aici raportăm rezultatele relevante pentru managementul pacienților cu MPS IVA. Rezultatele pentru MPS VI sunt publicate într – un articol însoțitor ( recomandări pentru gestionarea MPS VI: orientări sistematice bazate pe dovezi și consens ).

grupuri de Advocacy pentru pacienți insights

rezultatele consultărilor PAG au evidențiat faptul că cele mai mari nevoi și provocări actuale nesatisfăcute cu care se confruntă pacienții cu MPS IVA / VI includ: expertiza în tratament, calendarul și accesul la tratament, infrastructura adecvată, menținerea independenței și prejudecățile sociale. Rezultatele au rezumat, de asemenea, factorii care afectează prognosticul pacientului și QoL, considerațiile cheie pentru toate intervențiile chirurgicale cu accent pe anestezie, barierele în calea utilizării intervențiilor medicale/chirurgicale și considerațiile pacientului și îngrijitorului.

informații detaliate din toate consultațiile PAG au fost prezentate Grupului SC de către avocații pacienților care au făcut parte din SC și au fost folosiți pentru a informa dezvoltarea declarațiilor de orientare și pentru a asigura reprezentarea vocii pacientului. Aceste informații au ajutat la dezvoltarea principiilor generale pentru gestionarea pacienților cu MPS IVA/VI și au asigurat că îngrijirea holistică a fost luată în considerare pe parcursul întregului proces de dezvoltare a orientării.

rezultate Delphi modificate

sondajul Delphi modificat conținea 116 declarații de orientare care acoperă atât MPS IVA, cât și VI; doar declarațiile MPS IVA sunt descrise mai jos (tabele 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). În prima rundă a votului modificat-Delphi, sondajul online a fost trimis la 197 de medici deputați (nominalizați de grupul SC), inclusiv toți membrii SC. Au fost primite în total 103 trimiteri de la 82 de instituții din 20 de țări (informații suplimentare, inclusiv numărul de respondenți/declarații, specialități și zone geografice ale respondenților și feedback-ul respondenților la declarațiile de orientare sunt incluse în dosarul suplimentar 4). Șapte respondenți nu au îndeplinit pragul minim de experiență și observațiile lor au fost excluse. Conform pragului criteriilor de consens de 75%, 103/116 declarații au ajuns la consens (dosarul suplimentar 4). Declarațiile de orientare care nu au ajuns la un consens au fost revizuite de CS și modificate pe baza feedback-ului participanților modificați-Delphi și a opiniei clinice a experților.

în runda a doua a votului modificat-Delphi, 13 declarații au fost trimise pentru re-vot la 145 de medici deputați (experți de specialități care nu sunt relevante pentru aceste declarații au fost eliminate din lista de discuții). Au fost primite în total 71 de cereri de sondaj de la 53 de instituții din 18 țări, iar doi respondenți nu au îndeplinit pragul minim de experiență și au fost excluși (informații suplimentare, inclusiv numărul de respondenți/declarații, specialități și zone geografice ale respondenților, precum și feedback-ul respondenților la declarațiile de orientare sunt incluse în dosarul suplimentar 5). S-a ajuns la un consens cu privire la toate cele 13 declarații (dosarul suplimentar 5). În total, 87 de declarații de orientare au ajuns la un consens pentru deputații IVA.

evaluarea ghidurilor de cercetare și evaluare (AGREE) ii evaluarea

rigoarea metodologică și transparența utilizate în elaborarea acestui ghid au fost evaluate prin revizuirea manuscriselor în raport cu instrumentul validat AGREE II. Trei recenzori independenți au evaluat manuscrisul și au sugerat că modificările au fost abordate acolo unde este posibil; o a doua rundă ulterioară de revizuire a fost efectuată de toți recenzorii. Pentru fiecare criteriu AGREE II, scorurile medii ale domeniului obținute au fost: domeniul de aplicare și scopul (85%), implicarea părților interesate (85%), rigoarea dezvoltării (73%), claritatea prezentării (78%), aplicabilitatea (34%) și independența editorială (64%) (informații complete, inclusiv scorurile din cele două runde de evaluare AGREE II pot fi găsite în dosarul suplimentar 1: Apendicele 3). Documentele de orientare au primit un scor general de evaluare a orientărilor de 5,3 / 7 (unde 1 reprezintă cea mai scăzută calitate și 7 reprezintă cea mai înaltă calitate).

instrucțiuni

principii generale (Tabelul 2)

CS a remarcat că screeningul nou-născutului în MPS IVA ar permite diagnosticarea mai timpurie dacă / atunci când este disponibilă, ducând astfel la o intervenție mai timpurie, ceea ce ar schimba probabil evoluția bolii. Deoarece recomandările cuprinzătoare pentru diagnosticarea MPS IVA nu intră în domeniul de aplicare al acestui ghid, discuții mai detaliate despre screeningul nou-născutului pot fi găsite în altă parte . Orientările generale pentru gestionarea durerii la pacienții cu MPS au fost, de asemenea, publicate în altă parte .

