următoarea declarație completează și actualizează anumite secțiuni din două declarații anterioare privind profilaxia virusului hepatitei B (MMWR 1981; 30: 423-35 șimmwr 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. În fiecare dintre aceste setări, se știe că riscul de infecție cu HBMARE și justifică măsurile preventive. Recomandările anterioare pentruprofilaxia postexpunere s-au bazat pe imunizarea pasivă cu specifichepatita B imunoglobulină (HBIG) (1). Cu toate acestea, demonstrarea recentă a eficacității ridicate a vaccinului HB combinat cu HBIG în prevenirea infecției cronice cu HB la sugarii mamelor pozitive cu HBsAg necesită revizuirea recomandărilor pentru profilaxia postexpunere (3) (Tabelul 1).

imunizarea pasivă cu HBIG în monoterapie a fost parțial eficace în prevenirea HB clinic în studiile efectuate asupra personalului medical după incidentele cu ace (4) și expunerea sexuală la partenerii cu HB acut (5). În plus, s-a demonstrat că profilaxia HBIG reduce semnificativ procentul sugarilor care devin purtători cronici ai VHB după expunerea perinatală la mame AgHBs pozitive (6). Cu toate acestea, pentru expunerile perinatale și cu ace, HBIGalone este doar aproximativ 75% eficient chiar și atunci când este administrat foarte curând după expunere,poate oferi doar protecție temporară și este costisitor (peste 150 USD pe adultdoză).

odată cu dezvoltarea vaccinului HB, a apărut posibilitatea ca Hbvaccina, singură sau în asociere cu HBIG, să fie utilă pentru profilaxia postexpozițională. Studiile au arătat că răspunsul la vaccinul HB nu este afectat de administrarea concomitentă de HBIG și că asocierea vaccinului HB și a unei doze de HBIG produce niveluri ridicate imediate și susținute de anticorpi protectori la antigenul de suprafață al hepatitei B (anti-HBs) (7). Un studiu recent care a examinat eficacitatea vaccinului HB combinat cu o singură doză de HBIG în prevenirea transmiterii perinatale de la mamele purtătoare de AgHBs care au fost, de asemenea, pozitive pentru antigenul „e” al hepatitei B (AgHBe) a arătat că această combinație este foarte eficientă în prevenirea stării purtătoare de VHB la sugari și semnificativ mai eficace decât dozele multiple de HBIG în monoterapie(3).

transmiterea perinatală

transmiterea de la mamă la copil în timpul nașterii este unul dintre cele mai eficiente moduri de transmitere a VHB. Dacă mama este pozitivă atât pentru HBsAg, cât și pentru HBeAg, aproximativ 80% -90% dintre sugari se vor infecta. Deși infecțiaeste rar simptomatic în faza acută, aproximativ 90% dintre acești infectați sugarii vor deveni purtători cronici ai VHB. S-a estimat că 25% din acești purtători cronici pot muri de ciroză sau hepatocelularcarcinom primar (3). În plus, astfel de persoane sunt infecțioase și purtătoare de femeipoate perpetua ulterior ciclul de transmitere perinatală. Dacă mama purtătoare pozitivă a HBsAg este AgHBe-negativă sau dacă este prezentă anti-HBe,transmiterea are loc în mai puțin de 25% și, respectiv, 12% din cazuri. O astfel de transmisie duce rareori la transportul cronic al VHB; cu toate acestea, a fost raportată o boală acută severă, inclusiv hepatită fulminantă fatală la nou-născut (8,9). Chiar dacă infecția perinatală nu apare, copilul poate bate riscul de infecție ulterioară din alte contacte familiale. Pentru aceste motive, se recomandă profilaxia sugarilor de la toate mamele AgHBs pozitive, indiferent de statutul AgHBe sau anti-HBe al mamei.

scopul principal al profilaxiei postexpunere pentru sugarii expuși esteprevenirea stării purtătoare a VHB. În plus, este necesară prevenireaapariția frecventă a hepatitei clinice severe la unii dintre acești sugari. Administrarea a 0,5 ml HBIG la un sugar cu AgHBs, AgHBe-mamă pozitivă în curânddupă naștere și repetată la 3 luni și 6 luni reduce probabilitatea deinfecție cronică de la aproximativ 90% la aproximativ 25% (eficacitate aproximativ 75%). Utilizarea actuală a vaccinului HB și a diferitelor combinații de HBIG crește eficiența până la aproape 90%. Deoarece aproximativ 5% din infecția perinatală poateapar in utero, se pare că nici o formă de profilaxie postnatală nu va fi 100% eficientă în această situație.

administrarea concomitentă de HBIG și vaccin nu pare să interfereze cu eficacitatea vaccinului. Vaccinul HB s-a dovedit a fi inneonați la fel de imunogeni, indiferent dacă este administrat în doze de 10-ug sau 20-ug. Utilizarea vaccinului HB în combinație cu HBIG în cadrul perinatal are avantajele creșterii eficacității, eliminând necesitatea celei de-a doua și a treia doze de hbig și oferind imunitate pe termen lung celor care nu sunt infectați în timpul perioadei perinatale.

