descărcați această problemă înapoi la rezumat

rezumat

inițial, tromboza venoasă superficială (SVT) a fost considerată o boală benignă sau o complicație obișnuită a varicozei vene. Studii recente au arătat severitatea potențială a SVT și au definit locul său în cadrul bolilor tromboembolice venoase (TEV), împreună cu tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (EP). O TVP concomitentă a fost identificată la 25% până la 30% dintre pacienți la prezentare și o EP la 4% până la 7% dintre pacienți. TEV ulterioare au fost raportate la 3 până la 20% dintre pacienți, în funcție de durata urmăririi. Până de curând, au fost testate numeroase strategii anticoagulante, fără un beneficiu clinic clar demonstrat. Cu toate acestea, studiul recent CALISTO (Compararea Arixtra în tromboza venoasă superficială a membrelor inferioare cu placebo) a validat un protocol de terapie anticoagulantă bazat pe fondaparinux, 2, 5 mg pe zi timp de 45 de zile, rezultând recomandări actualizate pentru gestionarea SVT. Acest articol va prezenta o actualizare privind gestionarea SVT-ului inferior și recomandările și orientările actuale. Pe scurt, toți pacienții cu SVT ar trebui să aibă o scanare duplex bilaterală pentru a confirma diagnosticul de SVT, pentru a determina locația și amploarea exactă a SVT și pentru a diagnostica sau exclude prezența unui TVP. Pentru pacienții cu SVT simptomatic de cel puțin 5 cm lungime, se recomandă prescrierea unei doze profilactice de fondaparinux sau heparină cu greutate moleculară mică timp de 45 de zile fără anticoagulare (gradul 2b), iar atunci când costul tratamentului cu fondaparinux este acceptabil, se recomandă utilizarea fondaparinux 2,5 mg zilnic față de heparină cu greutate moleculară mică (gradul 2c). Cu toate acestea, recomandările și liniile directoare au atribuit aceste tratamente cu un grad scăzut, iar întrebările rămân cu privire la gestionarea SVT. Au fost identificați unii factori de risc pentru dezvoltarea ulterioară a TEV, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a defini subgrupurile de pacienți cu o incidență mai mare a TEV după un TV.

Introducere

tromboza venoasă superficială (SVT) a fost considerată o boală benignă sau o complicație obișnuită a varicelor; cu toate acestea, studii recente au arătat severitatea lor potențială și au definit locul lor în bolile tromboembolice venoase (TEV), împreună cu tromboza venoasă profundă (TVP) și embolia pulmonară (EP).

terapia anticoagulantă este utilizată pe scară largă astăzi în loc de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care au fost utilizate în mod obișnuit până în ultimul deceniu. Un studiu recent a validat, pentru prima dată, un protocol terapeutic.1 cu toate acestea, rămân întrebări cu privire la gestionarea SVT: (i) este necesară terapia anticoagulantă pentru a trata toți pacienții cu SVT la nivelul membrelor inferioare?; (ii) trebuie utilizate doze profilactice sau terapeutice?; (iii) care este durata recomandată a tratamentului?; (iv) ar trebui ca managementul să fie același pentru SVT care apare în vene varicoase și vene non-varicoase?; (v) se pot anticipa factorii de risc ai complicațiilor TEV după SVT?; și (vi) intervenția chirurgicală este încă indicată pentru gestionarea unei SVT acute?

Acest articol va prezenta rațiunea din spatele actualizării pentru gestionarea SVT a picioarelor și recomandările și orientările actuale.

incidența trombozei venoase superficiale a membrelor inferioare

SVT este considerată o boală comună, dar incidența reală la populația adultă rămâne necunoscută. Un studiu recent, realizat în Franța,2 a arătat că rata anuală de diagnostic a fost de 0,6%. A fost mai mare la femei și a crescut odată cu înaintarea în vârstă, indiferent de sex. În mod surprinzător, rata anuală de diagnostic a SVT a fost mai mică decât se aștepta și mai mică decât rata anuală de diagnostic a TVP (aproximativ jumătate din cea a TVP). Conform unui alt studiu francez, care a fost realizat cu metode comparabile, incidența anuală a TVP și PE ale membrelor inferioare a fost de 1,24% și, respectiv, 0,6%.3

tromboză venoasă superficială cu tromboză venoasă profundă concomitentă la prezentare