monitorizare și evaluări de rutină recomandate (Tabelul 3)

intervenții modificatoare de boală

ERT (alfa elosulfază) la pacienții cu MPS IVA (tabelul 4)

justificare și bază de dovezi elosulfaza alfa este o formă recombinantă a enzimei lizozomale umane GALNS, care este deficitară la pacienții cu MPS IVA . ERT cu elosulfază alfa are ca scop restabilirea tranzitorie a activității GALNS, prevenind astfel acumularea de KS și condroitină-6-sulfat în compartimentele lizozomale ale celulelor, care este responsabilă pentru manifestările clinice ale MPS IVA. Elosulfaza alfa este în prezent singurul tratament specific bolii care este autorizat pentru pacienții cu MPS IVA, fiind validat în studii clinice . Într-un studiu clinic de fază III, pacienții cărora li s-a administrat alfa elosulfază intravenoasă în doză de 2 mg/kg și săptămână au prezentat reduceri ale concentrațiilor urinare de sulfat de keratan (un biomarker farmacodinamic pentru boală) . S-a demonstrat că alfa elosulfaza îmbunătățește rezistența și capacitatea de efort (măsurată prin 6MWT), ceea ce poate fi parțial legat de îmbunătățirea funcției respiratorii și a utilizării oxigenului . O tendință de îmbunătățire a performanței ADL a fost observată, de asemenea, într-un studiu de extindere pe termen lung. Constatările sugerează că elosulfaza alfa ERT pe termen lung este asociată cu recuperarea parțială a abilităților funcționale, îmbunătățind abilitățile pacienților Morquio A de a efectua ADL . Dovezile privind efectul alfa elosulfazei asupra osului sunt în prezent limitate și sunt necesare cercetări suplimentare.

elosulfaza alfa este bine tolerată, iar rezultatele unui studiu pilot randomizat, dublu-orb, au arătat că tratamentul reduce durerea la unii pacienți cu MPS IVA . Majoritatea evenimentelor adverse din studiile clinice au fost reacțiile asociate perfuziei (Ra), care sunt definite ca reacții apărute după inițierea perfuziei până la sfârșitul zilei următoare perfuziei. În studiile clinice au fost observate Rap grave și au inclus anafilaxie, hipersensibilitate și vărsături . După cum se menționează în informațiile de prescriere din SUA pentru elosulfaza alfa, cele mai frecvente simptome ale Iar (care apar la 10% dintre pacienții tratați cu elosulfază alfa și 5% mai mult în comparație cu placebo) au fost cefaleea, greața, vărsăturile, pirexia, frisoanele și durerile abdominale. Iar au fost, în general, ușoare sau moderate, iar frecvența a fost mai mare în primele 12 săptămâni de tratament și au avut tendința de a apărea mai puțin frecvent în timp .

intervenția timpurie cu alfa elosulfază este asociată cu o tendință de îmbunătățire a creșterii, însă datele sunt în prezent limitate . Majoritatea datelor legate de utilizarea elosulfazei alfa provin de la pacienți care au inițiat ter relativ mai târziu în boala lor. Inițierea timpurie a ERT va schimba probabil cursul bolii la pacienții cu MPS IVA; prin urmare, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina rezultatele pe termen lung ale pacienților la care tratamentul cu elosulfază alfa este administrat de la o vârstă fragedă.

considerații înainte de începerea ter, este important să se evalueze impactul pe toată durata vieții al elosulfazei alfa pe o bază individuală, deoarece beneficiile tratamentului pot să nu fie consecvente la toți pacienții și pot exista subpopulații de pacienți în care raportul risc-beneficiu și eficacitate versus raportul cost-eficacitate sunt mai puțin sigure (de exemplu fenotipuri mai puțin severe) . Starea pacientului, povara bolii, comorbiditățile și prognosticul trebuie luate în considerare pe deplin înainte de inițiere. Prima doză de elosulfază alfa trebuie (dacă este posibil) administrată de un medic cu experiență în tulburări metabolice și trebuie administrată într-un centru de perfuzie/spital cu facilități pentru gestionarea eficientă a reacțiilor alergice/anafilactice. Perfuzia la domiciliu poate fi luată în considerare acolo unde este posibil; această decizie trebuie luată de către medic și pacient. Selecția atentă a pacientului, accesul vascular bun și un plan detaliat de management pentru Iar și anafilaxie sunt esențiale pentru succesul acestei abordări . Trebuie luată în considerare necesitatea unui dispozitiv de acces vascular total implantabil (TIVAD) pentru a facilita accesul venos pe termen lung pentru administrarea frecventă sau continuă a ERT; pacientul și familiile acestora trebuie să fie conștienți de beneficiile și riscurile utilizării unui astfel de dispozitiv . Pacienții cu afecțiuni febrile acute sau respiratorii pot prezenta un risc crescut de complicații care pot pune viața în pericol din cauza reacțiilor de hipersensibilitate; prin urmare, starea clinică a fiecărui pacient trebuie evaluată înainte de administrarea elosulfazei alfa și, dacă este necesar, trebuie luată în considerare întârzierea tratamentului.

considerațiile privind monitorizarea răspunsului la momentul inițial și evaluările de urmărire pentru măsurarea eficacității tratamentului trebuie efectuate înainte și regulat după inițierea tratamentului cu elosulfază alfa. Acestea ar trebui să includă nivelurile uGAG / KS, testarea rezistenței (de preferință 6MWT), funcția respiratorie (dacă este compatibilă cu vârsta), creșterea, înălțimea și greutatea, durerea, ADL și QoL. Trebuie efectuată o examinare amănunțită a funcției membrelor superioare și inferioare (inclusiv studii active și pasive de mișcare și conducere nervoasă) pentru a evalua dovezile compresiei cordonului cervical. Evaluarea istoricului medical ar trebui, de asemenea, efectuată pentru a obține cât mai multe informații posibil. Criteriile de oprire trebuie luate în considerare în mod individual în cazul în care sarcina perfuziei depășește beneficiile tratamentului; cu toate acestea, în prezent, acest punct nu este universal previzibil. În prezent, nu există dovezi publicate care să raporteze efectele întreruperii ERT în MPS IVA și sunt necesare cercetări suplimentare.