Screening matern

deoarece eficacitatea acestui regim depinde de administrarea HBIG în ziua nașterii, este vital ca mamele AgHBs-pozitive să fie identificate înainte de naștere. Mamele care aparțin unor grupuri cunoscute a fi cu risc crescut de infecție cu HB (Tabelul 2) trebuie testate de rutină pentru a detecta AgHBs în timpul unei vizite prenatale. Dacă o mamă aparținând unui grup cu risc crescut nu a fost monitorizată în mod regulat, screeningul AgHBs trebuie efectuat în momentul nașterii sau cât mai curândcât mai curând posibil după aceea.

Managementul mamelor AgHBs-pozitive și al nou-născuților lor

personalul obstetric și pediatric adecvat trebuie informat direct de mamele AgHBs-pozitive, astfel încât personalul să ia măsurile de precauție adecvate pentru a se proteja pe ei înșiși și pe alți pacienți de materiale infecțioase, sânge și secreții, astfel încât nou-născutul să poată primi terapie fără întârziere după naștere.

studii recente efectuate în Taiwan și Statele Unite au confirmat eficacitatea următorului regim (Tabelul 3). Alte programe au fost, de asemenea, eficiente (3,10,11). Considerentul major pentru toate aceste regimuri este necesitatea de a da HBIG cât mai curând posibil după ce copilul sa stabilit fiziologic după naștere.

HBIG (0,5 ml) trebuie administrat intramuscular (IM) dupăstabilizarea fiziologică a sugarului și, de preferință, în decurs de 12 ore de la naștere. Eficacitatea HBIG scade semnificativ dacă tratamentul este întârziat peste 48 de ore. Vaccinul HB trebuie administrat IM în trei doze de 0,5 ml de vaccin (10 ug) fiecare. Prima doză trebuie administrată în decurs de 7 zile de la naștere și poate fi administrată concomitent cu HBIG, dar într-un loc separat. A doua și a treia doză trebuie administrată la 1 lună și, respectiv, la 6 luni după prima (tabelul 1). Testarea AgHBs la 6 luni poate fi făcută pentru consiliere, deoarece pozitivitatea AgHBs la 6 luni indică un eșec terapeutic, iar a treia doză de vaccin nu trebuie administrată dacă se constată pozitivitatea AgHBs. Dacă starea pozitivă a HBsAg a mamei nu este descoperită decât după naștere,profilaxia trebuie administrată în continuare dacă o probă de sânge venoasă (nu din cordonul ombilical) de la Sugar este HBsAg-negativă. Testarea pentru AgHBs și anti-HBs este recomandată la 12-15 luni pentru a monitoriza succesul sau eșecul final al terapiei. Dacăhbsag este găsit, este probabil copilul este un purtător cronic. Dacă HBsAg nu estedetectabil și anti-HBs este prezent, copilul a fost protejat. Deoarece anticorpul nematernal la antigenul de bază (anti-HBc) poate persista mai mult de 1 an, testarea anti-HBc poate fi dificil de interpretat în această perioadă.Vaccinul HB este un produs inactivat și se presupune că nu va interacționa cu alte vaccinuri administrate simultan pentru copii (12).HBIG administrat la naștere nu trebuie să interfereze cu poliomielita orală șivaccinele difteric-tetanos-pertussis administrate la vârsta de aproximativ 2 luni(Tabelul 3).

Expunere acută la sânge care conține AgHBs

nu există studii prospective care să testeze direct eficacitatea unei combinații de vaccin HBIG și HB în prevenirea HB clinic după expunerea cutanată sau mucoasă la VHB. Cu toate acestea, deoarece lucrătorii din domeniul sănătății expuși riscului unor astfel de accidente sunt candidați pentru vaccinul HB și, deoarece vaccinul combinat HBIG plus este mai eficient decât HBIG singur în perinatalexposures, este rezonabil să se recomande atât vaccinul HB, cât și HBIG după o astfel de expunere. Această combinație va oferi imunitate prelungită la expunerile ulterioare și poate crește, de asemenea, eficacitatea în prevenirea HB în astfel de situații post-expunere. În plus, deoarece a doua doză de HBIG nu este considerată necesară dacă se utilizează vaccinul, costul tratamentului combinat este de obicei mai mic decât cel al a două doze de HBIG în monoterapie. Dacă expunerea la sânge apare în situații în care starea AgHBs a sângelui nu este cunoscută, consultați”imunoglobulinele pentru protecția împotriva hepatitei virale” (1). Dacă testarea HBsAg arată că sursa sângelui este pozitivă, următorul program de tratament trebuie instituit cât mai curând posibil.

