tratamentul artroscopic-asistat al unei leziuni inversate Hill-Sachs: descrierea unei noi tehnici folosind Cerament
rezumat
scop. Fracturile de impact ale aspectului anterior al capului humeral, leziunea Hill-Sachs inversată, sunt frecvente în dislocarea umărului posterior. Vă prezentăm o nouă tehnică de abordare a acestor leziuni asistate artroscopic cu utilizarea unui înlocuitor osos. Metode. Raportăm cazul unui bărbat de 45 de ani cu o leziune Hill-Sachs inversată după dislocarea umărului posterior. Inițial se efectuează o artroscopie glenohumerală pentru a aborda leziunile intraarticulare concomitente. Ghidat de sârma k a fost introdus un sizer canulat pentru reducerea fracturii sub vizualizare artroscopică. Pentru reducerea părții afectate a capului humeral defectul subcortical a fost umplut cu un înlocuitor osos injectabil (Cerament) pentru a preveni dislocarea secundară. Rezultate. Radiografia la urmărire la 6 luni după procedura index documentează remodelarea osoasă a înlocuitorului osos. În acel moment, pacientul era lipsit de durere (VAS 0) și mulțumit de rezultat (scor Constant: 78, Rand-36 scor: 84, scor Rowe: 81) cu un ROM bun. Concluzii. În concluzie, reconstrucția asistată artroscopic a leziunilor inversate Hill-Sachs cu un înlocuitor osos injectabil este fezabilă și poate oferi pacienților toate beneficiile unei reconstrucții anatomice cu riscuri scăzute legate de chirurgia deschisă.
1. Introducere
dislocarea posterioară traumatică a articulației glenohumerale reprezintă o leziune rară. Adesea poate rămâne nedetectat din cauza lipsei unei proiecții corecte cu raze X sau a lipsei unei prezentări clare a semnelor clinice, care constau de obicei în durere și imposibilitatea de a face o înălțime completă și o rotație externă . Dislocarea posterioară a umărului poate duce la o fractură de impresie a aspectului anterior al capului humeral, așa-numita leziune inversă Hill-Sachs care a fost raportată la până la 86% dintre pacienți după o luxație posterioară pentru prima dată . Aceste leziuni pot provoca simptome clinice semnificative și pot crește riscul de instabilitate recurentă. Cauzele dislocărilor umărului posterior sunt de obicei evenimente traumatice severe sau contracții bruște violente ale mușchilor rotatori interni (de exemplu, în timpul unei crize convulsive) . Tratamentul depinde de mărimea defectului și au fost descrise diferite tehnici chirurgicale. Aceasta variază de la tratamentul conservator la opțiunile chirurgicale, cum ar fi grefarea osoasă, transferul tendonului subscapular și artroplastia . Majoritatea acestor tehnici sunt invazive și necesită o abordare chirurgicală extinsă a umărului. Prezentăm cazul unui bărbat de 45 de ani cu leziune Hill-Sachs inversată din cauza unei crize convulsive cu dislocare posterioară a umărului. Descriem o tehnică minim invazivă, asistată artroscopic pentru a aborda leziunea inversă Hill-Sachs cu augmentarea cimentului osos (Cerament, Bonesupport GmbH, Frankfurt/Germania).
2. Raport de caz
un bărbat de 45 de ani a suferit o dislocare posterioară a umărului stâng în urma unei crize convulsive în timp ce juca fotbal. El nu a avut antecedente de leziuni anterioare sau simptome cu privire la umăr. Razele X și CT au arătat articulația fixată în dislocarea dorsală cu prezența unui defect Hill-Sachs inversat care afectează 30% din suprafața articulară (Figura 1). În spatele fundalului literaturii, a fost luată decizia pentru o abordare chirurgicală .
(a)
(B)
(A)
(B)
2.1. Tehnica chirurgicală
pacientul a fost plasat în poziția scaunului de plajă cu un intensificator de imagine perpendicular pe axa pacientului din partea contralaterală pentru a permite artroscopia și radiografiile simultan. Sub anestezie generală, s-a efectuat o reducere închisă a articulației glenohumerale și s-au plasat portaluri artroscopice standard. La capul humeral anteromedial s-a vizualizat leziunea Hill-Sachs inversată (Figura 4(a)); rezultatele au fost în concordanță cu radiografiile preoperatorii și scanările CT (Figura 1). Nu s-au mai găsit leziuni în regiunea anterioară a umărului cu un tendon intact al subscapularului, tendonul biceps brachii și un labrum intact. Printr-o abordare laterală, un fir k a fost plasat în defectul central al leziunii Hill-Sachs (Figura 2); poate fi util să ghidați firul k printr-un ghid tibial utilizat în chirurgia ligamentului cruciat (Arthrex, SUA). Ghidat de sârma k a fost introdus un sizer canulat (diametru 8 mm, instrumente biomatrix CRD, Arthrex) pentru reducerea fracturii sub vizualizare artroscopică (Figura 3). Pentru fixarea internă defectul subcortical a fost umplut cu un înlocuitor osos injectabil (Cerament) pentru a preveni dislocarea secundară. După întărirea substituentului osos, reconstrucția capului humeral a fost documentată prin artroscopie(Figura 4 (b)). Rănile au fost închise și portalurile au fost acoperite cu pansamente sterile.