studiile POST (tromboflebită superficială observațională prospectivă) și OPTIMEV (OPTimisation de l ‘interrogatoire dans l’ echivaluation du risque throMbo – Embolique Veineux), două mari studii observaționale și epidemiologice, au publicat recent date esențiale privind SVT.4,5 un total de 844 de pacienți cu SVT a picioarelor au fost analizați în studiul POST, 4 și o TVP sau EP a fost identificată la 25% dintre pacienții cu SVT la prezentare și o TVP proximală a fost diagnosticată la 9,7% dintre pacienți. Trebuie subliniat faptul că TVP nu a fost contiguă cu SVT la 41,9% dintre pacienții cu TVP. Un total de 788 pacienți cu SVT au fost înrolați în studiul OPTMEV,5 în care o SVT a fost asociată cu TVP la includerea la 29% dintre pacienți, TVP distală apărând la 59,5% dintre acești pacienți (128/215; localizarea exactă a TVP lipsea la 12 pacienți).

aceste date confirmă studiile anterioare care arată că TVP a fost asociat cu SVT la 23% până la 36% dintre pacienți și prezintă coerență între diferitele studii (tabelul I).2,4-10

tabelul I. tromboză venoasă superficială cu venă profundă concomitentă
tromboză la prezentare.
abrevieri: TVP, tromboză venoasă profundă; PE, embolie pulmonară; SVT,
tromboză venoasă superficială.

tromboză venoasă superficială asociată cu embolie pulmonară la prezentare

la includere, EP simptomatic a fost diagnosticat la 3,9% și 6.9% dintre pacienții din studiile POST și OPTIMEV, respectiv. Cu toate acestea, SVT cu PE, dar fără TVP, a reprezentat doar 2,2% din toate SVT-urile cu TVP sau PE. Aceste date confirmă constatările din studiile anterioare (tabelul II).2,4-7,9,10

în practică, un examen de scanare duplex este obligatoriu la pacienții cu SVT pentru a confirma diagnosticul (Figura 1), pentru a determina locația și amploarea exactă a SVT și pentru a diagnostica sau exclude prezența unui TVP.

tabelul II. tromboză venoasă superficială cu embolie pulmonară concomitentă la prezentare.
abrevieri: PE, embolie pulmonară; SVT, tromboză venoasă superficială.

Figura 1. Ecografia trombozei venei safene mici.

rezultatul și recurența tromboembolică venoasă

în literatură, rata recurenței tromboembolice variază de la 3% la 20% în funcție de durata urmăririi. Într-un studiu personal,13 am raportat apariția VTE simptomatice la 16,4% dintre pacienții cu SVT izolat, cu o urmărire medie de 14,5 luni. Evenimentele TEV au inclus TVP (31%), ep (6%), o altă SVT într-un sistem safen diferit (37, 5%) și o SVT recurentă în același sistem safen (25%).

în studiul POST,4 8.3% dintre pacienții cu SVT izolat la includere au dezvoltat cel puțin 1 eveniment TEV simptomatic la 3 luni (TVP simptomatic, 2,8%; EP simptomatic, 0,5%; extinderea simptomatică a SVT, 3,3%; și recurența simptomatică a SVT, 1,9%). În studiul OPTIMEV, 5 3% dintre pacienții cu un SVT izolat și 5, 4% dintre pacienții cu un SVT asociat cu TVP la prezentare au dezvoltat un TEV la 3 luni; rata VTE a fost de 12, 5% la urmărirea de 3 ani. În studiul realizat de Dewar și Panpher,14 a apărut o TVP simptomatică la 4% dintre pacienții cu o SVT izolată la o urmărire de 6 luni.

aceste constatări epidemiologice arată severitatea potențială a SVT. Acestea nu mai trebuie considerate o afecțiune benignă. În consecință, locul lor a fost acum clar definit în cadrul bolilor TEV.