pentru expunerea percutanată (AC), oculară sau mucoasă la sânge despre care se știe că conține AgHBs și pentru mușcăturile umane de la purtătorii AgHBs care pătrund în piele, trebuie administrată o doză unică de HBIG (0,06 ml/kg sau 5,0 ml pentru adulți)cât mai curând posibil după expunere și în decurs de 24 de ore, dacă este posibil. Vaccinul HB 1 ml (20 ug) trebuie administrat IM într-un loc separat cât mai curând posibil, dar în termen de 7 zile de la expunere, a doua și a treia doză fiind administrată la 1 lună și, respectiv, 6 luni după prima (tabelul 1). Dacăhbig nu este disponibil, imunoglobulina (IG {anterior ISG sau”gamma globulină”}) poate fi administrată într-o doză echivalentă (0,06 ml/kg sau 5,0 ml pentru adulți). Dacă un individ a primit cel puțin două doze de vaccin HB înainte de o expunere accidentală, nu este necesar un tratament dacă testele serologice arată niveluri adecvate(> 10 S/N de RIA) de anti-HBs. Pentru persoanele care aleg să nu primească Vhbaccin, poate fi utilizat regimul recomandat anterior cu două doze de HBIG (1).

HBIG pentru contactele sexuale ale persoanelor cu infecție acută cu VHB

contactele sexuale ale persoanelor cu infecție acută cu HB prezintă un risc crescut de a dobândi infecție cu HB. Două studii publicate au evaluat valoarea profilaxiei postexpunerii pentru contactele sexuale regulate ale persoanelor cu infecție acută cu HB. Unul a arătat că HBIG a fost semnificativ mai eficient decât IG care nu conținea anti-HBs măsurabile în prevenirea atât a infecției cu HB, cât și a bolilor clinice (5). Al doilea studiu, cu toate acestea, a arătat boli comparabile la persoanele care au primit HBIG și IG care conțin niveluri crescute de anti-HBs găsite în loturile disponibile în prezent (13). Deoarece datele sunt limitate, perioada după expunerea sexuală în timpul căreia HBIG este eficient nu este cunoscută,dar extrapolarea din alte setări face puțin probabil ca această perioadă să depășească 14 zile. Valoarea vaccinului HB singur în această setare estenecunoscut. Cu toate acestea, deoarece aproximativ 90% dintre persoanele cu infecții acute cu HB devinhbsag-negativ în decurs de 15 săptămâni de la diagnosticare, potențialul de repetareexpunerea este de obicei auto-limitată. Vaccinul HB nu este recomandat în mod obișnuit pentruastfel de expuneri.

Se recomandă Precrearea sensibilității partenerilor sexuali înainte de tratamentul cu HBIG dacă nu întârzie administrarea HBIG mai mult de 14 zile după ultima expunere. Într-un studiu, 27% dintre partenerii sexuali obișnuiți (heterosexuali)au fost pozitivi pentru HBsAg sau anti-HBs în momentul în care s-au prezentat pentru Evaluare(5). Dintre bărbații homosexuali activi, peste 50% au markeri care indică o infecție prealabilă, iar 5% -6% sunt HBsAg pozitiv (2). Testarea anti-HBc este cea mai maretest eficient de prescreening pentru a fi utilizat în acest grup de populație.

o doză unică de HBIG (0,06 ml/kg sau 5 ml pentru adulți) este recomandată pentru persoanele sensibile care au avut contact sexual cu o persoană pozitivă a HBsAg dacă HBIG poate fi administrat în termen de 14 zile de la ultimul contact sexual și pentru persoanele care vor continua să aibă contact sexual cu o persoană cu HB acută înainte de pierderea HBsAg la acea persoană (Tabelul 1). În expuneriîntre heterosexuali, trebuie administrată oa doua doză de HBIG dacă indexpacientul rămâne HBsAg pozitiv la 3 luni de la detectare. Dacă indicele pacienteste un purtător cunoscut al VHB sau rămâne HBsAg pozitiv timp de 6 luni, vaccinul HBAR trebui oferit contactelor sexuale regulate. Pentru expunerile în rândul bărbaților homosexuali, seria de vaccinuri HB trebuie inițiată în momentul în care HBIG este administrat în urma unei expuneri sexuale, deoarece vaccinul HB este recomandat tuturor bărbaților homosexuali susceptibili (2). Doze suplimentare de HBIG nu sunt necesare dacăse administrează vaccin. Deoarece loturile actuale de IG conțin anti-HBs, rămâne o alternativă importantă la HBIG atunci când HBIG nu este disponibilă.

