durata mediană a tratamentului cu antibiotice a fost de 14 (interval 4-192) zile. Toți cei 6 pacienți cu tuberculoză (TB) au primit tratament antimicrobian timp de 6 luni. Toți cei 12 pacienți care nu au primit antibiotice postoperatorii au avut un număr total normal de celule albe și niveluri de proteină C reactivă (CRP) <5 mg/l fără alte semne sistemice de infecție. Tratamentul cu antibiotice a fost oprit la pacienții care nu au avut nici o creștere bacteriană din specimene de cultură pleurală trimise de la o intervenție chirurgicală și nu au avut semne clinice de infecție în curs de desfășurare, la sfatul echipei de boli infecțioase.

douăzeci și trei (22%) pacienți au avut cel puțin un episod de pirexie postoperatorie (T> 38 C) și toți acești pacienți au avut culturi de sânge, dintre care doar unul a fost pozitiv, cu MRSA izolat. Valoarea mediană a CRP preoperatorie a fost de 71 mg / l (interval 5-415; valori normale <5), iar valoarea mediană a numărului de globule albe (CMB) a fost de 10 000/ml (interval 3800/ml–30 800/ml; interval normal 4000/ml–11 000/ml). Un CRP crescut și WCC peste limitele normale nu au fost legate de complicațiile postoperatorii (P = 0,6 și, respectiv, 0,4) și de rezultatul postoperator (P = 0,9 și 0,5).

într-o analiză de subgrup, microbiologia pozitivă cu organisme Gram-negative cultivate din probe de lichid pleural trimise la operație s-a corelat semnificativ cu dezvoltarea oricărei complicații după operație (P = 0.002), dar nu a existat nicio corelație cu nicio complicație specifică. Prezența culturilor pleurale pozitive din momentul intervenției chirurgicale nu pare să influențeze eficacitatea decorticării (P = 0,08).

agentul patogen subiacent pare să afecteze rezultatul chirurgical: infecțiile cu spațiu pleural micobacterian, pseudomonal și MRSA au fost asociate cu o rată mai mare a rezultatelor adverse (eșecul re-expansiunii pulmonare și complicațiile postoperatorii) comparativ cu Streptococcus pneumoniae și alte infecții Gram-pozitive (P = 0,03). Imobilizarea pulmonară persistentă a fost observată la 4 din 6 pacienți cu TB, 2 din 4 pacienți cu MRSA și 5 din 7 pacienți cu empiem pseudomonal.

discuție

în acest studiu, demonstrăm că T/D realizează re-expansiunea pulmonară completă la peste jumătate dintre pacienți la o medie de 9 zile după operație și>85% din cazuri în decurs de 1 lună după operație, fără decese postoperatorii în spital. Pacienții cu empiem pozitiv la cultură au avut rezultate mai slabe în comparație cu cei fără infecție bacteriană activă. Organizarea unui revărsat pleural parapneumonic produce o matrice densă, avasculară de colagen, care acoperă lichidul insultător . Rezecția completă a acestui cortex pleural dens prin T/D facilitează re-extinderea plămânului prins. Deși mai multe studii au raportat rezultate favorabile ale T/D pentru empiemul cronic cu majoritatea pacienților vindecați, nu este clar ce criterii au folosit pentru a face această afirmație . Am revizuit sistematic imagistica toracică arhivată postoperatorie pentru a evalua re-expansiunea completă a plămânului, comparând aceste CXR cu radiografiile preoperatorii. Orice dovadă de lichid pleural rezidual sau coajă cu sau fără blocare pulmonară a fost clasificată ca re-expansiune pulmonară incompletă. Este important de remarcat faptul că eșecul de a re-extinde complet plămânul și de a șterge spațiul pleural după decorticare lasă potențialul de re-acumulare a fluidului, empiem postoperator, dispnee persistentă și restricție la mecanica peretelui toracic .