factori de risc pentru dezvoltarea unui eveniment tromboembolic

o analiză multivariată a studiului POST4 a identificat sexul masculin, Istoricul TVP sau EP, cancerul anterior și absența varicelor ca factori de risc pentru o TEV simptomatică la 3 luni, inclusiv recurența sau extinderea SVT. În studiul STENOX (tromboflebită superficială tratată cu enoxaparină),15 antecedente de TEV (TVP sau EP), sex masculin și insuficiență venoasă cronică severă au fost identificate ca factori predictivi independenți pentru un TEV la 3 luni. Numai insuficiența venoasă cronică severă a fost un factor predictiv independent pentru TVP sau EP. Într-o analiză cumulată a studiilor POST și OPTIMEV,16 Galanaud et al au arătat că sexul masculin, cancerul, istoricul personal al TEV și implicarea saphenofemorală sau saphenopopliteală au crescut semnificativ riscul unei TEV ulterioare sau TVP/ e într-o analiză univariată. În analizele multivariate, numai sexul masculin a crescut semnificativ riscul unei reapariții ulterioare a TEV sau TVP/EP. Pentru cancer și un istoric personal de TEV, ratele de risc ajustate au fost doar puțin sub nivelul de semnificație statistică (P=0,06 pentru ambele), sugerând că, pentru acești factori, studiul nu avea suficientă putere statistică.

în studiul STEFLUX (tromboembolism Superficial FLUXum),17 având un indice de masă corporală (IMC) cuprins între 25 și 30 kg/m2 și un compus al unui SVT anterior și/sau TEV și / sau istoric familial de TEV au fost identificați ca factori de risc independenți semnificativi pentru un eveniment TEV (compus din TVP simptomatic și asimptomatic, EP și recurență sau extensie a SVT).

statusul venei

s-a raportat că statusul venei varicoase influențează riscul de a prezenta TVP la prezentare. În studiile POST4 și OPTIMEV, 5 SVT care apar într–o venă non-varicoasă (NVV-SVT) au fost asociate mai des cu TVP sau EP concomitent decât SVT care apar într-o venă varicoasă (VV-SVT). Constatări similare au fost raportate de Gorty și colab.18

la 3 luni de urmărire în studiul OPTIMEV, VVV-SVT izolat nu a fost asociat cu un risc mai mare de rezultate adverse (de exemplu, deces, recurență TEV și sângerare). NVV-SVT izolat a avut o asociere mai mare cu TVP simptomatică sau recurență a EP (2,7% față de 0,6%), dar acest rezultat nu a atins semnificația statistică (P=0,07).

în studiul POST, absența varicelor a fost identificată ca un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioară a unui TEV simptomatic la pacienții cu o SVT simptomatică izolată la prezentare (P=0,049). În studiul STEFLUX, 17 absența varicelor a fost un factor de risc pentru TEV (P=0,004) după oprirea tratamentului cu heparină cu greutate moleculară mică.

în grupul placebo al studiului CALISTO (Compararea Arixtra în tromboza venoasă superficială a membrelor inferioare cu placebo),1 complicații tromboembolice au apărut mai des atunci când SVT a implicat vena safenă mare (GSV), a fost extinsă la 10 cm de joncțiunea saphenofemorală (SFJ), a implicat vene deasupra genunchiului și la pacienții cu antecedente de TEV. staza venoasă este mecanismul principal al SVT la pacienții cu vene varicoase. Inflamația poate juca un rol esențial în formarea trombilor la pacienții fără vene varicoase; astfel, conferind un risc mai mare pentru un tromboembolism mai grav din punct de vedere clinic. Screeningul pentru trombofilie nu este recomandat pentru gestionarea de rutină a pacienților cu NVV-SVT, deși datele din literatură au arătat că trombofilia a fost frecventă în această situație. Într-un studiu prospectiv personal,10 am identificat trombofilia la 50% dintre pacienții cu NVV-SVT, în timp ce doar 15% dintre pacienții cu VV-SVT au avut trombofilie. Într-un alt studiu prospectiv care a implicat 42 de pacienți cu NVV-SVT,19 am identificat trombofilie la 20 (47,6%) pacienți. Cea mai frecventă trombofilie s-a datorat mutației factorului heterozigot V Leiden. Într-un studiu care a implicat 63 de pacienți cu NVV-SVT izolat,20 Martinelli și colab au identificat trombofilia la 30% dintre pacienți. Screeningul pentru trombofilie este recomandabil, după excluderea unui cancer ocult, în special pentru pacienții cu progresie a trombului, în ciuda terapiei anticoagulante adecvate.11,21

