adresați-vă expertului din septembrie 2015

A: pentru a răspunde la întrebare, trebuie să revizuim diferitele tipuri de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și reacții de sensibilitate.

AINS sunt utilizate frecvent pentru ameliorarea durerii și inflamației. Acestea sunt disponibile ca over-the-counter și produse de prescripție medicală. Cu toate acestea, aproximativ 2% din populație va dezvolta o sensibilitate la AINS.1 această sensibilitate se manifestă prin reacții alergice, cum ar fi bronhospasmul, urticaria/angioedemul și anafilaxia, care pot fi sau nu dependente de imunoglobulina E (IgE).Sensibilitatea la 2-4 AINS este mai frecventă la pacienții cu astm. Aproximativ 20% dintre pacienții cu astm vor avea sensibilitate la aspirină sau AINS, femeile fiind de 2,5 ori mai susceptibile de a fi afectate.4

Fiziopatologia reacțiilor

AINS își exercită mecanismul de acțiune prin inhibarea ciclooxigenazei (COX), o enzimă cheie responsabilă de biosinteza prostanoidelor, inclusiv prostaglandinele.5,6 AINS neselective inhibă atât COX-1, cât și COX-2. Izoforma COX-1 este exprimată constant în țesut și reglează protecția mucoasei gastrice, activarea trombocitelor și funcția renală.7 Se consideră că inhibarea COX-1 este în mare măsură responsabilă pentru unele dintre evenimentele adverse (AEs) asociate cu AINS, inclusiv cele mai multe reacții de sensibilitate. În schimb, inhibarea izoformei COX-2 este responsabilă în primul rând de efectele antiinflamatorii ale AINS.

după cum s-a observat, se consideră că majoritatea reacțiilor de sensibilitate se datorează inhibării COX-1, ceea ce duce la scăderea nivelului de prostaglandină E2 și la creșterea nivelului de leucotriene.2,4 mai puțin prostaglandina E2 inhibă eliberarea normală a histaminei din celulele mastocite. Creșterea leucotrienelor poate determina bronhoconstricție și creșterea producției de mucus, ceea ce duce la simptome respiratorii ale sensibilității la AINS. Leucotrienele pot fi, de asemenea, responsabile pentru alte reacții comune la aspirină și AINS, în special urticarie și angioedem.4

considerații de droguri (Cox -1 vs COX – 2 selectiv)

pentru a determina cel mai sigur AINS, clinicianul trebuie să diferențieze mai întâi între posibilele AEs ale AINS, cum ar fi stomacul supărat și reacțiile de sensibilitate (de exemplu, respiratorii, dermatologice).2 Acest lucru se poate face prin luarea unui istoric medical atent. Odată ce o reacție a fost determinată a fi o reacție de sensibilitate, atunci clinicianul trebuie să determine dacă pacientul este alergic la toate AINS sau la un singur tip de AINS.

Tabelul 1 enumeră AINS în funcție de sensibilitatea lor COX-1 și COX-2.8,9 pentru a determina reactivitatea încrucișată a AINS, clinicienii pot efectua o provocare orală de droguri prin expunerea pacientului la un AINS diferit de cel legat de reacția de sensibilitate. Pacientului i se administrează o fracțiune din doza completă, crescând treptat la fiecare oră și evaluând reacția până la administrarea unei doze complete.

reacțiile respiratorii la aspirină încep în 2 până la 3 ore; urticaria apare în general în 4 ore (până la 24 de ore), dar poate apărea la 15 minute după administrare.3 Dacă nu apare nicio reacție în decurs de 3 până la 4 ore, acel AINS este probabil sigur de utilizat. Dacă există reactivitate, poate fi testat un inhibitor selectiv al COX-2, cum ar fi celecoxibul (Celebrex). Dacă pacientul reacționează la inhibitorul COX-2, atunci toate AINS trebuie evitate.10 pacienți cu antecedente de astm sau urticarie cronică ar trebui să aibă starea lor primară sub control înainte de a fi supuși unei provocări AINS, deoarece pacienții cu aceste boli sunt mai predispuși la reactivitate încrucișată.3