considerații pentru gestionarea evenimentelor adverse specifice de interes datorită potențialului de reacții de hipersensibilitate la elosulfaza alfa, pacienții tratați în programul studiilor clinice au primit premedicație antihistaminică, cu sau fără antipiretice, cu 30 până la 60 de minute înainte de începerea perfuziei. Această abordare este urmată în general în practica clinică, dar există dovezi limitate pentru sau împotriva necesității premedicației. Pacienții trebuie monitorizați cu atenție pentru semne de anafilaxie în timpul și după administrarea elosulfazei alfa și, dacă apare o reacție severă de hipersensibilitate, se recomandă internarea în spital. Pacienților cu A cu antecedente de Iar, li se poate administra premedicație suplimentară, cum ar fi blocanții receptorilor H2 sau montelukast sodic. Alți factori de risc pot include, de asemenea, antecedente de diateză alergică severă, status astmatic, reacții la alte perfuzii sau produse biologice, afectarea funcției căilor respiratorii sau pulmonare și antecedente de pauză semnificativă între tratamentul cu ERT.

iar sunt în general gestionate prin reducerea vitezei de administrare sau prin întreruperea temporară a perfuziei plus administrarea de antihistaminice suplimentare, antipiretice sau pentru reacții mai severe, corticosteroizi (pentru o perioadă de 12-18 ore înainte de perfuzie). Datorită riscului de apnee în somn la pacienții cu MPS IVA, se recomandă utilizarea unui antihistaminic non-sedativ.

TCSH la pacienții cu MPS IVA (Tabelul 5)

justificare și bază de dovezi dovezile care susțin utilizarea TCSH la pacienții cu MPS IVA sunt limitate și cuprind O număr mic de studii de caz și o singură instituție de evaluare a ADL în urma intervenției chirurgicale . Dovada exprimării GALNS a fost confirmată în urma transplantului, ceea ce a arătat potențialul de corecție încrucișată a altor țesuturi . Nu au fost observate îmbunătățiri ale înălțimii și displaziei scheletice, dar acest lucru se poate datora transplantului efectuat la pacienții vârstnici .datorită disponibilității crescânde a donatorilor bine potriviți, a îngrijirii îmbunătățite de susținere și a modificării regimurilor de transplant, riscurile asociate transplantului au scăzut în ultimii ani; cu toate acestea, ratele mortalității variază în continuare între centre în funcție de experiență, iar riscurile grave, inclusiv decesul, rămân. Un studiu recent sugerează că mortalitatea peri-transplant s-a îmbunătățit; cu toate acestea, aceste date provin de la două dintre cele mai experimentate centre cu transplant MPS și au implicat alte subtipuri de MPS .

Din cauza lipsei dovezilor legate în mod specific de MPS IVA și a riscurilor recunoscute de transplant, HSCT nu poate fi considerat ca o terapie recomandată la pacienții cu MPS IVA. Cele mai puternice date pentru utilizarea HSCT sunt pentru alte tipuri de MPS, și anume MPS IH (sindromul Hurler) . Pacienții cu MPS IH sunt tratați cu HSCT datorită eficacității acestei abordări în tratarea manifestărilor sistemului nervos central (SNC) ale bolii, care nu sunt îmbunătățite de ERT . În MPS IH, riscul crescut de HSCT comparativ cu ERT este considerat justificat. Având în vedere că boala SNC nu este proeminentă la pacienții cu MPS IVA, profilul risc–beneficiu pentru utilizarea HSCT la acești pacienți este mai puțin clar. Există rapoarte că incidența hidrocefaliei și stenozei cervicale este scăzută la pacienții cu MPS IH tratați cu HSCT comparativ cu tratamentul cu ERT . Deoarece nu există manifestări cognitive inerente la pacienții cu MPS IVA similare cu cele observate la pacienții cu MPS IH, nu este clar dacă HSCT poate fi avantajos la pacienții cu MPS IVA și trebuie luată precauție atunci când se extrapolează dovezi din alte tipuri de MPS . Este nevoie de mai multe cercetări pentru a înțelege mai bine eficacitatea și siguranța pe termen lung a HSCT la pacienții cu MPS IVA și pentru un studiu comparativ bine conceput al HSCT și ERT la pacienții cu vârstă similară și severitate a bolii.

intervenții pentru susținerea tulburărilor respiratorii și de somn

presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP), ventilație neinvazivă cu presiune pozitivă (NIPPV), suplimentarea cu oxigen și monitorizarea hipercapniei (Tabelul 6)

rațiunea și baza de dovezi complicațiile respiratorii sunt o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu MPS IVA și sunt adesea printre primele simptome care apar . Caracteristicile tipice ale MPS IVA includ obstrucția căilor respiratorii superioare și inferioare și boala pulmonară restrictivă care rezultă dintr-o varietate de anomalii anatomice și funcționale. Obstrucția căilor respiratorii superioare se datorează anomaliilor craniene, gâtului scurt și depunerii progresive a gag în țesuturile din jurul tractului respirator superior supraglotic, în timp ce obstrucția căilor respiratorii inferioare reflectă depunerea GAG în pereții căilor respiratorii cu rezultate traheale și bronhomalacie. Volumul pulmonar și expansiunea toracică sunt limitate în continuare de statura scurtă, deformările peretelui toracic și organomegalia abdominală. Manifestările clinice includ infecții recurente ale tractului respirator superior și inferior, apnee obstructivă în somn (OSA) și toleranță scăzută la efort . Dacă complicațiile respiratorii nu sunt diagnosticate și tratate corespunzător, poate apărea insuficiență respiratorie, ceea ce duce la moartea timpurie . Există dovezi că ter pe termen lung este asociat cu îmbunătățiri susținute ale funcției respiratorii la pacienții cu MPS IVA . În schimb, sunt necesare intervenții specifice dincolo de ERT pentru a aborda OSA și alte forme de respirație dezordonată a somnului (SDB).CPAP previne colapsul căilor respiratorii superioare în timpul inspirației și este pilonul principal al tratamentului pentru OSA la populația generală, cu efecte benefice asupra tensiunii arteriale, evenimentelor cardiace, mortalității și QoL. O revizuire cuprinzătoare a opțiunilor de evaluare și tratament pentru SDB în MPS concluzionează că aplicarea CPAP poate preveni colapsul funcțional al căilor respiratorii în timpul inspirației atunci când dormi și poate îmbunătăți hipertensiunea pulmonară legată de obstrucție, insuficiența cardiacă și/sau insuficiența respiratorie .