(B)
(a) (A)
radiografia și scanarea CT a umărului la două zile după procedura de index au arătat o articulație glenohumerală intactă cu un cap humeral restaurat și un defect subcortical umplut cu Cerament (figurile 5(a) și 5(b)).
(a)
(a)
(B)
umărul a fost fixat în rotație neutră timp de 2 săptămâni postoperator și s-a început fizioterapia funcțională ușoară.
2.2. Rezultate
radiografia la urmărire la 6 luni după procedura index documentează remodelarea osoasă a substituentului osos (Figura 6). În acel moment, pacientul era lipsit de durere (VAS 0) și mulțumit de rezultat (scor Constant: 78, scor Rand-36: 84, scor Rowe: 81) cu un ROM bun cu 90 de răpiri de la o sută de metri și 110 de la o înălțime de la o sută de metri (figurile 7(a) și 7(b)).
(B)
(a) (a)
3. Discuție
dislocarea umărului Posterior este o leziune mai puțin frecventă, cu o prevalență raportată de 1,1 la 100.000 pe an; multe dintre aceste leziuni sunt ratate la momentul prezentării inițiale . În ceea ce privește tratamentul leziunii inversate Hill-Sachs, există consimțământul în literatura de specialitate că tratamentul precoce și reconstrucția anatomică a defectului au ca rezultat un rezultat mai bun decât chirurgia întârziată sau procedurile nonanatomice . Multe proceduri diferite au fost descrise în trecut pentru a trata defectul din cauza fracturii de impact humeral: deplasarea tendonului subscapular în defect, deplasarea tuberozității și a tendonului, grefarea osoasă autologă și repararea capsulară, osteotomia de rotație a humerusului proximal, umplerea defectelor cu șuruburi și material osteoconductiv, reconstrucția alogrefei și artroplastia umărului . Majoritatea acestor tehnici sunt proceduri chirurgicale deschise. Cazul prezentat prezintă o abordare minim invazivă asistată artroscopic pentru a aborda leziunile inversate Hill-Sachs. Această abordare permite utilizarea inciziilor mai mici cu riscuri asociate scăzute. Comparativ cu chirurgia deschisă, tehnica artroscopică descrisă poate oferi următoarele avantaje: (i)traumatisme minime ale țesuturilor moi, (ii)pierderi minime de sânge, (iii)inspecția completă a umărului și tratamentul leziunilor intraarticulare concomitente.Abordarea asistată artroscopic oferă chirurgilor posibilitatea de a trata patologiile intraarticulare concomitente, care altfel ar fi putut fi ratate. Într-o serie anterioară, 86% din dislocările umărului posterior au fost asociate cu leziuni intraarticulare traumatice . Nu suntem conștienți de niciun studiu care a raportat revizuiri după eșecul reparării leziunilor inversate Hill-Sachs din cauza patologiei intraarticulare trecute cu vederea. Cu toate acestea, durerea persistentă a umărului după o procedură de indexare altfel reușită poate fi legată de leziuni concomitente .
artroscopia oferă vizualizarea directă a impresiei capului humeral și poate permite o precizie mai mare în reducerea suprafeței articulare, ceea ce duce la rezultate clinice mai bune în comparație cu procedurile deschise. În plus, necesitatea utilizării fluoroscopiei și a timpului de raze X sunt reduse; experiența noastră a fost că fluoroscopia cu o singură lovitură la sfârșitul intervenției chirurgicale este suficientă.așa cum este descris de McLaughlin, amploarea leziunilor capului humeral asociate cu dislocarea umărului posterior poate influența alegerea tratamentului . Leziunile care implică mai puțin de 20% din suprafața articulară par să se descurce bine cu tratamentul neoperator. Prima opțiune terapeutică pentru impresiile osteochondrale între 25 și 40% este încă deschisă dezbaterii; este alegerea chirurgului să efectueze reducerea deschisă și osteosinteza sau proteza. Total-sau hemiartroplastia este considerată necesară pentru leziuni superioare la 40%.
în cazul prezentat, defectul a fost crescut asistat artroscopic; creșterea defectului s-a dovedit a fi de succes clinic și radiografic în restabilirea anatomiei normale a suprafeței articulare la pacienții care suferă de o leziune Hill-Sachs . Reconstrucția capului humeral prin ridicarea cartilajului deprimat și relinarea subcondrală cu grefă osoasă spongioasă a fost descrisă de mai mulți autori. Avantajul tehnicii noastre folosind Cerament este dublu: pe de o parte nu există morbiditate la locul donatorului, iar pe de altă parte poate fi efectuată artroscopic.
există limitări care trebuie recunoscute și abordate în ceea ce privește studiul de față. O limitare are legătură cu măsura în care constatările pot fi generalizate dincolo de cazul studiat. O altă limitare este lipsa unui grup de urmărire. Cu toate acestea, aceste limitări pot fi văzute ca căi fructuoase pentru cercetările viitoare sub aceeași temă.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
Leave a Reply