o analiză retrospectivă a expus cu atenție pacienții cu antecedente de hipersensibilitate la AINS (prezentând urticarie, angioedem și simptome respiratorii) la celecoxib și meloxicam (Mobic, alții). Astmul a fost prezent la 27% din populație. Dintre pacienții provocați cu celecoxib 200 mg, 4 din 78 pacienți au avut o reacție pozitivă (5,1%); dintre cei provocați cu 7,5 mg meloxicam, 11 din 112 pacienți (9,8%) au reacționat.11 studiul a constatat că reacțiile alergice la celecoxib și meloxicam au fost relativ mai puțin frecvente—94,9% și 90.2% dintre pacienți, respectiv, au tolerat aceste medicamente. Într-un alt studiu, anchetatorii au testat pacienții care aveau sensibilitate anterioară la AINS cu meloxicam 15 mg; 49 din cei 51 de pacienți (96%) s-au dovedit a fi capabili să tolereze meloxicamul.12

acetaminofenul (Tylenol, altele) este, în general, o alternativă sigură la pacienții sensibili la AINS; cu toate acestea, fiecare doză trebuie să fie mai mică de 1000 mg pentru a preveni inhibarea COX-1. Medicamentul are atât activitate analgezică, cât și antipiretică, iar efectele sale au fost observate ca fiind similare cu cele ale aspirinei.5 acetaminofenul își exercită mecanismul de acțiune prin una sau mai multe căi ale sistemului nervos central.13 aceste mecanisme propuse includ o cale serotoninergică, o cale centrală COX-3 și o cale mediată de canabinoizi. Are o inhibare slabă a izoformelor COX-1 și COX-2, ceea ce o deosebește de AINS. Efectele antipiretice ale acetaminofenului sunt atribuite inhibării activității Centrului hipotalamic de reglare a căldurii.7

pacienții cu sensibilitate la aspirină, în special pacienții cu boală respiratorie exacerbată de aspirină (AERD), ar trebui să evite doze mai mari de 1.000 mg de acetaminofen.1,3 pacienții cu AERD pot fi tratați cu inhibitori COX-2 după administrarea unei doze de testare în cabinetul medicului. O altă opțiune pentru pacienții grav sensibili la aspirină și AINS este desensibilizarea aspirinei. Acest lucru este recomandat numai atunci când clinicienii planifică utilizarea pe termen lung a aspirinei, cum ar fi profilaxia evenimentelor cardiace, deoarece trebuie administrate doze zilnice pentru a păstra desensibilizarea.1,2

după cum s-a menționat, celecoxibul este tolerat de majoritatea pacienților care prezintă urticarie, angioedem și / sau simptome respiratorii de la aspirină sau AINS, doar câțiva prezentând reacții cutanate.3,11 deși celecoxibul este un tratament potențial sigur pentru durerea la pacienții sensibili, utilizarea pe termen lung este descurajată din cauza riscurilor crescute de evenimente trombotice (de exemplu, accident vascular cerebral, embolie pulmonară, atac de cord) și trebuie utilizată prudență la pacienții cu antecedente de boli cardiovasculare.1,14 celecoxibul nu trebuie utilizat la pacienții cu triadă de aspirină (astm, polipi nazali și sensibilitate la aspirină); cu toate acestea, dacă un pacient dorește, medicamentul poate fi testat cu prima doză completă administrată într-un cadru medical în care tratamentul poate fi administrat dacă apare o reacție.1,2,11

dacă un pacient are o alergie mediată de IgE la un anumit AINS, alte AINS nu sunt susceptibile de a avea aceeași reacție, dar confirmarea unui răspuns imunologic adevărat este o provocare.2 AINS cu aceeași clasificare structurală chimică ar trebui evitate, deoarece există o reactivitate încrucișată ridicată între grupuri similare.1,4 de exemplu, diclofenac și ketorolac (Sprix, alții) sunt acizi heteroarilacetici; indometacin (Indocin, alții), sulindac și etodolac (Lodine, alții) sunt acizi indol acetici; și ibuprofenul (Advil, Motrin, alții), naproxenul (Naprosyn, Aleve alții) și ketoprofenul sunt acizi arilpropionici.

