un bărbat în vârstă de 48 de ani prezintă trei săptămâni de agravare a scurgerii respirației și disconfort toracic pleuritic. Cu o săptămână înainte de apariția acestor simptome, a observat oboseală crescândă, scădere în greutate, disconfort abdominal și hematurie persistentă el era altfel sănătos și nu lua medicamente.

examenul fizic relevă un pacient tahipneic, dar stabil hemodinamic, cu plinătate în cadranul superior stâng. CT piept și abdomen, dezvăluie următoarele (vezi dreapta).

o scanare CT a pieptului pacientului.

bănuiți că această constatare este secundară unui proces extrapulmonar. Ce diagnostic unificator explică cel mai probabil aceste constatări? Care este diagnosticul tău?

1. sindromul antifosfolipidic
2. deficit de antitrombină III
3. carcinom cu celule renale
4. deficit de proteină C
5. carcinom de prostată

discuție

răspunsul este C: Carcinom cu celule renale (RCC) cu extensie cavală care provoacă PE; acest lucru sugerează că PE s-a datorat trombului tumoral. Fotografia de pe p. 8 prezintă zone de atenuare crescută în arterele pulmonare drepte și stângi proeminente, în concordanță cu o embolie pulmonară de șa. Un RMN al abdomenului (vezi fotografia de mai sus) relevă o masă renală stângă mare care se extinde până la fascia lui Gerota și în vena renală stângă, proeminând ușor în vena cavă inferioară (IVC).

RMN-ul demonstrează un tromb ocluziv în vena renală stângă cu propagare în vena cavă inferioară. Pacientul a suferit o nefrectomie radicală stângă, o trombectomie inferioară a venei cave și o embolectomie de șa. Examinarea histologică a masei și a trombului a confirmat diagnosticul. A avut o recuperare fără evenimente și a fost externat din spital.

RCC reprezintă aproximativ 80% din toate neoplasmele renale primare și este denumită în mod obișnuit „tumora internistului”.”Hematuria este cel mai frecvent simptom. Este însoțită de dureri de flanc și o masă abdominală palpabilă în mai puțin de 15% din cazuri.1 diagnosticul RCC este adesea făcut cu întârziere din cauza prezentării clinice întârziate și 20% dintre pacienți au boală metastatică la diagnosticul inițial.2 PE datorită trombului tumoral ca manifestare inițială a RCC este rară, dar este o entitate bine recunoscută care duce la dispnee, durere toracică pleuritică, hipoxemie și-în cazuri severe—acută cor pulmonale cu insuficiență hemodinamică.3-5

un RMN al abdomenului pacientului, care dezvăluie o masă renală stângă mare.

stadializarea CT este necesară la pacienții cu RCC suspectat și este necesară RMN, cu ecocardiografie transesofagiană utilizată adjuvant, pentru a evalua extensia trombului cefalic atunci când este indicat.6 trombul tumoral IVC apare în 4% -10% din toate cazurile, cel mai adesea provenind din vena renală și extinzându-se cranial, propagându-se ulterior în plămâni.7 supraviețuirea în boala locală non-metastatică cu tromb IVC nu este diferită dacă apare sau nu extensia venei renale și variază între 40% -69%, după rezecția chirurgicală și trombectomie.8 la cei cu metastaze îndepărtate care necesită trombectomie cavală venală, supraviețuirile de cinci ani variază de la 0% -12,5%.2

primul caz de îndepărtare cu succes a unui PE secundar RCC a fost documentat în 1977.1 scopul intervenției chirurgicale este rezecția tumorii și prevenirea evenimentelor embolice recurente. Este singurul mijloc eficient de îmbunătățire a supraviețuirii în prezența tumorii intravasculare. Anticoagularea preoperatorie poate fi justificată la pacienții care prezintă EP, dar trebuie întreruptă după tratamentul chirurgical definitiv secundar riscului crescut de hemoragie.8-lea

1. Daughtry JD, Stewart BH, Golding LAR, Groves LK. Embolie pulmonară prezentându-se ca manifestare inițială a carcinomului cu celule renale. Ann Thorac Surg. 1977; 24:178-181.
2. Goetzl MA, Goluboff ET, Murphy AM și colab. O evaluare contemporană a nefrectomiei citoreductive cu trombus tumoral: morbiditate și supraviețuire pe termen lung. Urol Oncol. 2004; 22:182-187.
3. Kubota H, Furuse A, Kotsuka Y, și colab. Gestionarea cu succes a emboliei tumorale pulmonare masive din carcinomul cu celule renale. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 708-710.
4. Gayer G, Mini S, Olchovsky D, și colab. Embolie pulmonară-manifestarea inițială a carcinomului cu celule renale la o femeie tânără. Emerg Radiol. 2003;10:43-45.
5. Eggener SE, Dalton DP. Emboli tumorali ai arterei pulmonare bilaterale din carcinomul renal. Lancet Oncol. 2004;5:173.
6. Tsuji Y, du-te la A, Hara I, și colab. Carcinom cu celule renale cu extinderea trombului tumoral în vena cava: strategie chirurgicală și prognostic. J Vasc Surg. 2001; 33:789-796.
7. Zisman A, Pantuck AJ, Chao DH și colab. Carcinomul cu celule renale cu trombus tumoral: este nefrectomia citoreductivă pentru boala avansată asociată cu o rată crescută de complicații? J Urol. 2002;168:962-967.
8. Nesbitt JC, Soltero ER, Dinney CPN, și colab. Managementul chirurgical al carcinomului cu celule renale cu trombus tumoral inferior vena cava. Ann Thorac Surg. 1997; 63:1592-1600.