tumorile ovariene Borderline diferă de cancerul ovarian epitelial prin incidența lor scăzută, asocierea frecventă cu infertilitatea, asocierea scăzută cu mutații în genele BCRA, procente diferite din cele mai frecvente tipuri histologice, diagnosticul în stadiu incipient și rata ridicată de supraviețuire, chiar și atunci când sunt asociate cu implicarea peritoneală. Acestea apar la femeile mai tinere, motiv pentru care unul dintre obiectivele la acești pacienți va fi conservarea fertilității. Gestionarea acestor tumori a fost discutată pe larg și continuă să fie controversată. Cele mai recente descoperiri subliniază importanța stadiului complet atât în chirurgia radicală, cât și în cea conservatoare, pentru a alege cel mai cuprinzător tratament și pentru a obține un prognostic precis. Unul dintre obiectivele prezentului articol este revizuirea aprofundată a indicațiilor, beneficiilor și dezavantajelor fiecărui tip de intervenție chirurgicală, precum și utilitatea tratamentului medical. În plus, articolul își propune să revizuiască liniile directoare de urmărire și să clarifice principalii factori prognostici care afectează recurența și supraviețuirea acestor pacienți.

OMS clasificarea tumorii ovariene.

tumorile ovariene Borderline (BOTs) au fost calificate ca tumori cu potențial malign scăzut de către FIGO din 1971. Acestea sunt clasificate în tumorile ovariene epiteliale maligne, constituind 10-20% din acestea.

incidența lor este scăzută și este calculată în seriile Europene la aproximativ 4,8/100.000 de cazuri noi pe an și chiar mai mică în seriile americane, între 1,5 și 2,5 / 100.000 de cazuri pe an.

apar la femei la aproximativ 40 de ani (în 27-36% din cazuri tumorile apar la o vârstă mai mică), comparativ cu o apariție medie la 60 de ani în cazul carcinomului invaziv.

factorii de risc și de protecție pentru apariția BOT sunt similari cu cei ai carcinomului; cu toate acestea, asocierea cu mutații în genele BCRA este excepțională. În unele studii, a fost observată o creștere a incidenței (de două până la patru ori mai mare) a BOT seros la femeile supuse tehnicilor de reproducere asistată. Acest lucru pare să aibă o anumită corelație cu nivelurile hormonale obținute în timpul stimulării ovariene și cu daunele cauzate de puncțiile gonadale repetate.

unii pacienți cu BOT (16-30%) sunt asimptomatici atunci când sunt diagnosticați și descoperirea este incidentală; cu toate acestea, atunci când există simptome, acestea sunt adesea nespecifice, similare cu alte tumori adnexale, cum ar fi durerea pelvină sau distensia abdominală.

Clasificationedit

în funcție de mărimea lor, roboții sunt clasificați conform clasificării FIGO utilizate pentru alte tumori ovariene; cu toate acestea, majoritatea acestor tumori (70-80%) sunt diagnosticate în stadiul I, comparativ cu 25% din carcinoame. Un diagnostic de BOT în stadiile II și III este rar și excepțional în stadiul IV.

majoritatea botilor, cum ar fi carcinoamele, sunt tumori seroase, reprezentând aproximativ 53-65%. BOT mucinos constituie între 32% și 42% din total (comparativ cu mai puțin de 10% din carcinoamele ovariene mucinoase). Restul BOTs (mai puțin de 5%) sunt compuse din tumori endometriale, tumori cu celule clare, tumori ale lui Brenner și alte histologii unice.

seroase BOTEdit

tumorile sunt bilaterale în o treime din cazuri. Acestea sunt asociate cu implanturi peritoneale în 35% din cazuri, dintre care până la 15-25% pot fi implanturi invazive, omentul fiind cea mai frecventă zonă afectată. În plus, în stadii avansate, acestea pot fi asociate cu implicarea limfatică în aproximativ 27% din cazuri, inclusiv următoarele în ordinea descrescătoare a frecvenței: regiuni pelvine, omentale și mezenterice și paraaortice și supradiafragmatice.

Bot seros pot fi împărțite în două subtipuri:

– modelul tipic (90%) este adesea o masă chistică uniloculară cu septuri fine în interiorul său.

