discuție

apariția chirurgiei laparoscopice a schimbat abordarea intervențiilor operative pentru bolile vezicii biliare. Studiile anterioare au demonstrat o creștere a colecistectomiilor, în principal datorită operațiilor elective la pacienții mai tineri.1, 2 Rezultatele noastre se încadrează într-un astfel de model. În timp ce numărul a crescut, mai lent comparativ cu primii ani, după adoptarea tehnicilor laparoscopice, datele NIS arată încă o creștere continuă a colecistectomiilor cu trecerea la cohorte de vârstă mai mică.13, 14 folosind spitalizările pentru bolile biliare ca surogat pentru indicațiile probabile ale colecistectomiilor, am observat o mică scădere a internărilor pentru complicațiile acute ale bolilor biliare, ceea ce contrastează puternic cu triplarea internărilor pentru bolile vezicii biliare nespecificate în altă parte, un cod de diagnostic care este utilizat în cea mai mare parte pentru dischinezia biliară, așa cum am confirmat în eșantionul nostru de validare. Această tendință a fost deosebit de pronunțată în grupul de vârstă pediatrică, unde internările probabil datorate dischineziei biliare au crescut cu aproximativ 700% în intervalul de timp al acestui studiu și au reprezentat cel puțin 10% din colecistectomii. Constatările noastre confirmă o serie de cazuri la scară mai mare din diferite centre chirurgicale, enumerând dischinezia biliară ca motiv principal pentru colecistectomie la 10-20% dintre pacienții adulți13, 15-18 și până la peste 50% dintre pacienții copii și adolescenți.19-22 având în vedere opiniile experților care descriu dischinezia biliară ca o problemă rară,6 clinicieni practicanți au acceptat aparent acest diagnostic ca o problemă relativ frecventă care justifică intervenția chirurgicală. interesant, există, de asemenea, modele diferite în acoperirea asigurărilor atunci când se compară plătitorii pentru chirurgia de obicei mai electivă codificată sub codul ICD‐9 575.8, spre deosebire de complicațiile acute ale vezicii biliare ale bolii de piatră. Nu este surprinzător, mai puține internări au fost acoperite de Medicare, deoarece persoanele mai tinere reprezintă o proporție mai mare din aceste spitalizări. Mai important, admiterile mai elective nu erau adesea acoperite de asigurare, cu o proporție corespunzător mai mare de admiteri asigurate privat. Deși nu putem identifica motivele care stau la baza, acest fapt sugerează că factorii economici contribuie la decizia privind spitalizarea și intervenția chirurgicală în această situație. Această interpretare este susținută indirect de ratele relativ stabile de colecistectomie din cadrul sistemului de sănătate finanțat la nivel național al Administrației Veteranilor (VA), unde acoperirea asigurărilor nu pare să influențeze modelele de practică.23 Dacă pacienții sau medicii iau în considerare aceste confuzii în deciziile lor privind intervenția chirurgicală nu poate fi determinat folosind datele disponibile. eșantionul internării la nivel național include date independente de acoperirea asigurărilor, vârstă sau sex și acoperă aproximativ 25% din toate spitalizările din toate zonele geografice distincte din Statele Unite.24 această sursă bogată de informații evită astfel denaturarea datelor din cauza prejudecății de trimitere terțiară sau a selecției bazate pe vârstă sau probleme economice, cum ar fi datele Medicare, Medicaid sau VA. Cu toate acestea, se concentrează, prin definiție, pe spitalizări. Pe măsură ce tot mai multe colecistectomii sunt efectuate în centrele de chirurgie ambulatorie, putem subestima numărul real al acestor intervenții, în special în stabilirea riscului scăzut de dischinezie biliară.

utilizarea unei mari bănci de date, cum ar fi NIS, nu ne permite, de asemenea, să determinăm în mod clar dacă modificările codificării se datorează cu adevărat modificărilor diagnosticelor sau tratamentelor sau unei schimbări în codificarea diagnosticului. Acest neajuns este deosebit de important, deoarece dischinezia biliară nu are un cod ICD‐9 distinct. Cu toate acestea, în perioada studiului nostru, numărul de cazuri raportate în literatura pediatrică a crescut, susținând astfel concluzia noastră că operațiile pentru dischinezia biliară au devenit o practică obișnuită, în special la copii și adolescenți.19-22

am observat, de asemenea, o creștere a colecistectomiilor la pacienții cu vârsta de 85 de ani și peste. Nu este surprinzător că majoritatea operațiilor au fost efectuate pentru probleme biliare probabil acute și pot contribui la o rată mai mare a mortalității în acest subgrup. Această schimbare poate reflecta parțial schimbarea caracteristicilor populației din Statele Unite și reducerea pragului pentru intervențiile chirurgicale la persoanele în vârstă, cu disponibilitatea pe scară largă a unităților de terapie intensivă și a altor opțiuni de îngrijire de susținere. În plus, poate fi o consecință a unei scăderi mai generale a pragurilor pentru intervenții chirurgicale cu natura aparent mai puțin invazivă a intervențiilor laparoscopice.2

