introducere

un bărbat de 25 de ani s-a prezentat la Clinica de somn cu o plângere principală de somnolență excesivă în timpul zilei și a asistat la „episoade de sufocare” nocturne care datează de câțiva ani. Scorul scalei sale de somnolență Epworth a fost de 13. Ora obișnuită de culcare și timpul de creștere au fost 23:00 și, respectiv, 07:00. Nu a existat antecedente de sforăit, iar pacientul a negat antecedente de cataplexie, halucinații hipnopompice/hipnagogice sau paralizie de somn. Cu șase săptămâni înainte de studiul său de somn, medicul său de îngrijire primară i-a prescris paroxetină 20 mg pe zi, iar cu 2 săptămâni înainte de studiu, trazodonă 50 mg la culcare fusese adăugată la regimul său de medicamente. Aceste medicamente au fost prescrise pentru a trata depresia cu anxietate comorbidă care a fost prezentă de mulți ani, dar nu a fost tratată în prezent. În ciuda unui program regulat de somn de 8 ore pe noapte, el a adormit adesea la locul de muncă. Pacientul a observat că somnolența sa excesivă în timpul zilei a precedat utilizarea antidepresivelor. Istoricul familiei sale a fost pozitiv pentru un tată cu apnee obstructivă de somn. Examenul său fizic a relevat semne vitale normale cu un indice de masă corporală de 23,5. Examenul capului, urechilor, ochilor, nasului și gâtului nu a fost remarcabil, la fel ca și examenul cardiopulmonar.

o polisomnogramă de diagnostic overnight (PSG) a fost obținută cu ajutorul hipnogramei prezentate în Figura 1 și un rezumat al rezultatelor pertinente în tabelul 1.

un test de latență multiplă a somnului (MSLT) a fost în cele din urmă obținut în urma PSG pentru a evalua în mod obiectiv severitatea somnolenței sale (Tabelul 2).

discuție

deși depresia clinică poate prezenta hipersomnie, plângerea pacientului nostru de episoade de sufocare nocturnă a justificat o evaluare polisomnografică suplimentară pentru a exclude respirația dezordonată a somnului ca o cauză care contribuie. În plus față de respirația ușoară dezordonată a somnului observată pe polisomnogramă, creșterea semnificativă a procentului de somn REM pe hipnograma sa, denumită rebound REM, și cele 2 SOREMPs observate pe MSLT au fost constatări importante ale cazului. Fiecare dintre acestea va fi abordată la rândul său.

la adulții sănătoși, somnul REM reprezintă 20% până la 25% din timpul total de somn. Somnul REM are loc la fiecare 90-120 de minute de somn de noapte și crește în durată cu fiecare perioadă de REM. Pot exista 4 până la 5 perioade de somn REM pe noapte.1 la pacientul nostru, în schimb, 58% din timpul total de somn a fost alcătuit din somn REM. Există mai multe cauze ale procentului crescut de somn REM, așa cum se vede în tabelul 3.1–8

raportul pacientului de dezactivare a hipersomniei a apărut disproporționat față de rezultatele PSG peste noapte și, prin urmare, am ales să efectuăm și să interpretăm MSLT, în ciuda faptului că unele dintre liniile directoare MSLT nu au fost îndeplinite cu precizie.9,10 ghidurile MSLT sugerează o perioadă minimă de retragere de 2 săptămâni de la orice medicamente cu efecte secundare care perturbă somnul, inclusiv alcool, antidepresive sau narcotice;9,10 cu toate acestea, s-a simțit la consultarea medicului de îngrijire primară că starea sa psihiatrică nu a permis oprirea medicamentelor sale antidepresive. Ghidurile MSLT sugerează că primul pui de somn începe la 1,5 până la 3 ore după terminarea studiului nocturn precedent și trebuie înregistrate cel puțin 360 de minute de somn nocturn pentru rezultate MSLT semnificative. Deși liniile directoare AASM sunt urmate în mod obișnuit în laboratorul nostru de somn, o „lumină aprinsă” timpurie accidentală a dus la un timp de somn de 357 min, ceea ce credem că a permis încă o interpretare clinică semnificativă a datelor în acest caz. Pacientul nostru a avut o latență medie de somn de 14 minute, care se încadrează în intervalul normal, în ciuda plângerilor sale de hipersomnolență excesivă. Rețineți că latența medie a somnului ar fi putut fi înclinată de faptul că pacientul nu a putut dormi în timpul somnului V. pacientul nostru a prezentat, de asemenea, 2 SOREMPs în timpul studiului. În timp ce 2 sau mai multe SOREMPs ar putea ridica o problemă de narcolepsie, acest diagnostic necesită, de asemenea, o latență medie de somn de < 8 min, pe care pacientul nostru nu a avut-o. SOREMPs poate apărea și în alte situații clinice, așa cum se vede în tabelul 4.1-8

