efter en rattlesnakebit i hans högra övre extremitet. Hans presentation komplicerades av betydande glossalödem och orofaryngealt ödem som krävde framväxande cricothyrotomy. Hans kliniska kurs förbättrades snabbt med administrering av snake antivenom (FabAV); orofaryngealt och övre extremitetsödem löstes inom flera dagar. Men under de följande två veckorna fortsatte han att ha eldfast koagulopati som krävde flera enheter av antivenom. Koagulopatin löstes slutligen efter att ha startat en kontinuerlig antivenominfusion. Diskussion. Envenomation kan resultera i latent giftfrisättning från mjukvävnadsdepåer som kan pågå i två veckor. Denna fallrapport illustrerar vikten av nära hemodynamisk och laboratorieövervakning efter ormbiter och beskriver administreringen av kontinuerlig antivenominfusion istället för multidosbolus för att neutralisera latent giftfrisättning och korrigera kvarvarande koagulopati.

1. Introduktion

Crotalinae-underfamiljen av ormar (familj Viperidae), allmänt känd som gropviper ormar, inkluderar rattlesnakes (Crotalus arter), pygmy rattlesnakes (sistrurus arter) och mockasiner (Agkistrodon arter) . Pit viper envenomations är inte ovanliga i USA. Årligen leder cirka 2700 envenomationer i USA till sjukhuspresentation; hälften av dem får motgift mot Crotalinae envenomation, Crotalidae Polyvalent immun Fab (får) (FabAV) (CroFab, Protherics, Nashville, TN) .

Snakebite envenomation orsakar inte bara lokal vävnadsskada utan också systemiska störningar. En av de välkända följderna efter ormbiter är systemisk koagulopati på grund av enzymer i giftet, vilket resulterar i laboratorieavvikelser, inklusive förhöjd d-dimer, hypofibrinogenemi, förlängd protrombintid (PT), förlängd aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) och trombocytopeni. Användningen av antivenom kan korrigera dessa laboratorieavvikelser; men variabelt svar har också observerats; koagulopati kan återkomma, kvarstå eller resultera i död efter en latensperiod . Därför måste administreringen av antivenom anpassas till varje patients kliniska och laboratoriepresentation och gift exponering .

tillverkaren och det lokala giftcentret rekommenderar initiala bolus av CroFab med efterföljande underhållsbolus efter behov tills initial kontroll uppnås. I denna fallrapport beskriver vi en patient med återkommande koagulopati efter en ormbit som i slutändan krävde 51 flaskor Crofab. Vidare försvann koagulopati först efter en kontinuerlig intravenös infusion av CroFab administrerades.

2. Case Presentation

en tidigare frisk 50-årig berusad man körde på en väg på en Maj eftermiddag när han försökte flytta en orm från vägen med en pinne för att förhindra att den kördes över. Han blev biten på dorsum på sin högra hand av en positivt identifierad 6 fot lång diamondback rattlesnake (Figur 1). Han ringde omedelbart sin fru som ringde akutmedicinska tjänster (EMS) medan han körde hem. När EMS anlände befanns han vara förvirrad, illamående och kräkningar, med förändrad mental status och intermittent stridsförmåga. En gång i transportfordonet etablerades en intravenös linje och han fick 25 mg intravenös (IV) difenhydramin.

Figur 1

fotografi av den östra diamondback rattlesnake (Crotalus adamanteus) som tagits av patientens fru efter patientens ormbit.

vid ankomsten till akutavdelningen (ED) mindre än en timme efter den första skadan noterades patienten vara takykardisk (HR 131), hypotensiv (92/79) och stridorös. Vid fysisk undersökning hade han minskad mental status, röstförändring och signifikant perioral, faryngeal och markant glossalödem. Rapid sequence intubation (RSI) initierades på grund av överhängande fullständig övre luftvägsobstruktion. Patienten förbehandlades med 100 mcg fenylefrin IV för att förhindra hemodynamisk dekompensation under RSI. Under videoassisterad laryngoskopi märktes uttalat epiglottalt och sladdödem, och flera försök att passera ett stylettat endotrakealt rör och tuggummi elastisk bougie misslyckades. Väskventilmaskventilation var svår trots användning av en oral luftväg med en minskning av syremättnaden till 78%. Således fattades beslutet att fortsätta med akut cricothyrotomy med hjälp av en bougie-assisterad landmärkestyrd teknik, som lyckades vid sitt första försök. Ett manschettat 6-0 endotrakealt rör passerades över bougie, med god brösthöjning och slutvattenkapnografi. Vid tidpunkten för att säkra luftvägarna hade patientens syremättnad återgått till 100% sekundär till fortsatt oavbruten tvåpersons oral luftvägsassisterad väskventilation.

