(B)

(A)
(B)

figura 3

(a) lateral postop. (b) postop oblic.

3. Discuție

3.1. Fiziopatologie

după cum sa menționat anterior, MLL apare cel mai frecvent în urma traumatismului cu forță contondentă. Perturbarea provoacă un efect de forfecare a straturilor de țesut moale adiacente fasciei. Forfecarea poate duce la spațiu mort între fascia subiacentă intactă și țesuturile moi mai superficiale. În plus, spațiul permite acumularea de sânge, grăsimi necrotice, lichid limfatic și alți mediatori inflamatori. Aceste tipuri de leziuni/acumulări au fost descrise în urma traumatismelor de mare energie, cum ar fi incidente de autovehicule, atacuri, leziuni legate de sport și proceduri chirurgicale , cum ar fi abdominoplastia, cu și fără liposucție.s-a demonstrat că prezentările pacienților cu MLL au loc încă din primele zile sau chiar până la 13 ani după suspiciunea inițială de insultă traumatică . Într-o revizuire a literaturii, Vanhegan și colab. au demonstrat cele mai frecvente locații de implicare, fiind șoldul/trohanterul mai mare la 36% și coapsa la 24% . Alte serii de cazuri au demonstrat în mod similar o predilecție mai mare pentru implicarea extremităților inferioare cu 60% până la 81% . Dacă MLL rămâne netratată, poate rezulta un proces inflamator prelungit instigând formarea unui pseudocist care lasă potențial de infecție și necroză .

3.2. Diagnostic

în timp ce un istoric amănunțit și un examen fizic pot duce la diagnosticul suspectat, de multe ori se utilizează imagistica radiografică adjuvantă. Setările medicale Multiple utilizează radiografia cu raze X cu film simplu și au găsit-o utilă. Radiografia cu raze X cu film simplu poate fi benefică în cadrul posttraumatic imediat pentru a evalua fracturile adiacente, cum ar fi femurul sau pelvisul, dar totuși rămâne nespecifică pentru MLL . În stabilirea MLL, filmele simple pot demonstra efectul de masă al țesuturilor moi fără calcifiere sau infiltrarea stratului de grăsime .

ultrasonografia a fost, de asemenea, utilizată în evaluările MLL. Neal și colab. a demonstrat că 21 din 21 de pacienți au avut leziuni localizate între stratul profund de grăsime și fascia, dar, cu toate acestea, au avut un aspect variabil: 71% hipoechoic și 29% anechoic, 62% eterogen și 38% omogen și 60% fusiform, 25% plat și 15% lobular. În timp ce ultrasonografia poate ajuta la evaluarea inițială MLL, nu s-a dovedit a fi o sursă radiologică de diagnostic definitivă .

în timpul evaluărilor inițiale ale traumatismelor din cadrul Departamentului de urgență, importanța tomografiei computerizate poate fi văzută deoarece este frecvent și ușor disponibilă. În perioada posttraumatică timpurie, tomografia computerizată poate dezvălui MLL ca o colecție de lichide hipodense în planurile profunde ale țesuturilor moi cu stratificare fluidă . În MLL cronică, s-a dovedit a fi o capsulă înconjurătoare mai definită a stratului umplut cu lichid .

imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este argumentată ca imagistica diagnostică la alegere, în special atunci când se ocupă de o leziune cronică . Pe RMN, MLL au o varietate de descoperiri radiografice, inclusiv următoarele: margini brusc distincte, inclusiv o margine periferică hipointensă care poate fi subțire, groasă sau absentă; o morfologie laminară, ovală, liniară sau rotundă; fuziunea marginilor cu fascia adiacentă; septări interne; și stratificarea fluidelor interne cu intensitate variabilă a semnalului. Mellado și Bencardino au dezvoltat un sistem de clasificare de șase tipuri bazat pe constatările RMN și complexitate, dar, cu toate acestea, nu abordează direcția tratamentului .

3.3. Tratamentul

intervenții terapeutice Multiple au fost discutate în literatura de specialitate, de la drenajul percutanat până la excizia deschisă. Datorită rarității MLL, majoritatea terapiilor sunt discutate în formatul raportului de caz și puține recenzii retrospective, fără dovezi semnificative de nivel 1 sau nivel 2. Majoritatea rapoartelor de caz implică evacuarea excizională deschisă și debridarea ca terapie definitivă, cu sau fără încercări anterioare de compresie conservatoare și/sau drenaj percutanat și cu sau fără discuții despre tuburile de drenaj plasate intraoperator .

într-o analiză a 22 de pacienți, Carlson și colab. au discutat modalitatea lor de tratament pentru pacienții cu MLL cu răni deschise sau într-un câmp chirurgical. După excizia deschisă și debridarea, acestea șterg spațiul mort al cavității cu sutură la fiecare 4-5 cm2 (cu sutură absorbabilă dacă stratul de grăsime a fost gros sau cu sutură neabsorbabilă peste suporturile dentare dacă a rămas puțin sau deloc stratul de grăsime) și întreținerea scurgerii postoperatorii până la mai puțin de 30 mL ieșire la 12 ore. Cohorta lor nu a dezvoltat infecții sau reacumulare; cu toate acestea, au existat doi pacienți cu necroză superficială a clapei tratați cu succes cu terapie locală a rănilor . Alte rapoarte de caz au remarcat o tehnică similară cu scopul de a reduce spațiul mort prin incizii deschise și debridare și apoi „suturi de matlasare” ulterioare ale capsulei, toate fără recurență, rezultat cosmetic bun și/sau fără alte simptome ale pacienților lor unici .

