ektopiska slag som härrör från öppningen eller myokardiell hylsa inuti lungvenerna (PVs) kan initiera förmaksflimmer (AF).1 eliminering av dessa foci har rapporterats vara effektiv för att förhindra AF-återfall 2; trots deras kortsiktiga effektivitet finns det dock flera begränsningar med fokalablationstekniker. Därför har ablationsstrategin ändrats till elektrisk isolering av PVs från vänster atrium genom att skapa segment eller kompletta blocklinjer vid deras ostia.3 nyligen, som ett alternativ till detta elektrofysiologiskt styrda tillvägagångssätt, har ett anatomiskt tillvägagångssätt som använder 3D elektroanatomisk vägledning föreslagits 4 för att utföra den perifera radiofrekvensablationen av PV ostia. Slutpunkten för den senare tekniken är den plötsliga minskningen av de bipolära potentialerna inuti lesionerna. Syftet med Vår studie var att utvärdera om PV-isolering uppnås med det anatomiska tillvägagångssättet och om PV-isolering krävs för att få klinisk frihet från arytmi.

metoder

patientpopulation

femtioen på varandra följande patienter som genomgick radiofrekvenskateterablation för paroxysmal eller ihållande AF registrerades i studien. Inklusionskriterier var (1) symptomatisk, läkemedelsresistent AF trots användning av minst 2 antiarytmiska läkemedel; (2) paroxysmal AF med dokumenterade, månatliga, ihållande episoder; eller (3) persistent AF hos patienter som redan hade genomgått elektriska kardioversioner i 3.

studieprotokoll

alla patienter gav informerat, skriftligt samtycke att delta i studien. Alla patienter behandlades med oral antikoagulation (warfarinnatrium) i minst 4 veckor före kateterablation och genomgick ablation medan de fick den bästa antiarytmiska behandlingen, som fortsatte i minst 7 månader. Efter denna period baserades beslutet att fortsätta antiarytmiska läkemedel inte bara på AF-förekomst utan också på förekomsten av andra symptomatiska arytmier (dvs. ektopiska slag) eller hjärtsjukdomar. Klinisk undersökning och 12-bly EKG planerades vid 7, 14 och 28 dagar efter sjukhusavladdning och sedan varje månad i 12 månader. Ekokardiografi och Holter-övervakning planerades vid 30 dagar och sedan var 3: e månad. Patienterna instruerades att få en EKG-inspelning om symtomatisk hjärtklappning inträffade.

kartläggnings-och Ablationsprocedur

två quadripolära katetrar placerades i den högra ventrikulära spetsen och koronar sinus. Vänster atrium och PVs undersöktes med en transseptal strategi. Realtids 3D vänster atrium kartor rekonstruerades med ett nonfluoroskopiskt Navigationssystem (CARTO, Biosense Webster). PV Ostia identifierades genom fluoroskopisk visualisering av kateterspetsen in i hjärtsilhouetten med samtidig impedansminskning och utseende av förmakspotential. Hos patienter i sinusrytm i början av proceduren förvärvades kartorna under pacing från koronar sinus. Hos patienter i AF förvärvades kartor för att bedöma amplituden för lokala atriella elektrogram. Elektrisk kardioversion för att återställa sinusrytmen utfördes i slutet av kartläggningen för att möjliggöra stimuleringsmanövrer. Radiofrekvenspulser levererades med en 8 mm spetskateter, med en temperaturinställning på 60 cc och radiofrekvensenergi upp till 100 W, tills lokal elektrogramamplitud reducerades 80% upp till 120 sekunder. Ablationslinjer bestod av sammanhängande fokalskada utplacerad på ett avstånd av 5 mm från Ostia av PVs, vilket skapade en omkretslinje av ledningsblock runt varje PV. Om två PVs verkar dela samma ostium eller har två ostia för nära för att isoleras separat, hänvisade vi till en och inte till två PVs. Remapping utfördes hos alla patienter i sinusrytm, med preablationskartan som användes för förvärv av nya poäng. Minst 5 poäng per varje omkretslinje samplades. Slutpunkten för ablationsproceduren var inspelningen av låg topp-till-topp bipolära potentialer (<0,1 mV) inuti lesionen, som bestäms av lokal elektrogramanalys och spänningskartor. För att utvärdera vänster atrium–PV-anslutning utfördes elektrisk stimulering vid en amplitud av 2 mA plus stimuleringströskel och en varaktighet av 2 ms inuti den perifera ablationslinjen. PV-isolering kännetecknades av en elektrisk stimulans som kunde depolarisera de lokala fibrerna men inte genomfördes genom atriumet, som inspelat inuti koronar sinus (Figur 1).

statistisk analys

kontinuerliga variabler uttrycks som medelvärde för sac och jämfördes med en 2-tailed Studentens t-test för parade och oparade data. Ett värde på P<0,05 ansågs statistiskt signifikant. AF – fria överlevnadsdata analyserades med Kaplan-Meier-analys.

resultat

patienternas egenskaper

tjugonio män och 22 kvinnor rekryterades, med en medelålder på 60,3 11 år. Av patienterna hade 23 paroxysmal AF och 28 ihållande AF. Medelvärdet AF varaktighet var 5,4 3,5 år, och det genomsnittliga antalet tidigare använda ineffektiva antiarytmiska läkemedel var 2,9 0,8 0,8. De flesta patienterna (78,4%) hade en underliggande hjärtsjukdom: 29 hade högt blodtryck, 7 hade kranskärlssjukdom och 4 hade valvulär sjukdom. Den genomsnittliga vänstra förmaksdiametern var 50,4 5,3 mm och den genomsnittliga vänstra ventrikulära ejektionsfraktionen var 49.8±7.8%.