este necesară o formă alternativă de terapie pentru pacienții care demonstrează fie OSA persistentă în ciuda CPAP, fie hipoventilație în timpul somnului. NIPPV asigură o presiune crescută în timpul fazei de inspirație a respirației pentru a spori ventilația. Deși datele privind rezultatele la MPS sunt rare, eficacitatea acestei terapii a fost demonstrată într-o gamă largă de boli, inclusiv tulburări neuromusculare și ale peretelui toracic; care sunt caracteristici care sunt frecvent observate la pacienții cu MPS. Dovezile sugerează că această abordare are ca rezultat o îmbunătățire a QoL, a capacității funcționale și a insuficienței respiratorii .

oxigenul suplimentar poate fi prescris pentru persoanele care demonstrează desaturarea persistentă a oxigenului nocturn și pentru pacienții care nu tolerează terapia cu CPAP sau NIPPV. Este necesară prudență atunci când se prescrie oxigen din cauza supresiei cunoscute a impulsului respirator și a excitației din somn, cu potențialul fie de agravare a hipercapniei preexistente, fie de inducere a apariției hipercapniei la pacienții susceptibili.

considerații pentru intervenție SDB poate fi gestionat prin aplicarea CPAP, care furnizează aer la o presiune ridicată printr-o mască care se potrivește în jurul nasului și / sau gurii; cu toate acestea, trebuie luate în considerare anomaliile faciale care pot face dificilă montarea măștii. Pacienții trebuie monitorizați pentru a se asigura că nu dezvoltă hipoventilație susținută. Pentru a preveni pneumonia, trebuie recomandate vaccinările împotriva agenților patogeni respiratori care cauzează infecții gripale și pneumococice.

anestezie și intervenții chirurgicale

utilizarea anesteziei la pacienții cu MPS IVA (Tabelul 7)

justificare și bază de dovezi pacienții cu MPS IVA va necesita probabil anestezie pentru intervenții chirurgicale multiple și investigații în timpul gestionării bolii lor, dar sunt considerate cu risc ridicat din cauza dificultăților potențiale cu ventilația măștii și intubația endotraheală. Alți factori de risc includ: prezența căilor respiratorii înguste din hipertrofia adeno-amigdaliană și deformarea căilor respiratorii inferioare, hipoplazia Peg odontoidă care determină instabilitatea potențială a coloanei cervicale și alte anomalii scheletice care determină deformarea toracică și dispunerea pulmonară. În plus, pot fi prezente și tulburări cardiovasculare și neurologice .în literatura de specialitate au fost raportate evenimente Adverse (inclusiv decese și paralizii) apărute în timpul anesteziei . Intubația și extubația pot fi dificile la pacienții cu MPS IVA din cauza mai multor factori, inclusiv: deschiderea gurii restricționată; lungimea scurtă a gâtului; gama limitată de mișcare (ROM) și obstrucția căilor respiratorii superioare, care este adesea cauzată de țesutul amigdalian/adenoid hipertrofiat, o limbă mare cu micrognatie, îngustare subglotică și instabilitate atlanto-axială datorată hipoplaziei odontoide și laxității ligamentoase . Unii pacienți prezintă, de asemenea, obstrucție traheală, care, în prezența obstrucției căilor respiratorii superioare coexistente, rămâne de obicei nerecunoscută și poate crește riscul de deces în timpul anesteziei . Evaluarea retrospectivă a 83 de intubații a 108 anestezice (la 28 de pacienți) a demonstrat dificultăți în intubație după fuziunea cervicală . Au fost observate anomalii ale căilor respiratorii, inclusiv aspectul sinuos al traheei și bronhiilor, ca urmare a anomaliilor cartilajului hialin și a depozitelor de glicozaminoglicani, sugerând că MPS IVA are ca rezultat anomalii ale căilor respiratorii superioare și mari .

gestionarea căilor respiratorii va necesita îngrijire pentru a menține neutralitatea coloanei cervicale și poate necesita utilizarea videolaringoscopiei sau a tehnicilor fibreoptice. Deși ipotetică, perfuzia slabă legată de îngustarea arterială și diametrele reduse ale foraminei secundare disostozei trebuie anticipată de un anestezist, monitorizată corespunzător cu linii arteriale și susținută în limite aproape normale în timpul procedurilor.

deși anestezia epidurală a fost efectuată cu succes la pacienții cu MPS IVA , în prezent nu este recomandată din cauza observațiilor infarctului măduvei spinării în urma intervențiilor chirurgicale la nivelul extremităților inferioare în care pacienții au primit o epidurală pentru gestionarea durerii postoperatorii . Deși lipsesc datele privind blocarea nervului periferic, această abordare poate fi luată în considerare în timpul îngrijirii pacienților cu MPS IVA. Utilizarea tehnologiei cu ultrasunete poate ajuta, de asemenea, blocarea nervului cu succes. Monitorizarea neurofiziologică intraoperatorie este recomandată pentru a preveni complicațiile semnificative la această populație cu risc ridicat; cu toate acestea, disponibilitatea este extrem de variabilă.