mulți susțin că o abordare minim invazivă poate fi cea mai bună modalitate. Procedurile mari de incizie deschisă și debridare pot tinde să rănească alimentarea vasculară într-o zonă deja compromisă traumatic a țesuturilor moi, predispun astfel la vindecarea slabă a rănilor și/sau necroza țesuturilor moi . Aceasta se referă mai ales la leziunile tratate într-un cadru acut, deoarece leziunile cronice pot să nu aibă o alimentare de sânge atât de slabă, cu timp adecvat pentru a suferi neovascularizare. Având în vedere o abordare minim invazivă, unii au formulat utilizarea sclerodezei ca terapie pentru MLL. Luria și colab. au descris cohorta lor de 4 pacienți, cu o durată medie a leziunii de trei luni, toți diagnosticați cu examen fizic și tomografie computerizată imagistică și toți cu colectare recurentă de lichide în urma aspirației percutanate simple. Percutanat, cavitatea a fost drenată, trimisă pentru Cultură și apoi instilată cu o soluție de talc timp de cinci minute, iar o scurgere a fost lăsată în loc postoperator. Cu o urmărire medie de 27 de luni, nu a existat o reacumulare fluidă pe termen lung; cu toate acestea, un pacient a necesitat o a doua terapie cu talc, care a fost Staphylococcus aureus pozitiv pe cultura fluidelor . Bansal și colab. doxiciclina utilizată pentru sclerodeză la 16 pacienți cu ultrasunete de urmărire postoperator. Unsprezece pacienți au avut rezoluție totală de lichid la patru săptămâni după sclerodeză, patru pacienți cu rezoluție la opt săptămâni și un pacient a necesitat o a doua procedură de sclerodeză la 12 săptămâni, presupusă a fi atribuită nerespectării ambalajelor de compresie. La o medie de urmărire de 50,44 luni, nu a existat nicio demonstrație a cazurilor de recurență, infecție sau necroză a pielii . Cu toate acestea, o altă abordare sclerodeză descrisă a fost de Penaud și colab. într-o cohortă de cinci pacienți diagnosticată cu RMN și tratată cu incizie limitată de 2 cm și drenaj al cavității, irigarea cu peroxid de hidrogen, apoi instilarea etanolului pur și plasarea scurgerii. La șase luni postoperator, toate au rămas asimptomatice și, la RMN de urmărire, patru pacienți au avut o rezoluție completă a colectării lichidului și un pacient a avut lichid rezidual observat de 3 ori mai mic decât preoperator .

Nickerson și colab. instrucțiuni de management descrise la Clinica Mayo pe baza unei revizuiri retrospective de 79 de pacienți. Ei au observat o rată de recurență de 56% în MLL drenat percutanat față de 19% în MLL tratat conservator și 15% după debridarea operativă. Mai important, ei au observat că, în leziunile care au reapărut la pacienții drenați percutanat, mai mult de 50 mL au fost aspirați la 83% dintre ei față de doar 33% la pacienții fără recurență. În consecință, ei au recomandat ca, dacă un MLL a fost drenat percutanat de cel puțin 50 mL, terapia operativă să fie justificată . O altă abordare algoritmică propusă recomandată de Dawre și colab. implică următoarele: stabilirea duratei prezenței leziunii, asocierea cu fractura deschisă versus cea închisă și prezența sau absența infecției. Algoritmii implică o abordare progresivă cu inițierea unor măsuri conservatoare, cum ar fi compresia, la drenajul percutanat cu sau fără scleroterapie și, în cele din urmă, la drenarea/debridarea deschisă dacă nu se rezolvă .

în plus față de toate modalitățile de tratament discutate anterior pentru MLL, lipectomia asistată de aspirație a găsit, de asemenea, un rol, oricât de puțin ar apărea în literatura de specialitate. Liu și colab. discutat un singur caz de RMN confirmat MLL pe partea superioară a brațului. Ei au tratat cu un trocar de 5 mm introdus în leziune, irigare, vizualizare cu endoscop, apoi liposucție după tumescența țesuturilor moi, fără semne clinice de recurență la trei luni de urmărire . Hudson a discutat, de asemenea, seria sa de șapte pacienți cu o leziune închisă degloving tratată cu liposucție. Descrierea sa clinică a constatărilor clinice seamănă cu cea a MLL; cu toate acestea, nu au fost furnizate informații radiografice pentru a confirma diagnosticul în articol. Terapia sa explicată a implicat liposucția zonei asociate cu cinci din șapte cu îmbunătățiri satisfăcătoare, dintre care una a necesitat o a doua procedură de liposucție și două din cele șapte au necesitat ulterior incizie deschisă pentru corectarea conturului .

4. Concluzie

ca o leziune a țesuturilor moi care apare rar, rămâne o cantitate mică de dovezi la nivel înalt pe tema MLL. Majoritatea literaturii s-au rotit în jurul rapoartelor de caz/seriilor și recenziilor retrospective, cu puține progrese pentru studiile prospective datorită naturii mai puțin frecvente a leziunii. La pacientul nostru, liposucția s-a dovedit a fi o metodă de succes pentru a restabili conturul îmbunătățit, probabil prin eliberarea cicatricilor și a contracției și, cu toate acestea, este puțin probabil să afecteze pseudocistul cronic în sine. Cu toate acestea, având în vedere că plângerea principală a pacientului a fost aspectul deformat al coapsei și gradul ridicat de satisfacție postoperatorie, alte leziuni care prezintă în mod similar pot fi, de asemenea, supuse unei abordări comparabile.

conflicte de interese

toți autorii declară că nu există conflicte de interese sau câștiguri financiare primite.