Initial arteriell blodgasanalys visade ett pH på 7,03, pCO2 på 56,1 mmHg och pO2 på 174,0 mmHg på 60% FiO2. Han fick 125 mg IV metylprednisolon och 1 L Plasma-Lyte A med förbättring av sitt blodtryck till 119/76.

hans högra övre extremitet noterades ha fangmärken 2,5 cm från varandra i det första dorsala webbutrymmet (Figur 2). Det fanns allvarlig mängd ödem över palmar och dorsal yta på höger hand som sträckte sig proximalt till handleden med fläck och ekchymoser i höger hand. Facken förblev komprimerbara, kapillärpåfyllningen förblev snabb och syremättnaden förblev 95-99% SpO2 i alla fem fingrarna. Ortopedisk kirurgi konsulterades av Akutläkarna för utvärdering av progressiv svullnad och potentiellt facksyndrom; inget kirurgiskt ingrepp utfördes eftersom patienten upprätthöll en radiell puls med Doppler-signal och snabb kapillärpåfyllning.

Statens giftcenter konsulterades samtidigt i ED; en initial bolus av 6 injektionsflaskor med FabAV (CroFab) administrerades. Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

Statens giftkontroll rekommenderade bolus av CroFab per deras protokoll, vilket ursprungligen korrigerade hans koagulopati. Hans koagulationspanel vid administreringen av FabAV under hela hans sjukhusvistelse visas i Tabell 1. Den första veckan av hans sjukhusvistelse var händelselös. Ödemet i hans högra övre extremitet stabiliserades inom 24 timmar och krävde inte kirurgisk ingrepp. Han blev framgångsrikt extubated på dag 5.

på dag 8 av hans sjukhusvistelse trendade hans fibrinogen och blodplättantal nedåt och hans PT och INR trenderade uppåt. Han förblev hemodynamiskt stabil utan blodtrycksfall, hemoglobin eller hematokrit och uppvisade inte tecken eller symtom på blödning från hans koagulopati. Det fanns ingen återkommande svullnad. Hematologi konsulterades och beslut fattades om att starta honom på FabAV-infusioner var och en över 6 timmar istället för 1 timme. Efter sex injektionsflaskor med FabAV infunderades under 6 timmar vardera, hans koagulopati löstes. Upplösningen av hans koagulopati visas i Tabell 1. Hans koagulopati löstes dag 12 och han släpptes därefter från sjukhuset.

3. Diskussion

Snakebite envenomation är inte en ovanlig händelse i USA. I USA förekommer 8 000 giftiga ormbitar årligen, vilket resulterar i 9 till 15 dödsfall . Envenomation orsakar lokal vävnadsskada, vilket kan uppstå som fangpunktur, smärta, vävnadsödem, erytem, ekchymos, bullae-bildning och lymfadenopati. Dessutom inkluderar systemiska effekter efter envenomation panik och rädsla, illamående, kräkningar, diarre, lymfadenopati, synkope, takykardi, blödning, hypotension, tachypnea, andningsbesvär och misslyckande, koagulopati och encefalopati .

de toxiska effekterna av gift hjälper till att få mat för ormen. Enzymerna som den innehåller hjälper till att minska matsmältningstiden och att immobilisera ormens byte. Dessa enzymer förändrar endotelfodret, bryter ner plasmamembran och främjar ödem och blödning. Därför, när människor utsätts för ormgift, uppstår hypovolemisk chock, lungödem, vävnadsnekros och njursvikt .

under många år har koagulopati efter ormbett observerats in vivo och in vitro, vilket resulterar i hemorragiska och trombotiska händelser, med eller utan laboratoriestörningar, på grund av aktivering av specifika antikoagulerande och/eller prokoagulerande vägar . Trombinliknande och proteolytiska enzymer som finns i ormgift delar ofullständigt fibrinogenmolekylen, vilket resulterar i en instabil fibrinkoagel som fångar blodplättar. Plasmin lyser dessa blodproppar, vilket resulterar i en spridd intravaskulär koagulopati- (DIC-) liknande bild, som inkluderar långvariga koagulationstider, förlängd protrombin och aktiverad partiell tromboplastintid, hypofibrinogenemi, trombocytopeni och fibrinnedbrytningsprodukter . Den kliniska betydelsen av koagulopati förstås ofullständigt. Trots de betydande och ibland extrema störningarna i laboratoriekoagulationspaneler, översätter dessa förändringar inte alltid till hemorragisk risk och hemorragiska händelser .

