Acest studiu nu a luat în considerare doza de acetaminofen ingerată din mai multe motive. Nu s-au putut face estimări exacte ale dozei în grupul accidental, deoarece mulți dintre acești pacienți au avut ingestie accidentală de acetaminofen în mai mult de o formă pe parcursul mai multor zile. Cealaltă problemă cu care ne-am confruntat a fost că unii pacienți din grupul accidental nu erau conștienți de prezența acetaminofenului în unele medicamente fără prescripție medicală. Aproximativ 40% dintre pacienții din grupul suicidar nu au putut da o istorie exactă despre doza de acetaminofen ingerată. Un număr substanțial de pacienți din grupul suicidar au fost somnolenți și sedați din cauza altor ingestii concomitente. Mai mult, majoritatea studiilor din literatura de specialitate nu reușesc să demonstreze o relație clară și directă între doza de acetaminofen și hepatotoxicitate . Niveluri scăzute de acetaminofen (<10 mg/l) au fost găsite la 38% pacienți din grupul accidental, comparativ cu 10% în grupul cu supradozaj suicidar. Acest lucru se datorează probabil faptului că acești pacienți s-au prezentat târziu și au ingerat doze mici pe o perioadă prelungită.în mod surprinzător, morbiditatea și mortalitatea au fost mai mari în grupul de supradozaj accidental decât în grupul suicidar (15% vs 0%, P < 0, 05). Există două motive pentru aceasta. În primul rând, acești pacienți se prezintă târziu și uneori diagnosticul este întârziat, ambele împiedicând tratamentul antidotal optim. Al doilea motiv ar putea fi creșterea consumului cronic de alcool în rândul grupului accidental (39% vs 12%, P < 0,05). Cu toate acestea, datele privind cantitatea de alcool, durata aportului sau intervalul dintre consumul de alcool și acetaminofen sunt supuse unei prejudecăți de rechemare, reținerea informațiilor de către pacient sau starea non-receptivă a pacientului la prezentare.baza presupusă pentru potențarea hepatotoxicității induse de acetaminofen prin ingestia cronică de etanol a fost discutată pe larg . Studiile elegante efectuate la începutul anilor 1970 au stabilit că acetaminofenul, administrat în doze terapeutice, este metabolizat de ficat prin două căi. Cea mai mare parte a medicamentului (80-90%) este conjugată fie cu acid glucuronic, fie cu sulfați, producând conjugații netoxici care sunt excretați de rinichi. O proporție mică (5%) este metabolizată într-un intermediar electrofil reactiv de către sistemul citocromului P-450. Acest metabo-lite este redat netoxic prin conjugare cu glutation pentru a forma acid mercapturic și conjugați înrudiți care sunt, de asemenea, excretați în urină. Dacă medicamentul este luat în doze excesive, o cantitate mărită este transformată de citocromul P-450 în metabolitul intermediar foarte reactiv, toxic . Apoi poate atinge un nivel care copleșește mecanismul de protecție al conjugării glutationului și, în cele din urmă, prin legarea covalentă la proteinele hepatocitelor, duce la necroză hepatocelulară .

dozele terapeutice de acetaminofen au potențialul de a produce leziuni hepatice dacă sunt asociate cu circumstanțe care sporesc activitatea sistemului P-450, ducând la creșterea producției de metabolit toxic sau care interferează cu mecanismul de protecție prin epuizarea adezivului disponibil. Etanolul poate potența daunele din ambele motive .

în studiul de față, 6/9 (66%) pacienți din grupul cu supradozaj accidental și 7/55 (13%) din grupul cu supradozaj suicidar s-au prezentat la camera de urgență la mai mult de 24 de ore după supradozaj. Terapia cu N-acetilcisteină a fost administrată la 62% dintre pacienții din grupul accidental, comparativ cu 73% dintre pacienții din grupul suicidar. Tratamentul cu N-acetilcisteină a avut un mare succes în prevenirea sau ameliorarea leziunilor hepatice după supradozajul suicidar cu acetaminofen. Cu toate acestea, beneficiul N-acetilcisteinei în sindromul leziunii acetaminofenului ca o greșeală terapeutică nu este clar definit. Rezultatul final în caz de supradozaj accidental depinde de o multitudine de factori și, prin urmare, un număr mare de cazuri vor fi necesare pentru analiza multivariată pentru a identifica rolul n-acetilcys-teinei. Deoarece eficacitatea N-acetilcisteinei ca antidot scade după opt ore, tratamentul trebuie început imediat după toate dozele potențial toxice de acetaminofen (>10 g). Cu toate acestea, un studiu retrospectiv amplu a indicat că terapia cu N-acetilcisteină a scăzut incidența hepatotoxicității atunci când a fost administrată până la 24 de ore după supradozaj . Pacienții, care au o sensibilitate crescută la toxicitatea acetaminofenului, în special alcoolicii, trebuie luați în considerare pentru terapia cu N-acetilcisteină la niveluri plasmatice care sunt jumătate din cele indicate în graficul standard . În plus, pacienții cu supradozaj accidental dobândit pe parcursul mai multor ore trebuie luați în considerare în continuare pentru tratament, deoarece în aceste cazuri nivelurile plasmatice nu sunt fiabile în prezicerea hepatotoxicității.

studiul nostru a arătat, de asemenea, că, deși pacienții cu supradozaj suicidar au avut niveluri maxime de acetaminofen mai mari decât grupul cu supradozaj accidental, nivelul maxim de aminotransferază (>1000 UI/L) a fost mai frecvent observat în grupul cu supradozaj accidental (39% vs 12%, P< 0, 05). Pacienții cu supradozaj suicidar cu niveluri ridicate de enzime hepatice au avut mai des antecedente de abuz cronic de alcool și s-au prezentat târziu. Rezultate similare au fost raportate într-un studiu Australian . Chiar și atunci când insuficiența hepatică acută se dezvoltă din cauza supradozajului suicidar de acetaminofen, acești pacienți au un prognostic bun în ceea ce privește transplantul hepatic și moartea. . De fapt, niciunul dintre pacienții noștri din grupul de supradozaj suicidar nu a murit sau a trebuit să fie trimis pentru transplant. Spre deosebire de aceasta, în grupul de supradozaj accidental, 2/13 pacienți au dezvoltat insuficiență hepatică fulminantă care a dus la comă hepatică și, în cele din urmă, la moarte. Astfel, nivelurile maxime de acetaminofen se corelează slab cu disfuncția hepatică, morbiditatea și mortalitatea.

Numărul de zile de spitalizare a fost mai mare în grupul accidental. Există numeroase studii care au arătat că costul total al tratării unui pacient în unitatea de terapie intensivă din SUA este de aproximativ 25.000–35.000 USD pe zi . Este o tradiție în multe spitale din țară să admită pacienții cu supradozaj cu acetaminofen la unitățile de îngrijire critică. În studiul nostru, din cei 80 de pacienți din grupul suicidar, 75 au fost internați în unitatea de terapie intensivă, în timp ce toți cei 13 pacienți din grupul de supradozaj accidental au fost internați în această unitate. Datorită evoluției lor clinice benigne, recomandăm ca pacienții cu supradozaj suicidar cu acetaminofen să poată fi gestionați în siguranță pe etajele medicale, cu excepția cazului în care există antecedente de abuz cronic de alcool sau alte otrăviri concomitente. În spitalul nostru, acest lucru s-ar traduce printr-o economie de costuri de cel puțin 500.000 de dolari pe an.