din studiul nostru, este clar că pacienții cu infecție pleurală bacteriană în curs de desfășurare care au dat culturi bacteriene pozitive au avut o morbiditate postoperatorie semnificativă chiar și după efectuarea decorticării pentru eradicarea infecției pleurale și re-extinderea plămânului. Acești pacienți au avut o durată mai lungă de drenaj pleural și o durată mai lungă de spitalizare, au fost mai predispuși să dezvolte complicații postoperatorii și au avut o rată mai mare de eșec al tratamentului caracterizată prin revărsat pleural persistent/abces sau plămân prins.

la acești pacienți, eradicarea infecției pleurale bacteriene cu un curs prelungit de antibiotice și drenaj continuu se realizează ulterior în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, acest lucru necesită adesea o scurgere pleurală pe termen lung, o intervenție chirurgicală suplimentară pentru rezecția cavității empiemului sau rezecția coastei cu crearea unei toracostomii a ferestrei. Recomandăm o abordare multidisciplinară a managementului acestor pacienți cu legătura echipei chirurgicale cu specialiștii în boli infecțioase și medicii de familie pentru a facilita gestionarea drenajului pe termen lung și a antibioticelor intravenoase prelungite în comunitate.

susținătorii tehnicilor minim invazive (CUVS) pentru decorticarea chirurgicală susțin că există o durată mai scurtă de drenaj pleural și ședere în spital și mai puține complicații postoperatorii și durere cu un beneficiu de mortalitate și morbiditate, comparativ cu T / D. Cu toate acestea, decorticarea pleurală a cuvelor în aceste studii a fost folosită în principal pentru empiemul din stadiul II în care nu s-a format încă un cortex pleural organizat . Mai mult, re-expansiunea pulmonară nu a fost realizată în 41% din cazurile de debridare pleurală ale cuvelor : acești pacienți au necesitat ulterior O T/D. În plus, durata mediană a șederii în spital pentru pacienții cu decorticare a cuvelor pentru empiem organizat a fost de 18,5–21 zile, cu o rată a mortalității între 5,6 și 6,6% . Studiul nostru a inclus doar pacienți cu empiem în stadiul III cu efuzii organizate și un cortex pleural complet dezvoltat. Durata medie de spitalizare în cohorta noastră a fost de 9 zile fără mortalitate postoperatorie.

în cazurile de empiem în stadiul II, debridarea pleurală a cuvelor este eficientă în realizarea controlului infecției și a re-expansiunii pulmonare . Stadiul empiemului este un determinant important al succesului DEBRIDĂRII cuvelor . Rata de eșec a DEBRIDĂRII cuvelor pe durata studiului nostru a fost de 14%, cu acești pacienți care au dezvoltat un cortex pleural și au suferit un T/D. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în rezultatele dintre pacienții cu debridare anterioară a cuvelor și T/D primar.prin urmare, credem că pacienții cu cortex pleural complet dezvoltat cu blocare pulmonară ar trebui să aibă un T/D ca procedură de alegere, cu excepția cazului în care nu sunt potriviți pentru acest tip de intervenție chirurgicală.

deși rata complicațiilor din seria noastră a fost relativ ridicată, majoritatea cazurilor au fost pacienți cu scurgeri persistente de aer, adică mai mult de 7 zile. Deși supărătoare, scurgerile de aer se rezolvă de obicei prompt odată ce se realizează re-expansiunea completă a plămânilor . Pacienții evacuați acasă cu drenuri pleurale din seria noastră au avut drenurile îndepărtate o mediană de puțin sub 3 săptămâni după externarea din spital după ce scurgerile de aer s-au oprit. Niciunul dintre acești pacienți nu a necesitat nicio intervenție suplimentară.