concluzie

răspunsul la întrebarea cititorului este da, cu unele prevederi. Dacă pacienții au nevoie de ameliorarea durerii sau inflamației non-opioide, nu excludeți toate AINS din cauza unui istoric de sensibilitate la un medicament din această clasă. Dacă pacientul a avut anafilaxie severă la un medicament, nu inițiați acel medicament sau unul cu același grup chimic. Un alt inhibitor COX-1 poate fi testat și, dacă nu reușește, un inhibitor COX-2 poate funcționa. Asigurați-vă că administrați AINS pacienților sensibili într-o locație în care o reacție poate fi controlată. Pacienții cu AERD subiacent sau urticarie cronică nu trebuie să primească aspirină sau inhibitor COX-1, dar pot încerca inhibitori COX-2 pentru utilizare acută dacă bolile subiacente sunt controlate. Meloxicamul și acetaminofenul inhibă COX-1 la doze mari și pot reacționa încrucișat la pacienții sensibili, dar sunt opțiuni la doze mici. Este important să se cântărească riscurile și beneficiile cu pacienții pentru a ajuta la alegerea clinică adecvată, care este cea mai bună pentru fiecare pacient.

1. s inkt, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett a, și colab. Reacții de hipersensibilitate la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: o actualizare.Farmaceutice. 2010;3(1):10-18.
2. Stevenson DD. Aspirina și sensibilitatea la AINS. Imunol Alergie Clin Nord Am. 2004;24(3):491-505.
3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA și colab. Opțiuni de Management pentru pacienții cu aspirină și sensibilitate la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Ann
   Pharmacother. 2007;41(7):1191-1200.
4. Sylvia LM. Reacții alergice și pseudoalergice la medicament. În: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Farmacoterapia: O Abordare Fiziopatologică. 9 ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookID=689.
5. Munir MA, Enany N, Zhang JM. Analgezice nonopioide. Anesteziol Clin. 2007;25(4):761-774.
6. Scheiman JM, Sidote D. care AINS pentru pacientul dumneavoastră cu osteoporoză? J Fam Pract. 2010; 59 (11):E1-E6.
7. Gabay m, Tanzi M. medicamente pentru dureri cronice-analgezice nonopioide. Pract Durere Gestiona. 2011;11(3):92-101.
8. BEHNEN EMT. Întrebați expertul: care AINS sunt cele mai Selective pentru COX-1 și COX-2? Pract Durere Gestiona. 2013;13(7):10-11.
9. Herndon CM, Hutchison RW, Berdine HJ și colab. Managementul durerii cronice non-maligne cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Declarație de opinie comună a rețelelor de practică și cercetare de îngrijire ambulatorie, Cardiologie și durere și îngrijire paliativă ale Colegiului American de farmacie clinică. Farmacoterapie. 2008;28(6):788-805.
10. Chaudhry T, Hissaria P, Wiese M, și colab. Provocările medicamentoase orale în urticaria indusă de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, angioedem și anafilaxie. Intern Med J. 2012; 42 (6):665-671.
11. Oktselik GE, Erkekol F. Sunt încă necesare teste de provocare a medicamentelor pentru a testa siguranța inhibitorilor COX-2 la pacienții cu hipersensibilitate AINS reactivă încrucișată? Allergol Immunopathol. 2013;41(3):181-188.
12. Prieto a, de Barrio M, Marty E, și colab. Tolerabilitatea la nabumetonă și meloxicam la pacienții cu intoleranță la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. J Alergie Clin Immunol. 2007;119(4):960-964.
13. Myers SH, LaPorte DM. Acetaminofen: utilizare sigură și riscuri asociate. J Mână Surg Am. 2009;34(6):1137-1139.
14. DailyMed. Biblioteca Națională de Medicină din SUA; etichetă: celecoxib-capsulă de celecoxib. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0a86028e-9b4f-4d28-8b2f-412fb54b1f9c. Accesat La 9 August 2015.