considerații pentru utilizarea anesteziei datorită riscului de obstrucție a căilor respiratorii superioare, premedicația sedativă preoperatorie poate fi utilizată cu precauție și numai cu monitorizare adecvată. Evaluarea anatomiei căilor respiratorii superioare și inferioare (de exemplu, o nazofaringolaringoscopie flexibilă preoperatorie și o scanare CT tridimensională, acolo unde este posibil), funcția cardiacă și posibila instabilitate a coloanei cervicale trebuie efectuate înainte de orice procedură care necesită sedare sau anestezie. Scanările RMN ale coloanei vertebrale într-o poziție neutră sau radiografia de flexie/extensie inițiată de pacient a coloanei vertebrale pot fi efectuate pentru a evalua riscul de compresie și instabilitate a măduvei spinării (radiografia de extensie a flexiei măsoară numai instabilitatea). Imagistica prin flexie / extensie este importantă pentru evaluarea instabilității coloanei cervicale înainte de anestezie. Frecvența imagisticii depinde atât de vârsta pacientului, cât și de starea clinică. Datorită potențialelor regiuni ale coloanei cervicale și toracice instabile, este esențial să se mențină o poziție neutră a gâtului în timpul tuturor intervențiilor chirurgicale (inclusiv intubația și extubația) pentru a evita leziunile măduvei spinării (care pot duce la paralizie), leziuni senzoriale cu durere de disestezie și/sau pierderea propriocepției. Anestezistul trebuie să utilizeze tehnici care să permită menținerea unei poziții neutre a gâtului, inclusiv utilizarea unei măști laringiene a căilor respiratorii pentru proceduri mai scurte sau intubarea cu un laringoscop video sau cu un domeniu de aplicare fibroptic. Utilizarea unei poziții așezate poate fi luată în considerare și ar trebui să existe o serie de opțiuni disponibile pentru a asigura căile respiratorii și a sprijini ventilația. Dacă este posibil, într-un scenariu foarte dificil al căilor respiratorii, intubația poate fi finalizată în timp ce pacienții sunt treji și, dacă pacientul este anesteziat, trebuie evitată utilizarea de medicamente paralitice, astfel încât respirația spontană să fie menținută până la finalizarea cu succes a intubației. Deplasarea limbii anterior înainte de intubare prin retragere manuală folosind un forceps inelar sau o bucată de tifon poate ajuta la accesul laringelui la copiii cu MPS IVA . Un tub endotraheal mai mic ar trebui să fie disponibil și este de obicei necesar pentru a evita umflarea intraoperatorie a căilor respiratorii și pentru a permite extubarea cu succes. Acolo unde este posibil, pacienții trebuie extubați în sala de operație și rugați să demonstreze mișcarea extremităților inferioare. Dacă nu se poate realiza o intubație sigură, traheostomia poate fi luată în considerare electiv înainte de intervenția chirurgicală prelungită sau pentru a facilita îngrijirea postoperatorie. Presiunea arterială medie trebuie menținută pentru a maximiza perfuzia măduvei spinării și pentru a reduce riscul de leziuni ale măduvei spinării. Managementul terapiei Intensive nu este adesea necesar, dar poate fi necesar pentru proceduri complicate sau prelungite care necesită ventilație postoperatorie sau traheostomie peri-operatorie. Dacă ventilația este efectuată printr-un tub endotraheal, cel mai bine este să se urmărească extubarea timpurie pentru a minimiza umflarea căilor respiratorii. Când este indicat clinic, se poate considera că menținerea intubației peste noapte după procedură permite rezolvarea umflăturii căilor respiratorii. Extubarea trebuie efectuată de un anestezist experimentat, capabil să inspecteze căile respiratorii înainte de extubare și, dacă este necesar, să efectueze reintrubarea. Ori de câte ori este posibil, trebuie luate în considerare tehnici alternative (de exemplu, blocarea nervilor periferici sub sedare ușoară) pentru a evita anestezia generală și riscurile asociate. Cu toate acestea, echipa chirurgicală trebuie să fie întotdeauna pregătită să efectueze anestezie generală, dacă este necesar.

considerații după intervenția chirurgicală pentru reducerea edemului căilor respiratorii, profilaxia intraoperatorie cu steroizi este tratamentul standard. Utilizarea tratamentului postoperator profilaxia steroizilor poate fi necesară la unii pacienți timp de 24 de ore după intervenția chirurgicală. Tratamentul Standard pentru pacienții cu obstrucție a căilor respiratorii superioare trebuie să fie disponibil, inclusiv NIPPV, CPAP și monitorizarea continuă a funcției respiratorii și cardiace. Terapia intensivă nu este obligatorie pentru toți pacienții, dar atunci când este necesar, trebuie menținută timp de 24-48 de ore post-chirurgie din cauza complicațiilor potențiale ale secrețiilor orale, rigidității toracelui, insuficienței cardiace și pulmonare, apneei, laringospasmului, bronhospasmului, cianozei și insuficienței respiratorii.