am efectuat întrebări suplimentare pentru a explica cantitatea surprinzătoare de somn REM și prezența SOREMPs în contextul latenței sale normale medii de somn. Deși nu a raportat modificări ale regimului său de medicamente înainte de PSG sau MSLT, el a dezvăluit la o dată ulterioară că a întrerupt paroxetina și trazodona cu 3 zile înainte de PSG din cauza efectelor secundare și că apoi a reluat aceste medicamente în noaptea PSG din cauza creșterii anxietății cu privire la șederea în spital. În plus, creșterea anxietății a determinat, de asemenea, pacientul să ia diazepam 5 mg în noaptea anterioară PSG și 5 mg în dimineața MSLT; acest lucru a fost descoperit pe ecranul său de toxicologie a urinei în ziua MSLT. Interesant este că nu a existat o creștere a numărului de axe de somn pe PSG peste noapte sau pe MSLT, care au fost asociate anterior cu administrarea de diazepam.11 la reflecție, anxietatea pacientului ar fi putut contribui, de asemenea, la latența medie mai lungă a somnului, deoarece era preocupat să părăsească spitalul după-amiaza și nu putea adormi în timpul ultimului pui de somn.

cheia de la acest caz este că o cantitate mare de somn REM văzut pe un PSG și SOREMPs văzut pe un MSLT poate fi cauzată de retragerea medicamentelor care suprimă REM și nu indică neapărat narcolepsia.1-4, 8 la pacientul nostru, retragerea bruscă a paroxetinei și a trazodonei a dus cel mai probabil la aceste descoperiri dramatice. Diagnosticul nostru este complicat de factorii confuzi ai depresiei pacientului,care pot crește și somnul REM,1, 7-9 și apneea ușoară de somn a pacientului, ceea ce poate duce la SOREMPs pe MSLT a doua zi.1,4,5 cu toate acestea, severitatea rebound REM este puțin probabil să fie explicată doar prin aceste probleme. Având în vedere variabilele multiple de confuzie, s-a luat decizia de a repeta PSG și MSLT ale pacientului atunci când starea sa psihiatrică era mai stabilă și medicamentele puteau fi retrase în siguranță.

perle

1. în fața unui studiu de somn care arată rebound REM, pacienții ar trebui să fie interogați nu numai cu privire la medicamentele actuale și consumul de droguri recreative, ci și orice modificare adusă medicației sau rutinei de somn în săptămânile anterioare testării

2. screeningul de rutină al medicamentelor și nivelurile de medicamente pot fi utile pentru a confirma că constatările MSLT nu sunt induse farmacologic.

3. prezența a 2 SOREMPs nu trebuie echivalată automat cu diagnosticul de narcolepsie.

4. un fenomen de rebound REM ar trebui să facă parte din diagnosticul diferențial atunci când un procent ridicat de somn REM este observat într-o polisomnogramă, în special în contextul eficienței ridicate a somnului.

declarație de dezvăluire

acesta nu a fost un studiu susținut de industrie. Autorii nu au indicat conflicte de interese financiare.