II. Pericardiocenteza

I. Introducere și indicații
spațiul pericardic conține de obicei 15-50 ml de lichid, care servește ca lubrifiant între straturile viscerale și parietale ale pericardului. Mai multe afecțiuni sistemice pot provoca o cantitate crescută de lichid în acest spațiu. Sângele se poate colecta și în acest spațiu în urma traumei. Manifestările clinice depind în mare măsură de cantitatea și rata de acumulare a acestui lichid sau sânge. Cel mai grav rezultat este colapsul ventricular care provoacă o scădere precipitată a debitului cardiac, hipotensiune arterială și posibil stop cardiac. Utilizarea ecocardiografiei de noptieră permite medicului de urgență să evalueze rapid pericardul și să identifice prezența unei efuzii pericardice. Identificarea unei efuzii pericardice care provoacă colapsul ventriculului drept este diagnosticarea tamponadei pericardice și mandatează pericardiocenteza imediată.(1-3)

indicații:
detectarea emergentă a efuziunii pericardice și ghidarea vizuală în timpul drenajului.

II. Anatomie
vezi capitolul cardiac pentru detalii anatomie.III. tehnica de scanare și descoperirile sonografice au încercat în mod obișnuit vizualizări cu ultrasunete pentru această procedură sunt subxifoid (SX) și parasternal long axis (PSLA) vedere. Cu toate acestea, poziția optimă a sondei depinde de mai mulți factori, inclusiv poziția pacientului și habitusul corpului și, de multe ori, se pot obține rezultate bune cu o abordare apicală sau apicală/PSLA.
(Vezi și capitolul cardiac pentru mai multe detalii.)

subxifoid
sonda este plasată transversal la marginea costală stângă la nivelul procesului subxifoid cu fasciculul de ultrasunete orientat spre umărul stâng al pacientului.

• structurile cele mai apropiate de sondă vor apărea în partea de sus a ecranului, ficatul fiind un punct de reper.
• ficatul se învecinează cu ventriculul drept al inimii.
• o revărsare pericardică va apărea ca o zonă anechoică care înconjoară inima.

Figura 1: vedere Subxifoidă a inimii cu efuziune pericardică.

Parasternal
traductorul este plasat în zona parasternală stângă între spațiile intercostale 2 și 4.

• indicatorul trebuie să fie orientat spre umărul drept al pacientului
• oferă imagini bune ale atriului stâng, valvei mitrale, ventriculului stâng, aortei ascendente proximale.
• uita-te pentru zona anechoic din jurul inimii.
• poate fi utilizată și o vedere apicală cu patru camere.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Vedere parasternală a efuziunii pericardice

IV. patologie
tehnica procedurii
peretele toracic este pregătit și drapat în mod chirurgical standard. Locul ideal de puncție a pielii este locul în care acumularea de lichide este cea mai apropiată de suprafața pielii (peretele toracic). Un traductor cu matrice curbilinie sau fazată acoperit într – o teacă sterilă cu frecvență cuprinsă între 2,5-3,5 mHz este plasat pe peretele toracic anterior stâng în axa lungă parasternală. Căutați zona anechoică din partea de sus a ecranului deasupra ventriculului drept. Distanța de la traductor până la Centrul efuziunii poate fi măsurată cu ajutorul instrumentului de măsurare de pe mașină (vezi video 5). Un ac de calibru 16-18 atașat la o seringă este introdus adiacent traductorului prin peretele toracic și în pericard. Pentru confirmarea plasării, se recomandă, de asemenea, utilizarea tehnicii saline activate. Aici poziția acului este confirmată prin injectarea de soluție salină agitată prin ac, creând un aspect de bule în efuziunea pericardică și confirmând plasarea în sacul pericardic umplut cu lichid.

Figura 3: Poziția sondei cu ultrasunete pentru pericardiocenteza parasternală ghidată cu ultrasunete.

ilustrația 1: vedere schematică a pericardiocentezei.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).
(Prin amabilitatea lui B. Hoffmann, MD) Video clip 3: soluție salină agitată injectată în efuziunea pericardică. (Prin amabilitatea lui B. Hoffmann, MD)

există mai multe avantaje în efectuarea acestei proceduri cu traductorul pe pieptul anterior adiacent acului, spre deosebire de traductorul poziționat în poziția subxifoidă îndepărtată de punctul de intrare al acului. În vederea subxifoidă, inima și, prin urmare, efuziunea pe care încercați să o scurgeți este situată perpendicular pe fasciculul de ultrasunete, ceea ce face dificilă vizualizarea acului. Plasarea traductorului pe peretele toracic în axa lungă parasternală aliniază fasciculul în același plan cu structura de interes, cu apropierea de ac, oferindu-vă o vizualizare excelentă. Pe lângă faptul că este mai aproape de suprafața pielii și, prin urmare, de efuziune, abordarea parasternală se îndepărtează de alte structuri vitale, cum ar fi ficatul și plămânul. (1-3)

• confundând stratul de grăsime epicardic cu efuziunea pericardică. Amintiți-vă că tamponul de grăsime este o structură anterioară, iar efuziunile sunt de obicei circumferențiale.
• cu vedere la efuziuni pericardice mari, deoarece acestea sunt coagulate. Amintiți-vă că sângele coagulat apare mai puțin anechoic decât sângele proaspăt.
• pericardul Normal va apărea ca o singură bandă ecogenică strălucitoare lângă miocard.
• adăugați o teacă flexibilă pentru a permite drenarea repetată.

VI. referințe

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.
   cardiace. În: Ma J Jo, Mateer JR, eds. Ecografie De Urgență. Ediția 1, 89-127. McGraw-Hill, New York, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro W.
   Aplicații procedurale de ultrasunete. Emerg Med Clin Nord Am.2004;22(3):797-815.
3. Tayal VS, Kline JA.
   ecocardiografie de urgență pentru a detecta efuziunea pericardică la pacienții din Statele PEA și near-PEA. Resuscitare.2003;59(3):315-8.