1. ACIP. Imunoglobuline pentru protecția împotriva hepatitei virale. MMWR 1981; 30: 423-8, 433-5.

2. ACIP. Vaccin inactivat împotriva virusului hepatitei B. MMWR 1982; 31: 317-22, 327-8.

3. Beasley RP, Hwang L-Y, Lee GC, și colab. Prevenirea infecțiilor cu virusul hepatitei B transmise perinatal cu imunoglobulină împotriva hepatitei B și vaccin împotriva hepatitei B. Lancet 1983; II:1099-102.

4. Seeff LB, Wright ce, Zimmerman HJ, și colab. Hepatita de tip B după expunerea la AC: prevenire cu imunoglobulină împotriva hepatitei B. Raportul Final al studiului cooperativ al Administrației Veteranilor. Ann Med Intern 1978; 88: 285-93.

5. Redeker AG, Mosley JW, GOCKE DJ, McKee AP, Pollack W. Hepatita B imunoglobulina ca măsură profilactică pentru soții expuși hepatitei acute de tip B. N Engl J Med 1975; 293: 1055-9.

6. Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, și colab. Eficacitatea globulinei imune hepatitice B pentru prevenirea transmiterii perinatale a stării purtătoare a virusului hepatitei B: raportul final al unui studiu randomizat dublu-orb, controlat cu placebo. Hepatologie 1983; 3:135-41.

7. Szmuness W, Stevens CE, Oleszko WR, Goodman A. Imunizarea pasiv-activă împotriva hepatitei B: studii de imunogenitate la adulții americani. Lancet 1981; Eu:575-7.

8. Sinatra FR, Shah P, Weissman JY, Thomas DW, Merritt RJ, Tong MJ. Hepatita B icterică acută transmisă peri – natală la sugarii născuți din mame purtătoare antigen-pozitive de suprafață ale hepatitei B și mame purtătoare Anti-hepatitice Be-pozitive. Pediatrie 1982; 70: 557-9.

9. Delaplane D, Yogev R, Crussi F, Schulman ST. hepatita fatală B în copilăria timpurie: importanța identificării femeilor însărcinate pozitive cu HBsAg și asigurarea imunoprofilaxiei nou-născuților lor. Pediatrie 1983; 72: 176-80.

10. Stevens ce, jucărie P, Tong MJ, și colab. Tratamentul cu virusul hepatitei B Perinatal în SUA: prevenirea prin imunizare pasivă activă. Trimis spre publicare.

11. Wong VCW, IP HMH, Reesink HW și colab. Prevenirea statusului purtător al AgHBs la nou-născuți la mamele care sunt purtători cronici ai AgHBs și AgHBe prin administrarea vaccinului împotriva hepatitei B și a globulinei imune împotriva hepatitei B: studiu dublu-orb randomizat controlat cu placebo. Lancet 1984; Eu: 921-6.

12. Chiron JP, Coursaget P, Yvonnet B, și colab. Administrarea simultană a vaccinurilor împotriva hepatitei B și difteriei/tetanosului/poliomielitei {Letter}. Lancet 1984; Eu: 623-4.

13. Perrillo RP, Campbell CR, Strang S, Bodicky CJ, Costigan DJ. Globulina imună și hepatita B globulina imună: măsuri profilactice pentru contactele intime expuse hepatitei acute de tip B. Arch Intern Med 1984; 144: 81-5.

Disclaimer Toate documentele MMWR HTML publicate înainte de ianuarie 1993 sunt conversii electronice din textul ASCII în HTML. Este posibil ca această conversie să fi dus la erori de traducere a caracterelor sau de format în versiunea HTML. Utilizatorii nu ar trebui să se bazeze pe acest document HTML, ci sunt referiți la copia originală pe hârtie MMWR pentru textul, figurile și tabelele oficiale. O copie originală pe hârtie a acestui număr poate fi obținută de la Superintendentul documentelor, Biroul de tipărire al Guvernului SUA (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. Contactați GPO pentru prețuri curente.

**întrebările sau mesajele privind erorile de formatare trebuie adresate [email protected].

pagina convertită: 08/05/98