distribuția cauzelor bacteriene ale empiemului în seria noastră a fost similară cu seriile publicate anterior, cu excepția unui procent mai mic de specii stafilococice . În studiul nostru, culturile perioperatorii au izolat organisme în puțin sub jumătate din cazuri. Negativitatea culturii poate reflecta expunerea anterioară la antibiotice. După cum sa menționat de Marks și colab. OMS a raportat rezultate similare într-o serie mare, acest lucru evidențiază necesitatea dezvoltării unor teste diagnostice mai sensibile pentru detectarea cauzelor microbiologice ale empiemului. Mandal și colab. a raportat că bacilii gram-negativi aerobi, cum ar fi Pseudomonas și Klebsiella în spațiul pleural, provoacă o inflamație acută asociată cu toxicitate sistemică care nu permite un timp adecvat pentru un răspuns celular polimorfonuclear care precede o proliferare fibroblastică mediată de monocite peste pleura. Această proliferare a fibroblastelor este necesară pentru formarea unui cortex pleural pentru a bloca infecția bacteriană insultătoare. Absența acestui cortex pleural Matur face intervenția chirurgicală dificilă cu sângerări semnificative, deoarece planul de disecție dintre cortex și pleura viscerală este prost definit . Acest lucru poate duce la scurgeri semnificative de aer, BPFs și infecții pleurale persistente. Am constatat că infecția cu Pseudomonas a fost mai probabil să ducă la expansiunea pulmonară incompletă după decorticare.

pacienții cu empiem cultural pozitiv în studiul nostru au suferit o morbiditate postoperatorie mai mare, cu o durată mai lungă de drenaj pleural, o durată mai lungă de spitalizare și o rată mai mare de complicații. Deși nu este semnificativ statistic, a existat o tendință spre rate mai bune de re-expansiune pulmonară la pacienții cu culturi pleurale negative. Semnificația clinică a re-expansiunii pulmonare în empiem nu poate fi subliniată. Eliminarea cavității empiemului, re-extinderea plămânului și îndepărtarea tuturor resturilor infectate sunt toate importante în eradicarea infecției la acești pacienți . Pacienții cu culturi pleurale pozitive ar avea de obicei un curs prelungit de antibiotice intravenoase (cel puțin 2 săptămâni), cu cel puțin o scurgere pleurală rămasă in situ. Ar fi repetat culturi de lichid de scurgere până la steril. Acest lucru ar explica durata mai lungă a drenajului pleural și a șederii în spital.

în concordanță cu epidemiologia publicată, arătăm că empiemul este predominant o boală masculină . Riscurile de traumă și ratele mai mari de alcoolism asociate sexului masculin pot explica susceptibilitatea la infecții stafilococice, Gram-negative, anaerobe și micobacteriene, toate pe care le-am identificat ca organisme cauzale pentru empiem .

limitările acestui studiu se referă în principal la proiectarea retrospectivă cu părtinirea sa inerentă de selecție. În plus, evaluarea adecvării pentru intervenții chirurgicale în sine Selectează împotriva pacienților cu comorbiditate semnificativă, vârstă avansată și stare generală de rău la care ar fi de așteptat rezultate slabe din orice tratament. Nu am putut compara pacienții din cele două grupuri pentru alți factori de risc pentru empiem, cum ar fi malignitatea anterioară, chimioterapia și bolile imunosupresive, deoarece aceste numere au fost foarte mici și datele nu au fost fiabile datorită faptului că mulți dintre pacienți au fost trimiși la noi ca transferuri în ambulatoriu de la spitalele generale și nu am avut acces la dosarele lor medicale anterioare. Cu toate acestea, credem că această serie mare evidențiază eficacitatea continuă a T/D în tratarea empiemului în stadiul III cu rezultate bune și un profil de siguranță excelent.

În concluzie, studiul nostru demonstrează că pacienții cu empiem pozitiv la cultură au avut o durată mai lungă de drenaj pleural, spitalizare și o rată de complicații mai mare decât cei fără infecție pleurală bacteriană activă. T / D rămâne tratamentul de alegere pentru empiemul în stadiul III, cu rate bune de re-expansiune pulmonară, o durată relativ scurtă de ședere în spital și fără decese la o cohortă mare de pacienți. În plus, deși culturile bacteriene pleurale pozitive nu au afectat negativ rezultatul intervenției chirurgicale, infecțiile pleurale pseudomonale, MRSA și TB sunt mai susceptibile de a duce la re-expansiune pulmonară incompletă după decorticare.

conflicte de interese: niciunul declarat.

.

,

,

, vol.

(pag.

–

)