– modelul Micropapillary (10%) prezintă caracteristici histologice specifice (aspect micropapillary contigue over> 5mm sau în mai mult de 10% din tumoră). Acesta din urmă are un prognostic mai rău, deoarece majoritatea sunt asociate cu o rată mai mare de recurență în formă invazivă, un procent mai mare de bilateralitate și prezența implanturilor invazive și upstaging atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală de restaging. Cu toate acestea, cele mai recente publicații sugerează că BOT seros cu model micropapilar și fără implanturi (stadiul I) sau cu implanturi neinvazive (II și III) ar putea avea același prognostic ca bot seros fără model micropapilar. Prin urmare, malignitatea este mai strâns legată de prezența și invazivitatea implanturilor.

Botedit mucinos

acestea tind să fie mai mari decât BOT seros și au o structură chistică uniloculară sau multiloculară, cu septe fine în nodulii interiori și intramurali. Implanturile peritoneale sunt foarte puțin frecvente (15%), iar atunci când apar, trebuie exclusă o histologie mixtă, precum și prezența pseudomixomului peritonei. Acestea sunt considerate o entitate diferențiată, în care implicarea peritoneală a unui carcinom mucinos este în primul rând de origine digestivă, în general a apendicelui.

ele sunt împărțite în două subtipuri:.

• Intestinal (85-90%): majoritatea acestora sunt unilaterale și în cazul unei apariții bilaterale, cancerul intestinal primar trebuie exclus.
• Endocervical sau m electicllerian (10-15%): acestea sunt bilaterale în cel puțin 40% din cazuri și 20-30% sunt asociate cu endometrioame ipsilaterale sau endometrioză pelviană, precum și cu BOT de histologie mixtă (seromucinoasă).

DiagnosisEdit

histopatologia tumorilor limită seromucinoase; imagini microscopice care prezintă o varietate de tipuri de celule. (A) uneori celulele mucinoase cu citoplasmă voluminoasă pot imita celulele calciforme. Celulele ciliate ușor eozinofile amestecate sunt aproape întotdeauna identificabile. (b) fundalul infiltrării neutrofile proeminente. Amestec de celule mucinoase, celule eozinofile și unele celule clare, cu atipie nucleară ușoară sau moderată și stratificări.
(c) celule indiferente cu citoplasmă eozinofilă abundentă.
(d) epiteliu de tip Endometrioid. (e) epiteliu scuamos.
(f) celule clare. Aspectul focal hobnail este, de asemenea, văzut (colțul din dreapta jos).

deși diagnosticul de bot suspectat va fi efectuat folosind analize, ultrasunete, imagistică prin rezonanță magnetică și tomografie cu emisie de pozitroni (PET), precum și macroscopic, nu este posibilă diferențierea BOT de alte tumori ovariene. Diagnosticul definitiv este histologic. Criteriile histologice pentru diagnostic sunt: proliferarea celulelor epiteliale, epiteliul stratificat, proiecțiile papilare microscopice, pleomorfismul celular, atipia nucleară și activitatea mitotică. În plus, nu poate exista invazie stromală, ceea ce îi diferențiază de carcinoamele invazive.

cu toate acestea, în 10% din BOT, există zone de microinvazie, cu celule cu aceleași caracteristici ca BOT, definite de focare de < 5 mm sau care nu invadează stroma > 10 mm2. Microinvazia stromală este un factor de prognostic independent controversat, deoarece apare mai frecvent în BOT seros și este asociat cu o frecvență mai mare a modelului micropapilar și apariția implanturilor peritoneale. Este considerat un predictor al recurenței în formă invazivă.

extensia peritoneală a BOT, numite implanturi, sunt caracterizate ca neinvazive (85%) atunci când proliferarea epitelială afectează numai suprafața peritoneală; în timp ce în cazul implanturilor invazive, apare în plus o extensie a țesutului subiacent, cum ar fi omentul sau peretele intestinal.

