un pilot de avion în vârstă de 48 de ani a fost lovit de un val necinstit în timp ce înota; el a lovit mai întâi capul/fața apei, provocând hiperextensia gâtului. Ulterior a fost înecat și inconștient în apă. Nu a existat nicio mișcare atât în membrele superioare, cât și în cele inferioare. După ce a fost scos din apă și resuscitat, respira spontan inițial, dar a dezvoltat suferință respiratorie două zile mai târziu și a fost efectuată o traheostomie. Ulterior, examinarea nu a evidențiat nicio funcție motorie sau senzorială sub Cervical-4. (C-4 american Spinal Injury Association depreciere Scale grad: o tetraplegie). Acest pacient a suferit discectomie anterioară și fuziunea vertebrelor C-4/C-5 la cinci zile după leziune. Postoperator, a necesitat o perioadă prelungită de ventilație. În cele din urmă, a fost înțărcat, întârzierea fiind cauzată de infecția toracică recurentă. În 2008, acest pacient a suferit implantarea unei pompe programabile Synchromed II Medtronic pentru administrarea intratecală a baclofenului pentru a controla spasticitatea. În martie 2009, ecografia a arătat rinichi normali cu o grosime corticală bună; fără calculi, cicatrici focale sau hidronefroză; vezică normală; fără îngroșarea peretelui vezicii urinare, diverticule sau calculi (Fig. 1). Acest pacient avea un cateter uretral. Cateterul uretral se bloca frecvent și dezvolta disreflexie autonomă. Prin urmare, cistostomia suprapubică a fost efectuată în septembrie 2009. În timpul modificărilor ulterioare ale cateterului, dimensiunea cateterului suprapubic a fost crescută la dimensiunea cateterului Foley 24 CH. În primele luni după cistostomia suprapubică, spălările vezicii urinare cu Opti-Flo – R 50 ml au fost utilizate în zile alternative pentru a menține permeabilitatea cateterului suprapubic. În ciuda utilizării spălărilor vezicii urinare, acest pacient a prezentat blocaje frecvente ale cateterului suprapubic, rezultând episoade de disreflexie autonomă, necesitând adesea o admitere prin Accident & Departamentul de urgență pentru modificări ale cateterului. În 2010, după o schimbare a cateterului din cauza blocării parțiale, resturile au fost îndepărtate din cateterul suprapubic și trimise pentru analiză. Constituenți: fosfat de calciu: 87% (Carbapatită); fosfat de amoniu de magneziu: 13%. Methenamine hippurate 1 g comprimat o dată pe zi, a fost prescris, împreună cu acid ascorbic 500 mg de trei ori pe zi, într-un efort de a face urina mai acidă.

ecografia vezicii urinare efectuată în martie 2009 (la doi ani după leziunea măduvei spinării) a arătat o vezică urinară normală; fără îngroșarea peretelui vezicii urinare, diverticule sau calculi (săgeți dreapta și stânga)

acest pacient a dezvoltat scurgeri ocazionale de urină în jurul cateterului suprapubic de la începutul anului 2012. A fost verificată permeabilitatea cateterului; punga de urină a fost ținută sub stoma de cistostomie suprapubică; tubul de drenaj care leagă un cateter suprapubic de o pungă de urină a fost ținut deasupra pungii, asigurând astfel drenarea gravitațională a urinei din vezica urinară. Scurgerea de urină în jurul cateterului suprapubic a persistat. Acest pacient a fost prescris clorhidrat de propiverină 15 mg de trei ori pe zi; deoarece scurgerea urinei a persistat, în loc de propiverină, comprimate de oxibutinină (5 mg de trei ori pe zi), apoi a fost prescrisă aplicarea transdermică a Oxibutininei. Scurgerea urinei a continuat. Au fost sângerări ocazionale în jurul cateterului suprapubic. Un agonist beta-3 adrenoceptor, mirabegron, 50 mg o dată pe zi, a fost prescris în plus față de oxibutinină. Acest pacient a continuat să aibă scurgeri în jurul cateterului suprapubic în mai multe rânduri. Scurgerea de urină a fost însoțită ocazional de disreflexie autonomă și o creștere a tensiunii arteriale, necesitând îngrijitorilor săi să-i administreze nifedipină sublingual. Scurgerea de urină a fost suficientă fie pentru a uda complet toate hainele de pat și pernele de sub picioare, fie pentru a se înmuia prin mai multe foi de incontinență în fiecare seară, o mulțime de muncă pentru îngrijitori, în afară de rufele suplimentare de spălat. Ca urmare a scurgerilor de urină de la locul suprapubic, a devenit necesar să existe foi de incontinență atât deasupra, cât și dedesubt pentru a încerca să prevină murdărirea lenjeriei de pat, a pernelor, a păturilor și a plapumelor etc. Scurgerea de urină în jurul cateterului suprapubic a început să devină din ce în ce mai frecventă și, în ciuda poziționării foarte atente a sacului de drenaj al cateterului în timp ce era așezat sau culcat, odată ce scurgerea de urină a început, ar putea continua câteva ore, în ciuda brevetului unui cateter suprapubic. Deși pacientul a avut niveluri foarte limitate de senzație, scurgerea urinei a fost însoțită ocazional de dureri abdominale. Scurgerea de urină a început să aibă un impact semnificativ asupra calității vieții, iar încrederea pacientului fiind în afara prietenilor și familiei sale.