intervenții chirurgicale la nivelul membrelor la pacienții cu MPS IVA (Tabelul 8)

justificare și bază de dovezi pacienții cu MPS IVA au implicare musculo-scheletică progresivă; prin intervențiile ortopedice sunt de obicei necesare pentru a preveni deformarea, pentru a îmbunătăți funcția fizică și pentru a reduce durerea . Caracteristicile tipice ale MPS IVA care nu apar în alte tipuri de MPS includ hipermobilitatea articulară și deformarea încheieturilor, ceea ce duce la încheieturi floppy cu aderență slabă și pierderea abilităților motorii fine. Pacienții cu MPS IVA au subluxație a articulațiilor șoldului și instabilitate articulară la genunchi, ceea ce poate exacerba genu valgum, luxația rotulei și anomaliile de mers . Aproape toți pacienții cu MPS IVA dezvoltă genu valgum într-o măsură suficient de gravă pentru a necesita o intervenție chirurgicală . O revizuire a literaturii pentru rezultatele chirurgiei ortopedice sugerează că corectarea genu valgum prin hemi-epifiziodeză poate îmbunătăți QoL și funcția, inclusiv distanța de mers îmbunătățită (măsurată prin 6MWT); cu toate acestea, pacienții rămân semnificativ afectați în comparație cu persoanele sănătoase . Un raport de caz al înlocuirilor genunchiului la doi pacienți cu MPS IVA sugerează, de asemenea, că corectarea genu valgum îmbunătățește axa mecanică, mobilitatea, ADL și QoL . Deși există mai multe dovezi disponibile pentru corectarea genu valgum, datele pentru alte intervenții chirurgicale la nivelul membrelor sunt limitate . Dovezile din rapoartele de caz susțin utilizarea reconstrucției șoldului cât mai devreme posibil (înainte de vârsta de 10 ani) pentru a minimiza progresia subluxației și displaziei șoldului și pentru a îmbunătăți rezultatele, a reduce durerea și a facilita înlocuirea șoldului după intervenția chirurgicală. Expertul SC a comentat că funcția îmbunătățită a fost observată după operația de șold; cu toate acestea, majoritatea literaturii publicate sugerează că rezultatele intervenției chirurgicale de șold sunt evaluate în mare parte pe aspectul radiografic, cu o corelație redusă cu funcția. Evaluarea radiografiilor pelvine nu a arătat nicio corelație între distanța de 6mwt și gradul de migrare a șoldului, iar pacienții cu migrare a șoldului mai mare de 40% nu au avut o probabilitate crescută de a fi legați de scaunul cu rotile . În general, opinia experților din grupul SC este că pacienții sunt mai mobili după operația de șold; cu toate acestea, literatura de specialitate este rară și sunt necesare date suplimentare pentru a susține aceste observații.

selecția pacientului pentru intervenție înainte de intervenția ortopedică la pacienții cu MPS IVA, riscurile de morbiditate și mortalitate, nivelul durerii, momentul optim și preferința pacientului trebuie luate în considerare de la caz la caz. Necesitatea unei intervenții chirurgicale la șold poate fi determinată de prezența durerii de șold, de rezistența redusă la mers și de constatările radiografice anormale care indică displazia șoldului sau alinierea membrelor inferioare. Operația de modulare a creșterii trebuie inițiată imediat ce se observă deformarea sau dacă unghiul tibial-femural este mai mare de 15 grade. Pentru rezultate optime, trebuie efectuată devreme în perioada de creștere datorită decelerării creșterii care apare pe măsură ce scheletul se maturizează, totuși opinia clinică a experților variază în ceea ce privește vârsta ideală pentru efectuarea intervenției chirurgicale. Perioada de după începerea ERT poate fi, de asemenea, un moment bun pentru a efectua o intervenție chirurgicală de modulare a creșterii. Hemi-epifiziodeza este indicată în prima decadă de viață, după care trebuie luată în considerare osteotomia.

în prezent, nu există o intervenție chirurgicală de mână care să poată fi recomandată pentru a îmbunătăți slăbiciunea aderenței, dar pentru a menține flexibilitatea vitală pentru transfer și ADL adecvat. Atele externe personalizate pot fi purtate pentru a ajuta la anumite sarcini, de exemplu ridicarea grea. Terapeuții ocupaționali sunt vitali pentru a ajuta la ADL, inclusiv furnizarea de gadgeturi pentru a îndeplini sarcinile necesare. Pacienții cu aderență slabă pot învăța să se adapteze la maestrul ADL necesar.

considerații pentru monitorizarea și evaluarea pre – și post-chirurgicală scopul principal al chirurgiei membrelor nu este de a îmbunătăți sau restabili ROM-ul articular, ci de a reduce durerea sau de a îmbunătăți mobilitatea. Măsurarea goniometrului efectuată de un fizioterapeut/terapeut ocupațional/reumatolog poate fi utilă, dar este posibil să nu fie disponibilă în toate centrele. Evaluările fizice post-chirurgicale trebuie efectuate în mod regulat, deoarece pacienții cu MPS IVA pot necesita intervenții chirurgicale/intervenții repetate. Pacienții care au suferit hemi-epifiziodeză în jurul genunchiului la un nivel (numai tibial sau femural) și care prezintă dovezi ale progresiei genu valgum în timpul urmăririi trebuie luați în considerare pentru oa doua procedură de modulare a creșterii la nivel neoperat (tibial sau femural).

considerații pentru intervenții chirurgicale toate intervențiile chirurgicale trebuie supravegheate de un anestezist cu experiență în tratarea MPS și / sau gestionarea complexă a căilor respiratorii (consultați recomandările anestezice). Intervențiile chirurgicale la nivelul membrelor trebuie efectuate de un chirurg ortoped cu o înțelegere de bază a MPS, inclusiv: prezentare clinică, anomalii musculo-scheletice și constatări radiografice. O ședere peste noapte în spital este recomandată după operația de șold pentru a permite accesul la terapie intensivă, dacă este necesar, deși acest lucru poate să nu fie necesar pentru mai multe intervenții chirurgicale minore, cum ar fi hemi-epifiziodeza. Terapia fizică intensivă pe termen lung este recomandată post-chirurgie pentru a spori recuperarea.