odată ce roboții sunt îndepărtați complet chirurgical, aceștia pot reapărea și pot fi de tip limită (majoritatea), caz în care supraviețuirea nu este afectată sau de tip carcinom invaziv, caz în care prognosticul acestor pacienți poate fi afectat drastic.

factori de management și prognosticedit

cancere ovariene la femei cu vârsta peste 20 de ani, aria reprezentând incidența relativă și culoarea reprezentând rata de supraviețuire relativă de cinci ani. Adenocarcinomul limită este inclus în partea dreaptă jos.

tratamentul chirurgical al BOT depinde de vârsta pacientului, dorințele lor de reproducere, stadiul diagnosticului și prezența sau absența implanturilor invazive.

clasificarea FIGO este considerată a fi cel mai mare factor prognostic pentru recurența și supraviețuirea BOT, așa cum este în carcinoamele invazive, dar, spre deosebire de acestea, rata globală de supraviețuire este mai mare. Studiile publicate au concluzionat că a existat o rată de supraviețuire de 97-99% la cinci ani când a fost diagnosticată în stadiul I, care a scăzut la 70-95% la zece ani din cauza recurențelor târzii; și la 65-87% în etapele II și III la cinci ani.stadializarea chirurgicală se bazează pe constatările operative și constă în efectuarea tuturor procedurilor din ghidurile clinice standardizate explicate mai jos, fie într-o primă intervenție chirurgicală, fie într-o secundă, dacă este necesar, deși există o mare controversă în jurul unei secunde, deoarece nu pare să afecteze supraviețuirea pacientului. O intervenție chirurgicală va fi considerată incompletă în cazurile în care nu au fost efectuate toate procedurile, cu excepția cazurilor în care conservarea fertilității a fost o preocupare, caz în care au fost efectuate toate procedurile, cu excepția histerectomiei și a anexectomiei unilaterale.

ă>

• etape FIGO (II-III-IV)
• Bot mucinos
• implanturi invazive
• model papilar
• Chirurgie incompletă
• Microinvaziune
• Chirurgie conservatoare
• carcinom Intracystic
• vârstă>40 de ani
• recidiva extraovariană

stadializarea non-optimă la pacienții cu bot are un prognostic slab (tabelul 1), Deoarece fără o explorare peritoneală profundă, ar putea exista implanturi peritoneale invazive. Importanța stadializării chirurgicale corecte constă în necesitatea unei modificări a tratamentului chirurgical și a tratamentului adjuvant postoperator dacă este prezentă o patologie adăugată. Teoretic, supraviețuirea pe termen lung ar fi diminuată la pacienții cu stadializare non-optimă cu implanturi invazive, deși datele nu par a fi semnificative statistic în literatură, probabil datorită prognosticului general bun al BOT și a numărului redus de cazuri din fiecare serie. În plus, stadializarea non-optimă este considerată un predictor al recidivei, deoarece femeile cu intervenții chirurgicale incomplete prezintă o rată de recidivă mai mare, de până la dublu.

în ciuda faptului că doar 15% din tumorile unilaterale sunt asociate cu extensia peritoneală, comparativ cu 56% pentru cele bilaterale și cu intervenții chirurgicale atât radicale, cât și conservatoare ca obiective, s-ar părea că cel mai sensibil curs ar fi efectuarea stadiului chirurgical complet. Cu toate acestea, acesta continuă să fie un subiect de discuție. Această intervenție chirurgicală ar fi efectuată ca o intervenție chirurgicală inițială la obținerea unui diagnostic intraoperator de BOT sau într-o a doua intervenție chirurgicală dacă diagnosticul a fost întârziat după o descoperire intraoperatorie întâmplătoare, de exemplu. Trebuie avut în vedere faptul că analiza intraoperatorie folosind probe proaspete congelate tinde să diagnosticheze BOT ca tumori benigne în 25-30% din cazuri, iar carcinoamele ca BOT în 20-30%.