tratamentul trombozei venoase superficiale

tratamentul SVT a fost întotdeauna un subiect controversat. Sunt raportate variații mari ale tratamentului, în special în ceea ce privește terapia anticoagulantă. Studiul POST, 4 care a fost efectuat în Franța între martie 2005 și octombrie 2006, a furnizat informații interesante cu privire la tratamentul SVT. Un total de 634 de pacienți au avut o SVT izolată la includere. Informații despre tratamentul pe care l-au primit în perioada de observație de 3 luni au fost disponibile pentru 597 de pacienți, 90,5% dintre pacienți primind unul sau mai multe medicamente anticoagulante. Dintre pacienții care au primit terapie anticoagulantă, 63% au primit doze terapeutice, 36,7% doze profilactice și 16,8% antagoniști ai vitaminei K. Durata tratamentului a fost foarte variabilă. În total 47.2% dintre pacienți au primit un AINS topic, 8,2% un AINS oral și 10% au avut intervenții chirurgicale venoase (stripare sau ligare ridicată).

aceste date au arătat necesitatea clarificării rolului terapiei anticoagulante în managementul SVT. Utilizarea terapiei anticoagulante la pacienții care prezintă un SVT a fost raportată pentru prima dată în 1962 de Zollinger și colab., 22 după observarea apariției unui EP, care a fost fatal la 34 (10,1%) dintr-o serie de 335 de pacienți cu SVT. Până de curând, deși au fost testate numeroase strategii anticoagulante, inclusiv heparină nefracționată sau heparină cu greutate moleculară mică, la doze profilactice sau terapeutice pentru diferite durate, niciuna nu a demonstrat în mod clar niciun beneficiu clinic.

studiul STENOX23 a fost un studiu randomizat dublu-orb care a implicat 427 de pacienți, comparând heparina cu greutate moleculară mică (enoxaparină la doze terapeutice și profilactice) cu AINS și placebo. Pacienții au fost tratați timp de 10 zile, cu o urmărire de 3 luni. La 10 zile, au existat mai multe VTE în grupul placebo (P24 a comparat dozele terapeutice vs profilactice de nodraparină la 163 de pacienți cu un SVT izolat în GSV, iar pacienții au fost tratați timp de 1 lună. La urmărirea de 3 luni, rezultatele au fost similare în ambele grupuri (7, 2% și, respectiv, 8, 6% apariția unui TEV; P=0, 7), fără a prezenta niciun beneficiu al dozei terapeutice. În timpul urmăririi a fost observat un fenomen de” recuperare ” sau rebound, deoarece au fost raportate multe ETV, în special în grupul de pacienți tratați cu doza terapeutică. Un fenomen de” recuperare ” a fost observat și după întreruperea tratamentului cu heparină cu greutate moleculară mică după 1 lună în studiul STEFLUX.25 aceste constatări, ca și cele ale studiului STENOX, pledează pentru alegerea dozelor profilactice de heparină cu greutate moleculară mică în SVT. Apariția majorității VTE în timpul celor 2 și 3 luni de la întreruperea tratamentului cu heparină cu greutate moleculară mică în grupul care primește doze terapeutice, evidențiază încă o dată problema duratei optime a terapiei anticoagulante.

studiul randomizat, dublu-orb CALISTO1 a comparat fondaparinux 2, 5 mg pe zi timp de 45 de zile cu placebo la 3002 pacienți cu o SVT simptomatică izolată a membrelor inferioare, care avea o lungime de cel puțin 5 cm. Principalele criterii de excludere au fost tratamentul pentru cancer în ultimele 6 luni, TVP sau EP în ultimele 6 luni, SVT localizat la 3 cm de SFJ și insuficiență renală severă (clearance-ul creatininei 26 doza de 2, 5 mg fondaparinux a fost selectată pe ideea că o doză profilactică ar fi suficientă pentru a trata pacienții cu SVT. În plus, această doză s-a dovedit a fi mai eficace în prevenirea ETV după o intervenție chirurgicală ortopedică majoră decât o doză profilactică de heparină cu greutate moleculară mică și la fel de eficace ca doza terapeutică de heparină cu greutate moleculară mică la pacienții cu sindroame coronariene acute, sugerând că 2,5 mg fondaparinux s-ar potrivi cu recomandările Colegiului American al medicilor toracici (ACCP) din 200827 care susțin utilizarea dozelor profilactice sau intermediare de heparină cu greutate moleculară mică pentru tratamentul pacienților cu SVT. Durata de 45 de zile a fost aleasă deoarece o perioadă de tratament de 30 de zile sau mai puțin poate fi prea scurtă, deoarece majoritatea ETV simptomatice apar după întreruperea tratamentului. Rezultatul principal al eficacității a fost un compus al decesului din orice cauză, o EP simptomatică, o TVP simptomatică, o extensie simptomatică la SFJ sau o recurență simptomatică a SVT în ziua 47. A existat o perioadă de urmărire de 77 de zile pentru pacienți.