tidigare har varaktigheten av koagulopati efter ormbit traditionellt ansetts vara kortlivad och patienterna släpptes rutinmässigt efter initial korrigering av koagulopati . Ny litteratur har dock visat att efter adekvat initial antivenombehandling kan återfall av koagulopati inträffa i upp till 2 veckor . I en retrospektiv studie av Bogdan et al., Hade 45% av ormbitpatienterna återkommande koagulopati, inklusive hypofibrinogenemi eller trombocytopeni . Boyer et al. beskrev 53% av FabAV behandlade envenomationer som hade återkommande, ihållande eller sen koagulopati . Hardy et al. rapporterad återkommande trombocytopeni trots initial korrigering av koagulopati . Andra författare har rapporterat ihållande trombocytopeni trots antivenombehandling . Även om en så stor andel av patienterna visade ihållande eller återkommande koagulopati i dessa studier, hade ingen kliniskt signifikant blödning från koagulopati, och de hade inte heller progression av lokal skada.

mekanismen för återfall är oklart. Halveringstiden för FabAV är mindre än 12 timmar. Det har antagits att depåer av neutraliserat gift kan fortsätta att släppas ut i cirkulationen efter att antivenomnivåerna faller och orsakar återkommande koagulopati. En annan hypotetisk mekanism är dissociationen av antivenom-giftkomplex, liknande digoxinspecifik Fab-dissociation, vilket orsakar en rekrudescens av koagulopati .

återigen är den kliniska betydelsen av återkommande sen koagulopati oklar. Vissa experter tror att eftersom koagulopati är ett resultat av defibrinationssyndrom, har patienterna inte ökad risk för blödning . Men andra experter antar att patienter är ett steg bort från en katastrofal blödning . Kitchens och Eskin rapporterade ett fall av försenad, återkommande koagulopati som resulterade i dödsfall på grund av förödande intracerebral blödning . Eftersom (1) farmakokinetiken starkt argumenterar för underhållsbehandling för att förhindra återkommande koagulopati, (2) den kliniska betydelsen av koagulopati som resulterar i blödning är okänd, och (3) en katastrofal händelse kan orsaka livshotande blödning, låga fibrinogennivåer och långvariga koagulationstider, och trombocytopeni bör anses vara potentiellt kliniskt signifikant och återfall bör hanteras med ytterligare antivenom .

i detta fall fick vår patient initialt bolus av FabAV enligt nuvarande förskrivningsriktlinjer. Hans lokala skada var välkontrollerad utan progression av svullnad eller förlängning efter de första 24 timmarna. Trots den första korrigeringen av hans koagulopati utvecklade vår patient återfall av hans koagulopati på dag 8. Han visade inga lokala eller systemiska tecken eller symtom på gift toxicitet, inte heller hade han någon kliniskt signifikant blödning eller hemodynamisk instabilitet sekundär till koagulopati; han förblev hemodynamiskt stabil med en intakt luftväg och ingen försämring av hans extremitetsödem trots hans koagulopati. Lavonas et al. och vit antog att antivenom-dosering och underhållsdosering kan krävas för att (1) ge tillräckligt med antivenom för att neutralisera initiala akuta giftnivåer och (2) neutralisera latent giftfrisättning från mjukvävnadsdepåer som kan pågå i två veckor . Hematologitjänsten rekommenderade initialt en infusionsregim under 12 timmar; på grund av administrationsregimen utanför etiketten beslutade läkemedlet, hematologin och apotekstjänsterna gemensamt att istället administrera FabAV-antivenom under sex timmar som korrigerade hans koagulopati. Inom en dag efter initiering av kontinuerlig fabav-infusion förbättrades patientens hematologiska störningar.

Bush et al. rapporterade en retrospektiv fallserie om fem patienter avundas av skallerormar med liknande framgång. Trots initial bolusdosering av FabAV upplevde patienterna antingen övergående eller otillräckligt svar med djupa fördröjda hematologiska abnormiteter. Efter initiering av en kontinuerlig FabAV-infusion vid 2 till 4 injektionsflaskor per 24 timmar förbättrades de hematologiska avvikelserna inom sex till fjorton dagar efter initial skada .Sammanfattningsvis orsakar ormbiter in vivo och in vitro koagulopati, som vid denna tidpunkt har osäker klinisk betydelse med avseende på blödning. Denna koagulopati kan bestå eller återkomma upp till två veckor efter skada. Därför, trots den okända förekomsten av kliniskt signifikant blödning, verkar patienter vara ett steg bort från en katastrofal blödning. För närvarande finns det många okända: blödningsrisken för försenad eller återkommande ormbitkoagulopati, konsekvenserna av långvarig administrering av antivenom och den optimala infusionshastigheten för att korrigera koagulopati och förhindra hypotetiska tromboemboliska händelser. Det är osäkert om det finns några nackdelar för administrering av FabAV med underhållsdosering; vi anser att det är klokt att övervaka tromboemboliska händelser vid koagulopati. Ännu viktigare visar vi i detta fall att underhållsdosering i form av en infusion är en trolig administreringssätt som kan övervägas vid hantering av allvarlig Crotalinae envenomation komplicerad av koagulopati.

Disclaimer

författarna ensam ansvarar för innehållet och skrivandet av papperet.

intressekonflikt

författarna rapporterar ingen intressekonflikt.