kartläggnings-och Ablationsprocedur

medelantalet separat PV-ostia som kartlagts per patient var 4 0,5 KB (5 PV-ostia hos 6 patienter, 4 av 40 patienter och 3 av 5 patienter). Av 151 PVs omringades 135 individuellt, medan i de återstående 16 omringade en enda lesion två PVs. Den genomsnittliga procedurtiden var 145 36 (intervall, 63 till 238) min, med en genomsnittlig fluoroskopisk tid på 26 17 17 (intervall, 6 till 79) min och ett genomsnittligt antal radiofrekvenspulser per patient på 72 15 15 (intervall, 43 till 105). Medelantalet separat PV-ostia där ablationslutpunkten uppnåddes var 3,6 0,9 kg per patient (5 PV-ostia hos 5 patienter, 4 av 28 patienter, 3 av 11 patienter och 2 av 7 patienter). Medelantalet isolerade PVs per patient var 1,6 1,3 sek (4 PVs hos 4 patienter, 3 av 5 patienter, 2 av 19 patienter, 1 av 14 patienter och ingen PV hos 9 patienter). Två stora komplikationer observerades under proceduren: en övergående ischemisk attack och en hjärtperforering.

kliniskt resultat

under den första uppföljningsmånaden hade 12 av 51 patienter (23, 5%) en af-återfall. Av de 12 krävde endast 5 patienter elektrisk kardioversion för att återställa sinusrytmen. Om vi överväger uppföljning efter den första månaden, under en period av 16,6 3,9 (intervall, 11 till 25) månader, var 41 patienter (80,4%) fria från förmaksarytmier (Figur 2) (83% av patienterna med paroxysmal AF och 79% av patienterna med ihållande AF; P=NS). Av de 51 patienterna var 32 på tidigare ineffektiv antiarytmisk läkemedelsterapi (16 patienter hade ci-blockerare, 13 amiodaron, 7 flekainid och 5 verapamil), medan 19 var fria från någon antiarytmisk behandling. När patienter (n=10) och utan (n=41) AF återfall analyserades, ingen signifikant skillnad observerades i medelvärde antal PVs mappad (4±0.7 kontra 4±0.4), medelvärde antal Solceller som ablation slutet punkt nåddes (3.4±1.2 jämfört med 3,7±0.8), och medelvärdet för antalet PVs isolerade (1.5±1,4 respektive 1.6±1). Observera att även om 29 av 41 patienter (71%) utan AF-återfall uppnåddes ablationslutpunkten i alla PVS-mappade, var det möjligt att visa isolering av alla PVS-mappade hos endast 2 patienter. Å andra sidan nåddes ablationslutpunkten hos 7 av 10 patienter (70%) med AF-återfall i alla PVS-mappade, medan en patient hade alla PVS isolerade.

diskussion

våra resultat visar att det är möjligt att med hjälp av en ren anatomisk metod förhindra AF i>80% av patienterna som genomgår kateterablation. Även om radiofrekvenspulser levererades runt PV ostia, isolerades endast 40% av mappade PVs elektriskt från vänster atrium. Eftersom endast 2 av 41 patienter utan AF-återfall under uppföljning hade alla mappade PVs isolerade, visar våra resultat att isolering av alla PVs inte är nödvändig för att förhindra af-återfall. Å andra sidan tyder frånvaro av AF-återfall hos 6 av 9 patienter (66%) hos vilka ingen PV isolerades på att PV-isolering inte är en borgmästardeterminant för klinisk framgång.

ha Jacossaguerre et al3 visade att PV ostia-frånkoppling genom användning av partiell perimetrisk ablation är förknippad med klinisk framgång hos patienter med paroxysmal AF som genomgår kateterablation. Liknande data har rapporterats av Pappone et al, 4 som använde en ren anatomisk metod för att utföra PV-isolering. Även om de betonade att andelen PVs med fullständiga lesioner var liknande mellan patienter med och utan återfall, fanns inga data tillgängliga om PV–vänster atriumledning. I vårt arbete visar vi att med hjälp av en anatomisk metod är PV-isolering inte avgörande för att bestämma klinisk framgång. Våra resultat bekräftas av kirurgiska erfarenheter där >70% av patienterna var fria från AF och där intraoperativ kryoablation5 eller radiofrekvens6 användes för att ansluta och inte isolera PVs.

olika hypoteser kan motivera den kliniska framgången som observerats vid leverans av radiofrekvens i området kring PV ostia utan att isolera dem: (1) modifiering av substratet för PV takykardi7 eller ”modervågor”, 8 vilket gör reentryvägar olämpliga; (2) en denervating effekt som leder till en parasympatisk övervägande9; (3) skada på Marshalls ligament eller Bachmanns bunt, som är involverade i initiering och underhåll av AF10,11; eller (4) främjande av atriell elektroanatomisk ombyggnad som involverar vänster atriums bakre vägg till den punkt som substratet för AF inte längre är närvarande.9

den aktuella studien har en viktig begränsning: Många patienter behandlades med ett antiarytmiskt läkemedel under uppföljningen. Det är möjligt att mediciner inte skulle ha varit nödvändiga om isoleringen hade varit fullständig.

fotnoter