cohorta de pacienți cu dischinezie biliară ca diagnostic final identificat în eșantionul nostru de validare a arătat o predominanță Feminină cu doar 12% bărbați, așa cum a fost descris anterior de alții.25-27 de studii imagistice au exclus pietrele sau nămolul din vezica biliară la toți pacienții. În concordanță cu definiția operațională a dischineziei biliare,4-6 fracția medie de ejecție a vezicii biliare a fost anormală cu aproximativ 20%. Cu toate acestea, medicul curant a pus diagnosticul de dischinezie biliară și a sugerat colecistectomie la 13% din această cohortă, chiar dacă imagistica funcțională a vezicii biliare a fost în limite normale. Localizarea și radiația durerii și răspunsul subiectiv în timpul stimulării sinclatidei au fost administrate în principal ca suport pentru dischinezia biliară, în ciuda absenței dischineziei confirmate. Deși nu este în concordanță cu ghidurile experților, o astfel de practică a fost raportată anterior în mai multe serii de cazuri, 10% -59% dintre pacienții cu simptome cronice și ultrasunete normale ale vezicii biliare și fracție normală de ejecție a vezicii biliare fiind supuși colecistectomiei.8, 9, 27-32 interesant,rezultatele după îndepărtarea vezicii biliare nu au fost diferite în comparație cu pacienții care au suferit colecistectomie pentru dischinezie biliară confirmată, 8, 9, 27-32 conducând unii chirurgi să concluzioneze că răspunsul la analogul colecistokininei (CCK) este un criteriu de diagnostic mai bun decât fracția de ejecție scăzută a vezicii biliare.33 În ciuda utilizării sale aparente în practica clinică, este puțin probabil ca această abordare să identifice cu adevărat durerea biliară, deoarece receptorii CCK sunt exprimați în tractul gastro-intestinal 34-36 și, printre altele, afectează motilitatea colonului și funcția senzorială.37, 38 pe baza acestor proprietăți, antagoniștii CCK au fost dezvoltați cu speranța de a trata bolile funcționale comune, cum ar fi sindromul intestinului iritabil.37, 39 în absența unor date bine stabilite pentru voluntari sănătoși și controale ale bolilor, putem interpreta cel mai bine răspunsul simptomatic la CCK ca dovadă a funcției senzoriale și/sau motorii modificate, în concordanță cu prezența unei tulburări funcționale a tractului gastro‐intestinal. Cu toate acestea, datele disponibile nu ne permit să atribuim prezența simptomelor unei tulburări unice și distincte, cum ar fi dischinezia biliară. în concordanță cu rapoartele publicate anterior, 10, 11, 40 dovezi de colecistită cronică au fost găsite în aproximativ 70% din eșantionul nostru de validare. Astfel de descoperiri microscopice ar putea fi văzute ca un marker surogat al bolii. Cu toate acestea, mai multe studii sugerează că modificările histologice diferențiază slab între pacienții cu dischinezie biliară și persoanele asimptomatice. Când s-a utilizat un sistem sistematic de notare pentru a cuantifica modificările inflamatorii din vezica biliară, nu s-au găsit diferențe între specimenele îndepărtate pentru dischinezie biliară și veziculele biliare obținute prin colecistectomie incidentală în timpul intervenției chirurgicale bariatrice.41 colecistita cronică în absența bolii de piatră a fost raportată la până la 90% din vezica biliară care a fost îndepărtată accidental în timpul bypass-ului gastric sau al altor intervenții chirurgicale abdominale.42-48 doar două studii de autopsie au examinat prezența modificărilor inflamatorii în vezica biliară, arătând colecistită acalculoasă cronică în niciunul dintre cei 10 copii și adolescenți, dar în 60,9% din 50 de cazuri adulte.49, 50 astfel, datele disponibile nu sugerează că colecistita acalculoasă cronică ușoară raportată frecvent se corelează cu simptome sau probleme relevante clinic. luate împreună, constatările noastre confirmă o schimbare a colecistectomiilor la o populație cu risc scăzut, caracterizată prin vârstă mai mică și indicații elective pentru intervenții chirurgicale. În acest context, dischinezia biliară devine o indicație din ce în ce mai frecventă pentru chirurgia vezicii biliare, în special la grupul pediatric. Modelele de acoperire a asigurărilor indică faptul că luarea deciziilor medicale este influențată de factori socioeconomici. Privite în contextul revizuirilor experților care citează raritatea dischineziei biliare, 6 ar trebui să reevaluăm abordările actuale la pacienții cu durere biliară presupusă. Necesitatea unei reevaluări critice este susținută indirect de rapoarte de rezultate comparabile după colecistectomie pentru presupusa durere biliară fără dischinezie biliară documentată. În timp ce riscul de intervenție chirurgicală este relativ scăzut, dischinezia biliară este, prin definiție, o tulburare benignă. Este singura boală funcțională a tractului gastro‐intestinal tratată prin intervenție chirurgicală, chiar dacă a fost efectuat vreodată un singur studiu randomizat controlat, cu un total de 21 de pacienți, pentru a evalua efectul colecistectomiei față de lista de așteptare.7 în timp ce studiul a arătat superioritatea abordării operative, lipsa unei intervenții active în grupul de control și ratele extreme de răspuns cu 100% și 0% rămân destul de neobișnuite pentru tulburările funcționale. Astfel, nu avem nevoie doar de teste mai mari pentru a vedea dacă rezultatele pot fi reproduse, ci și de intervenții active concepute corespunzător pentru a îndeplini standardele actuale pentru un grup de control. Bazându-ne pe abordări la pacienții cu alte tulburări funcționale ale tractului gastro-intestinal, cum ar fi dispepsia funcțională, ar trebui să dezvoltăm și să aplicăm unele dintre strategiile de tratament conservatoare și să le testăm împotriva abordării actuale, colecistectomia.