Chirurgie Radicalăedit

la femeile aflate în postmenopauză și la cele care și-au îndeplinit dorințele de reproducere, se vor efectua următoarele proceduri standardizate: o explorare aprofundată a cavității abdominale, salpingo-ovarectomie bilaterală, histerectomie totală, omentectomie inframesocolică, lavaj peritoneal pentru a obține probe pentru citologie, rezecția leziunilor suspecte macroscopic și biopsii peritoneale multiple (inclusiv omentum, seroză intestinală, mezenter, peritoneu pelvian și abdominal), deși această practică este în uz datorită sensibilității sale scăzute și a lipsei aparente de utilitate a biopsiilor randomizate în care nu sunt prezente leziuni suspecte.

în plus, în cazurile de bot mucinos, se efectuează apendicectomii pentru a exclude metastazele ovariene a căror origine este un carcinom primar al apendicelui.

Tabelul 1. Factori pentru prognostic rău BOT.

limfadenectomia pelviană și paraaortică nu este considerată necesară, deoarece implicarea ganglionilor limfatici nu scade supraviețuirea, iar rezecția acestora nu o crește. Implicarea limfatică, în ciuda faptului că nu are valoare prognostică în BOT, este o zonă asociată cu o recurență sau o progresie la carcinom, dar acest lucru este excepțional și, prin urmare, justificat de morbiditatea asociată cu limfadenectomia sistematică în stadializare.

trebuie avut în vedere faptul că pentru femeile cu vârsta sub 40 de ani, diagnosticul are un prognostic mai favorabil, cu o rată relativă de supraviețuire de 99% la cinci ani. Cu toate acestea, diagnosticul se agravează la împlinirea vârstei de 70 de ani, când rata de supraviețuire de cinci ani scade la 85%, probabil în raport cu comorbiditatea mai mare legată de operație și perioada postoperatorie.

Chirurgie conservatoare

pentru femeile cu vârsta sub 40 de ani care nu au terminat perioada fertilă, poate fi utilizată o abordare conservatoare a tratamentului dacă pacienții se află în stadiul I (fără implanturi peritoneale); cu toate acestea, ei trebuie informați că acest tratament le poate scădea fertilitatea (rata anterioară de infertilitate este de la 10-35%) din cauza pierderii țesutului ovarian și a aderențelor pelvine. Cel mai grav factor de prognostic pentru recurență este intervenția chirurgicală incompletă, cu rate de recurență de 10-20%, spre deosebire de 5% după intervenția chirurgicală radicală, deși aceste cifre depind de tehnica utilizată.

în aceste cazuri, pot fi utilizate ovarectomie, salpingo-ovarectomie unilaterală sau cistectomie, însoțită, la fel ca în cazul chirurgiei radicale, de explorarea cavității, omentectomie, spălare peritoneală, rezecția leziunilor suspecte, biopsii peritoneale multiple și adnexectomie în BOTs mucinos. Biopsia de rutină pe ovarul contralateral nu este considerată necesară decât dacă apare o anomalie macroscopică, deoarece crește riscul aderențelor postoperatorii și totuși nu are o mare valoare diagnostică, deoarece s-ar putea să nu producă o probă tumorală, așa cum se întâmplă și în cazul biopsiilor peritoneale multiple.

în ceea ce privește adnexectomia, trebuie avut în vedere faptul că această procedură pare să crească riscul de recidivă contralaterală. În plus, cistectomia, care produce un risc crescut de recurență pe ovarul ipsilateral (31%), trebuie efectuată numai la femeile cu tumori bilaterale, cu un singur ovar sau la acei pacienți extrem de tineri, astfel încât pierderea unei mase mari de țesut ovarian le-ar putea afecta negativ fertilitatea ulterior (deși studii recente au obținut rezultate excelente de fertilitate la pacienții tratați cu salpingo-ovarectomie unilaterală). Rata crescută de recidivă după cistectomie poate fi cauzată de: ruptura chistului intraoperator, prezența unui BOT multifocal sau marginile tumorale afectate după cistectomie. Majoritatea acestor recurențe sunt de tip limită, deci nu afectează ratele globale de supraviețuire.

s-a discutat mult dacă chirurgia conservatoare, în special cistectomia, efectuată cu laparoscopie ar putea duce la rate mai mari de recidivă în comparație cu laparotomia, din cauza riscului crescut de ruptură a chistului (14,9% față de 7,7%), stadializarea incompletă, diseminarea celulară și cicatrizarea crescută a trocarului. Cu toate acestea, majoritatea studiilor au fost efectuate retrospectiv, astfel încât, dacă laparoscopia este efectuată de un specialist instruit, aceasta oferă beneficii precum morbiditate mai mică și mai puține aderențe postchirurgicale, precum și mai puțină durere și o ședere mai scurtă în spital.