în octombrie 2014, tomografia computerizată a pelvisului a arătat că vezica urinară este complet prăbușită în jurul balonului unui cateter suprapubic (Fig. 2). Un cateter uretral interior a fost utilizat în plus față de un cateter suprapubic, pentru a încerca să atenueze scurgerile atunci când vezica urinară suferea spasme. În martie 2015, scanarea cu ultrasunete a tractului urinar a relevat rinichi normali. Încercările de umplere a vezicii urinare au eșuat din cauza scurgerii de urină în jurul cateterului suprapubic. Scurgerea de urină în jurul locului suprapubic a continuat. În August 2015, ecografia tractului urinar a confirmat prezența baloanelor cateterului uretral și suprapubic în vezica urinară (Fig. 3). Această scanare a exclus deplasarea greșită a cateterelor urinare pentru scurgeri persistente de urină în jurul unui cateter suprapubic.

tomografia computerizată a pelvisului efectuată în octombrie 2014 (aproximativ 7 ani după leziunea măduvei spinării) a arătat că vezica urinară (săgeata de Jos) s-a prăbușit complet în jurul balonului (săgeata de sus) a cateterului suprapubic

ecografia vezicii urinare efectuată în August 2015 (opt ani după leziunea coloanei vertebrale) a arătat prezența atât a balonului cateterului uretral (săgeata de jos), cât și a balonului cateterului suprapubic (săgeata de sus) în interiorul vezicii urinare de capacitate mică

Din cauza scurgerilor persistente de urină de la locul suprapubic, acest pacient a început să-și reducă considerabil aportul de lichide. Problemele au devenit atât de grave încât îngrijitorilor li s-a cerut să lucreze mult mai mult seara devreme și frecvent noaptea, ceea ce nu era durabil. Scurgerea constantă, verificarea regiunii site-ului cateterului, repoziționarea sacului de drenaj al cateterului etc. și înlocuirea pansamentului în jurul locului suprapubic, precum și schimbarea tuturor foilor de incontinență au început să devină prea mult pentru îngrijitori. În special în timpul serii, calitatea vieții a fost redusă semnificativ. Chiar și cu un aport sever redus de lichide, odată ce spasmele vezicii urinare au început și s-au produs scurgeri de urină, scurgerea urinei în jurul unui cateter suprapubic ar continua câteva ore. Video-Urodinamica nu a fost efectuată deoarece a existat o scurgere de lichid în jurul cateterului suprapubic atunci când vezica urinară a fost umplută cu soluție salină. În septembrie 2015, în urma regulat urologie ambulatoriu vizita cystoscopy a relevat vezicii urinare mici contractate. Acest pacient a fost internat și s-au făcut aranjamente pentru cistoscopie. Botox 300 unități diluate la 10 ml a fost injectat, 0,5 ml la 20 de locuri în vezică. După injectarea cu Botox în septembrie 2015, scurgerile de urină au devenit mai puțin frecvente, dar au continuat ocazional. Pacientul a folosit întotdeauna un „Cath-Grip” pentru a fixa cateterul în zona abdominală și, din octombrie 2016, a încetat să schimbe pe ce parte a abdomenului a fost plasată Cath-Grip atunci când a făcut schimbări de rutină. Din anumite motive, când un cateter suprapubic a fost direcționat pe partea dreaptă a abdomenului pacientului, scurgerea urinei a fost mult mai frecventă. O clemă mică este utilizată ocazional pentru a bloca artificial cateterul și pentru a permite mușchiului vezicii urinare să se extindă; în mod normal, timp de aproximativ o oră la un moment dat. În ciuda tuturor acestor eforturi, s-a considerat necesară repetarea injecției cu Botox după o perioadă de doar un an. În octombrie 2016, Botox, 300 de unități, diluat la 20 ml și un ml a fost injectat submucos în 20 de locuri din vezica urinară. După operația repetată din octombrie 2016, scurgerile de urină s-au îmbunătățit constant. Poziționarea atentă a sacului de drenaj era încă foarte importantă. Dacă ar exista restricții în tub, cum ar fi mici îndoiri sau, dacă tubul ar fi direcționat „în sus și peste” piciorul sau genunchiul pacientului, scurgerea de urină ar apărea în continuare. Cu toate acestea, din cauza încrederii crescute, pacientul a început să se simtă mult mai capabil să-și continue viața și să iasă afară. Este probabil ca o injecție suplimentară de toxină botulinică să fie necesară la începutul anului 2018. Acest lucru va fi prezis prin scurgerea/ocolirea din nou din ce în ce mai frecventă.