intervenții chirurgicale spinale la pacienții cu MPS IVA (Tabelul 9)

justificare și dovezi implicarea coloanei vertebrale este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu MPS IVA. Diagnosticul precoce și tratamentul în timp util al stenozei/instabilității spinale sunt esențiale în prevenirea sau stoparea deteriorării neurologice și a pierderii funcției. Implicarea coloanei vertebrale la pacienții cu MPS IVA are loc în trei locații. Implicarea cervicală, în special instabilitatea și compresia la C1–C2, este foarte frecventă și predispune pacienții la mielopatie, paralizie și moarte subită . Patologia cervicală și craniocervicală superioară este frecvent observată la pacienții cu MPS IVA; hipoplazia dens în combinație cu laxitatea ligamentară poate duce la instabilitate atlantoaxială și, ulterior, la stenoza canalului spinal și compresia măduvei spinării . Deși instabilitatea joncțiunii craniocervicale joacă un rol major în patologia cordului cervical la pacienții cu MPS IVA, o analiză retrospectivă a 28 de pacienți sugerează că operația de decompresie fără stabilizare occipito-cervicală poate produce rezultate postoperatorii bune . Compresia măduvei spinării poate apărea și la nivelul cervicotoracic și este adesea ratată . Compresia măduvei spinării datorată deformării cifotice la nivelul toracolumbar nu este la fel de frecventă, dar poate duce la paraplegie . Dovezile din studiile de caz mici la pacienții cu MPS indică faptul că fuziunea coloanei vertebrale toracolumbare a fost asociată cu rezultate bune .

ERT și HSCT sunt de o utilizare limitată în prevenirea dezvoltării deformărilor scheletice la pacienții cu MPS IVA, prin urmare, intervenția chirurgicală timpurie este importantă pentru gestionarea manifestărilor neurologice. Instabilitatea coloanei vertebrale poate exacerba compresia măduvei spinării; prin urmare, poate fi necesară o combinație de intervenții chirurgicale multiple. Pe baza experienței experților și a câtorva serii de cazuri / studii, consensul este că rezultatele postoperatorii pe termen scurt sunt în general favorabile, cu rate ridicate de fuziune, precum și grade diferite de îmbunătățire neurologică, rezultate clinice îmbunătățite și reducerea morbidității pe termen lung .

selecția pacientului pentru intervenție indicațiile chirurgicale includ compresia măduvei spinării cervicale determinată de simptome clinice (incluzând slăbiciune, amorțeală, parestezie și dificultăți de mers) și semne ale neuronului motor superior sau constatări radiografice și RMN (inclusiv constatări radiografice simple sugestive pentru stenoză și instabilitate și constatări RMN ale stenozei extradurale, compresiei cordonului, mielomalaciei și instabilității).

trebuie luată în considerare momentul intervenției chirurgicale în ceea ce privește înlocuirea valvei cardiace, deoarece această din urmă procedură ar putea ulterior să angajeze pacientul la terapie anticoagulantă pe toată durata vieții.

considerații pentru chirurgie intervențiile chirurgicale ale coloanei vertebrale trebuie efectuate de un neurochirurg și / sau chirurg spinal cu o înțelegere de bază a MPS și a prezentării clinice, a anomaliilor musculo-scheletice și a constatărilor radiografice asociate cu acest grup de tulburări .

chirurgie oftalmică la pacienții cu MPS IVA (Tabelul 10)

justificare și bază de dovezi cele mai notabile manifestări oftalmice la pacienții cu MPS IVA sunt pseudoexoftalmos secundar orbitelor superficiale, retinopatiei corneene și neuropatiei optice . Deși opacifierea corneei la pacienții cu MPS IVA este în general ușoară, opacifierea tinde să se agraveze odată cu vârsta, iar la unii pacienți vârstnici s-a raportat opacifierea severă . Grefe corneene clare pot fi obținute pentru pacienții cu MPS IVA care au opacifierea corneei; acestea pot îmbunătăți acuitatea vizuală la unii pacienți . Nu au fost raportate cazuri de respingere sau recurență în studiile privind transplantul de cornee la pacienții cu MPS IVA . Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că aceste studii au fost efectuate la adulți, iar ratele de respingere tind să fie mai mari la copii.

selecția pacientului pentru intervenție transplantul de cornee trebuie luat în considerare numai după ce retinopatia și anomaliile nervului optic au fost evaluate (prin electroretinografie și potențiale evocate vizual) și excluse ca factor care contribuie semnificativ la pierderea vederii. Alegerea tehnicii chirurgicale pentru transplantul de cornee (keratoplastia lamelară anterioară profundă față de keratoplastia penetrantă ) trebuie făcută de la caz la caz. Există unele dovezi extrapolate din populația generală pentru a sugera că respingerea este mai probabil să apară după PK decât DALK , prin urmare, DALK ar trebui luat în considerare la pacienții cu MPS IVA.

considerații pentru intervenție (de exemplu, în cazul intervenției chirurgicale) anestezia monitorizată cu sedare adecvată, inclusiv utilizarea CPAP nazal / NIPPV, poate fi utilizată atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală oculară la pacienții cu MPS IVA. Tratamentul topic pe termen lung este necesar după transplantul de cornee, la fel ca și evaluarea oftalmică regulată, pe termen lung (anuală) pentru a determina starea de sănătate a grefei corneene și pentru a verifica recurența depozitelor corneene și controlul astigmatismului. Semnele de respingere necesită o evaluare oftalmică promptă pentru a preveni eșecul grefei. Urmărirea este necesară pentru a monitoriza neuropatia optică care apare din cauza presiunii intracraniene crescute. Simptomele pot include reducerea acuității vizuale, reacții anormale ale elevilor, apariția unor noi defecte ale câmpului vizual sau umflarea nervului optic (sau, mai frecvent, atrofia optică).