rezultatul principal al eficacității a apărut la 0, 9% dintre pacienții din grupul cu fondaparinux și 5.9% în grupul placebo (P28

este interesant de observat modificarea recomandărilor din Orientările ACCP 2008.27 cu toate acestea, trebuie să luăm în considerare faptul că acestea sunt recomandări de grad scăzut (gradul 2b sau 2c).

în actualizarea analizei sistematice a bazei de date Cochrane privind „tratamentul tromboflebitei superficiale a piciorului”, 29,30 Di Nisio și colab au ajuns la aceleași concluzii. Această revizuire s-a bazat pe analiza a 30 de studii controlate randomizate care au implicat 6507 participanți cu SVT a picioarelor. Autorii concluzionează că o doză profilactică de fondaparinux, administrată timp de 6 săptămâni, pare a fi o opțiune terapeutică valabilă pentru SVT a picioarelor. Dovezile privind tratamentele orale, tratamentul topic sau chirurgia sunt prea limitate și nu oferă informații pentru utilizare în practica clinică cu privire la efectele acestor tratamente în ceea ce privește progresia TEV și SVT.

Chirurgie versus terapie anticoagulantă

o revizuire a studiilor care compară chirurgia cu terapia anticoagulantă nu arată niciun beneficiu pentru tratamentul chirurgical. Ratele progresiei SVT au fost similare, în timp ce incidența TEV și a complicațiilor au fost mai mari în timpul intervenției chirurgicale.31 Lozano și colab nu au arătat nicio diferență între operație și enoxaparină timp de 4 săptămâni.32

Figura 2. Ecografia unei extensii a unei tromboze a venei safene mari în vena femurală comună.
abrevieri: CFV, vena femurală comună; GSV, vena safenă mare

Figura 3. Tromboza joncțiunii saphenofemorale.
pentru imagine, multumim Dr. Nicolini.

în practică, majoritatea experților recomandă tratarea pacienților cu SVT extins la SFJ sau SPJ cu terapie anticoagulantă la doze terapeutice timp de 3 luni.

concluzie

SVT nu mai trebuie considerată o boală benignă. Studiile epidemiologice recente, care au inclus un număr mare de pacienți, au arătat severitatea potențială a SVT și și-au definit clar locul în cadrul bolilor TEV. O TVP concomitentă a fost identificată la 25% până la 30% dintre pacienți la prezentare și o EP la 4% până la 7% dintre pacienți. În consecință, toți pacienții cu SVT ar trebui să aibă scanare duplex bilaterală pentru a confirma diagnosticul SVT, pentru a determina locația și amploarea exactă a SVT și pentru a diagnostica sau exclude prezența TVP. Astăzi, managementul SVT sa schimbat, terapia anticoagulantă fiind utilizată pe scară largă în locul AINS. Până la recentul studiu CALISTO, niciun protocol anticoagulant nu a demonstrat un beneficiu clinic clar. Recomandările au fost actualizate după ce studiul CALISTO a validat protocolul de terapie anticoagulantă bazat pe fondaparinux 2, 5 mg zilnic timp de 45 de zile. Pentru pacienții cu SVT simptomatic al picioarelor de cel puțin 5 cm lungime, se recomandă o doză profilactică de fondaparinux sau heparină cu greutate moleculară mică timp de 45 de zile fără anticoagulare (gradul 2b). Atunci când costul tratamentului cu fondaparinux este acceptabil, se recomandă utilizarea fondaparinux 2,5 mg zilnic pe o doză profilactică de heparină cu greutate moleculară mică (gradul 2c). Cu toate acestea, recomandările și orientările sunt de un grad scăzut și rămân întrebări cu privire la gestionarea SVT. Au fost identificați unii factori de risc pentru dezvoltarea ulterioară a TEV, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a defini în mod clar subgrupurile de pacienți cu o incidență mai mare a TEV după SVT.