în boturile mucinoase, cistectomia nu este recomandată ca tratament pentru păstrarea fertilității datorită riscului ridicat de recurență sub formă de carcinom (conform unor studii de până la 13% la zece ani, comparativ cu 2% la zece ani pentru boturile seroase dacă nu sunt asociate cu implanturi invazive). În plus, posibilitatea coexistenței zonelor de cancer benigne, limită și invazive a fost descrisă în boturile mucinoase, în special de tip intestinal, ceea ce implică faptul că acestea ar trebui examinate cu atenție, având în vedere volumul lor mare în unele cazuri, iar tratamentul la alegere va fi salpingo-ovarectomie. Din aceste motive, roboții mucinoși sunt asociați la nivel global cu o rată mai mare a mortalității. Dacă supraviețuirea este analizată în funcție de tipul histologic, cele mai slabe rezultate se găsesc în rândul pacienților cu boti mucinoși, cu o rată globală de supraviețuire la zece ani de aproximativ 94%, spre deosebire de 96% pentru Botii seroși.

pentru femeile cu vârsta sub 40 de ani care doresc să aibă copii și prezintă un BOT în stadiile II și III (cu implanturi peritoneale), tehnica chirurgicală va varia în funcție de invazivitatea implanturilor:

• implanturile neinvazive sunt benigne, astfel încât chirurgia conservatoare poate fi utilizată în siguranță atât timp cât se efectuează resecționarea totală a implanturilor peritoneale.
• implanturi invazive: prezența implanturilor invazive este considerată al doilea factor cel mai relevant pentru un prognostic prost, deși majoritatea acestor implanturi rămân stabile sau dispar atunci când tumora primară este îndepărtată. Pentru acei pacienți cu implanturi invazive, este preferabilă o intervenție chirurgicală radicală cu re-secționarea completă a implanturilor. conform studiilor anterioare, femeile fără implanturi invazive au o rată de supraviețuire la 10 ani de 95%, deoarece boala progresează în doar 2% din cazuri. Cu toate acestea, pentru pacienții cu implanturi invazive, rata de supraviețuire la zece ani scade la 60-70%, iar progresia bolii la tumoră invazivă apare în 30% din cazuri. Riscul de recidivă pentru roboții serioși depinde, de asemenea, de invazivitatea implanturilor, la 11% pentru implanturile neinvazive și crescând la 45% pentru implanturile invazive la 15 ani. Recurența cu transformarea în carcinom poate să apară în până la 77% din cazuri, ceea ce duce la o rată crescută a mortalității.

  dezbaterea continuă cu privire la posibilitatea finalizării intervenției chirurgicale la pacienții tratați inițial cu o intervenție chirurgicală conservatoare, prin resecționarea rămășiței ovariene ipsilaterale și a ovarului contralateral de îndată ce acești pacienți își îndeplinesc dorințele fertile. Histerectomia pare inutilă pentru aceste femei, deoarece nu a fost observată apariția recurențelor tumorilor uterine seroase. Acest tratament va fi indicat numai pentru acei pacienți cu BOTs cu risc crescut de recurență (implanturi invazive, microinvaziune, modele micropapilare sau carcinom intracistatic). Este posibil să așteptați să apară recurența și apoi să efectuați o intervenție chirurgicală radicală, deoarece aceste afecțiuni nu afectează supraviețuirea, probabil pentru că majoritatea apar în ovarul cruțat și pot fi operate cu succes. Cu toate acestea, există și posibilitatea de a efectua operația radicală mai devreme din cauza impactului psihologic produs de așteptarea recidivei, riscând chiar recurența sub forma unei tumori invazive.

  Chirurgie după recurențăedit

  Tabelul 2. Factori care sugerează o rată mai mare de recurență invazivă.