chirurgie Cardio-toracică la pacienții cu MPS IVA (Tabelul 11)

justificare și dovezi implicarea cardiacă este cel mai frecvent raportată la pacienții cu MPS I, II și VI . Cu toate acestea, rezultatele unui studiu observațional la 54 de pacienți adolescenți și tineri adulți cu MPS IVA au identificat dilatarea rădăcinii aortice legate de vârstă, valvele cardiace stângi îngroșate, ritmul cardiac crescut și modelul de umplere diastolică afectat . Disfuncția valvei a fost prezentă la 5/54 pacienți, regurgitarea aortică fiind cea mai frecventă .

selecția pacientului pentru efectuarea intervenției și interpretarea ecocardiografiei trebuie completată de medicul familiarizat cu constatările patologice așteptate la pacienții cu MPS IVA . Deciziile de înlocuire a valvei trebuie să se bazeze pe orientările actuale ale societății europene de Cardiologie (ESC), ale Asociației Europene pentru chirurgie Cardio-Toratică (EACTS) și ale Asociației Americane a inimii (Aha), împreună cu evaluarea comorbidităților existente, a riscului operativ și a potențialului de reabilitare. Înlocuirea valvei aortice Trans-cateter poate fi fezabilă pentru unii pacienți cu MPS IVA. Procedura Ross este contraindicată la pacienții cu boală valvulară sistemică și nu trebuie utilizată la pacienții cu MPS IVA. Inelul mic al supapei poate împiedica înlocuirea supapei cu supapele cardiace mecanice și bioprotetice existente în prezent. Înlocuirea rădăcinii aortice nu a fost raportată la pacienții cu MPS IVA.

luarea în considerare a intervenției chirurgicale chirurgia cardiacă la pacienții cu MPS IVA trebuie efectuată într-un centru de excelență cu o echipă cu experiență în tratarea atât a MPS, cât și a înlocuirii valvei cu risc ridicat. Atunci când este posibil, un specialist în anestezie ar trebui să asiste echipa de anestezie cardiacă în timpul evaluării preoperatorii pentru a formula tratamentul de anestezie legat de MPS. Îngrijirea căilor respiratorii, inclusiv necesitatea traheostomiei, trebuie evaluată de la caz la caz. Principiile anesteziei de îngrijire (prezentate în recomandările anestezice) trebuie respectate în timpul îngrijirii pacienților cu MPS IVA pentru proceduri cardiace.

chirurgia urechii, nasului și gâtului la pacienții cu MPS IVA (tabelul 12)

justificare și bază de dovezi manifestările ORL sunt frecvente la pacienții cu MPS IVA. Acestea implică adesea tulburări de auz, otită medie seroasă și deformări ale osicolelor, care pot avea un impact semnificativ asupra stării funcționale a pacientului și a QoL . Pierderea auzului mixt este mai frecventă decât pierderea auzului conductiv sau senzorineural singur . Dovezile din două studii de urmărire non-randomizate indică faptul că chirurgia ORL (de exemplu adenotonsilectomia, adenoidectomia cu inserarea tuburilor de ventilație ale urechii medii, amigdalectomia, traheotomia și exereza polipilor cordonului vocal) reduce hipoacuzia, otita medie, infecțiile tractului respirator superior, apariția OSA și necesitatea timpanogramelor de tip B. QoL a fost, de asemenea, raportat a fi îmbunătățit la unii pacienți . Rezultatele altor studii de urmărire non-randomizate arată că amigdalectomia și/sau adenoidectomia îmbunătățesc OSA la majoritatea pacienților cu MPS, cu toate acestea, rata de recurență după adenoidectomie este ridicată . Riscurile includ apariția hemoragiei secundare după amigdalectomie și / sau adenoidectomie. În plus, intubațiile dificile sunt frecvente la acești pacienți și pot fi fatale . Opțiunile chirurgicale avansate, cum ar fi uvulopalatofaringoplastia, chirurgia de avansare mandibulară sau reducerea limbii, sunt în prezent experimentale. În timp ce un membru al SC avea experiență, în prezent există date și experiență insuficiente pentru a face recomandări cu privire la utilizarea acestor proceduri invazive la pacienții cu MPS IVA.

considerații pentru intervenții chirurgicale vaccinările împotriva agenților patogeni respiratori care cauzează infecții gripale și pneumococice sunt recomandate pentru a preveni pneumonia. Introducerea tuburilor de ventilație trebuie efectuată în conformitate cu recomandările pentru populația pediatrică generală . Înainte de efectuarea amigdalectomiei, copiii cu MPS IVA ar trebui să fie îndrumați de clinician pentru polisomnografie pentru a evalua SDB . Pacienții care au avut amigdalectomie și / sau adenotonsilectomie trebuie observați ca pacienți și poate fi necesar să rămână în spital, de preferință în terapie intensivă în perioada postoperatorie timpurie pentru a monitoriza permeabilitatea căilor respiratorii. Este posibil să fie nevoie să rămână spitalizați pentru zile suplimentare pentru a permite monitorizarea atentă a eventualelor hemoragii și a altor complicații. Pacienții cu tuburi de ventilație trebuie evaluați la fiecare 3 luni, iar examinarea audiologică postoperatorie trebuie efectuată dacă nu există o îmbunătățire a auzului. Planul de anestezie trebuie discutat în comun între otolaringolog și echipa de îngrijire a anesteziei. Precauții pentru prevenirea compresiei măduvei spinării trebuie luate în timpul procedurilor chirurgicale.