  • Bot seros cu implanturi invazive
  • Bot seros cu microinvaziune stromală
  • Bot seros cu model micropapilar
  • Bot mucinos cu cancer intraepitelial
  • Bot mucinos după cistectomie
  • implicare peritoneală după operație

  există două tipuri de tratament chirurgical (Tabelul 2) pentru ovarul ipsilateral:

  • conservator: trebuie îndeplinite toate cerințele următoare: femei< 40 de ani care doresc să-și păstreze fertilitatea, care se angajează să urmărească exhaustiv și care nu au implanturi invazive.
  • Radical: pentru cazurile care prezintă unele dintre următoarele: pacienți > 40 de ani, dorințele lor fertile finalizate, ar fi dificil să adere la cerințele de urmărire și implanturi invazive.

  când apare o recidivă extra-ovariană sau invazivă, trebuie efectuată o intervenție chirurgicală citoreductivă ca și în cazul cancerului ovarian primar. Performanța optimă a acestei intervenții chirurgicale este un factor prognostic independent și va determina supraviețuirea pacientului, moartea apărând la 12% dintre pacienții care au fost tratați corect, spre deosebire de 60% dintre cei care au primit tratament insuficient.

  tratament Adjuvant

  nu s-a demonstrat că tratamentul adjuvant (chimioterapie sau radioterapie) îmbunătățește rata de supraviețuire pentru pacienții cu BOTs. Răspunsul la medicamentele citotoxice uzuale este scăzut, probabil legat de proliferarea lentă a acestor tumori. Nici ei nu par să răspundă la inhibitorii estrogenici, în ciuda faptului că sunt receptori estrogenici pozitivi în 90% din cazuri. Din acest motiv, nu există indicații actuale pentru utilizarea chimioterapiei sau terapiei hormonale chiar și în cazuri avansate.

  singura situație în care utilitatea chimioterapiei a fost demonstrată este după intervenția chirurgicală pentru roboții seroși cu implanturi invazive, cazuri în care regimul de chimioterapie utilizat este același cu cel pentru carcinomul invaziv (constând dintr-un medicament care conține platină, cum ar fi cisplatina sau carboplatina, și un inhibitor mitotic, cum ar fi paclitaxel sau docetaxel).

  se pare că mutațiile genelor KRAS sau BRAF pot produce cistoadenoame observate ca roboți seroși, care ar putea evolua ulterior în carcinom seros de grad scăzut. În plus, mutația genei KRAS poate fi implicată în originea tumorilor mucinoase, cu progresia lor corespunzătoare către carcinomul mucinos. Aceste linii de studiu pot servi în dezvoltarea de noi obiective terapeutice eficiente pentru roboți, deoarece medicamentele și utilizarea lor în acest sens nu sunt încă pe deplin dezvoltate.

  Follow-upsEdit

  douăzeci și cinci la sută din recurențe au fost diagnosticate după cinci ani, deși recidivele pot apărea de fapt la 15 ani după operație, astfel încât pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru o lungă perioadă de timp. Se recomandă trei urmăriri pe an pentru primii doi ani, apoi o urmărire la fiecare șase luni în următorii trei până la cinci ani și, ulterior, anual. Se recomandă monitorizarea atentă a femeilor care au fost tratate cu o intervenție chirurgicală conservatoare din cauza ratei ridicate de recidivă.

  vizitele de urmărire ar trebui să includă explorarea clinică, ecografia transvaginală și nivelurile de Ca125, chiar dacă unii autori au sugerat adăugarea Ca19.9, deoarece se pare că unele tumori mucinoase nu marchează Ca125. Importanța markerilor de sânge este controversată în special în stadiile incipiente, deoarece în publicațiile anterioare, doar 40% dintre femeile diagnosticate cu un BOT în stadiul I au avut niveluri ridicate de CA125, dar dacă ne uităm la cifrele pentru etapele II–IV procentul crește la 83%. Atunci când se suspectează o recidivă, ecografia transvaginală este testul de alegere și poate fi însoțită de o RM pelvină. Dacă se suspectează o boală peritoneală evolutivă sau extra-peritoneală, testarea pacientului poate include, de asemenea, tomografie sau PET.