Share

de Vinni Makin, MBBS, MD, FACE și M. Cecilia Lansang, MD, MPH

metformina îmbunătățește controlul glicemic fără a tinde să provoace creșterea în greutate sau hipoglicemie. De asemenea, poate avea beneficii cardiovasculare. Metformina este un agent ieftin care ar trebui continuat, dacă este tolerat, la cei care au nevoie de agenți suplimentari pentru controlul glicemic. Acesta trebuie luat în considerare la toți pacienții adulți cu diabet zaharat de tip 2, cu posibile excepții menționate mai jos.

cum rămâne cu efectele renale?

deoarece metformina este eliminată pe cale renală, aceasta a provocat unele îngrijorări cu privire la nefrotoxicitate, în special acidoza lactică, la pacienții cu insuficiență renală. Dar cele mai recente orientări au relaxat criteriile pentru utilizarea metforminei la această populație de pacienți.

etichetare revizuită

etichetarea metforminei,1 revizuită în 2016, afirmă următoarele:

• dacă rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) este sub 30 mL/min/1,73 m2, metformina este contraindicată
• dacă eGFR este între 30 și 45 mL/min/1,73 m2, metformina nu este recomandată
• dacă eGFR este sub 45 mL/min/1, 73 m2 la un pacient care ia metformină, trebuie evaluate riscurile și beneficiile continuării tratamentului, poate fi necesară ajustarea dozei și monitorizarea mai frecventă a funcției renale.1

aceste revizuiri de etichetare s-au bazat pe o revizuire sistematică de către Inzucchi și colab. 2 care a constatat că metformina nu este asociată cu rate crescute de acidoză lactică la pacienții cu boală renală ușoară până la moderată. Ulterior, un studiu observațional publicat în 2018 de Lazarus și colab. 3 a arătat că metformina crește riscul de acidoză numai la niveluri eGFR Sub 30 mL/min și 1,73 m2. De asemenea, o revizuire Cochrane publicată în 2003 nu a găsit un singur caz de acidoză lactică în 347 de studii cu 70 490 pacienți-ani de tratament cu metformină.4

ghidurile anterioare au utilizat niveluri serice de creatinină, cu metformină contraindicată la niveluri de 1, 5 mg/dL sau mai mari pentru bărbați și 1, 4 mg / dL pentru femei sau cu clearance anormal al creatininei. ADA și AACE folosesc acum eGFR5, 6 în loc de nivelul creatininei serice pentru a măsura funcția renală, deoarece explică mai bine factori precum vârsta, sexul, rasa și greutatea pacientului.în ciuda dovezilor, percepția comună a pacientului este că metformina este nefrotoxică și este important ca practicienii să risipească acest mit în timpul vizitelor clinice.

efecte gastrointestinale

efectele adverse gastrointestinale ale metforminei, cum ar fi diareea, flatulența, greața și vărsăturile, reprezintă o barieră în calea utilizării sale. Rata reală de incidență a diareei variază foarte mult în studiile randomizate și studiile observaționale, iar efectele gastro-intestinale sunt mai grave la pacienții naivi cu metformină, precum și la cei care au gastrită cronică sau infecție cu Helicobacter pylori.7

am constatat că începerea tratamentului cu metformină la o doză mică și creșterea dozei pe parcursul mai multor săptămâni crește tolerabilitatea. De multe ori începem pacienții la 500 mg/zi și creștem doza cu un comprimat de 500 mg la fiecare două săptămâni. De asemenea, am observat că intoleranța este mai probabilă la pacienții care mănâncă o dietă bogată în carbohidrați, dar nu există dovezi la nivel înalt care să susțină acest lucru, deoarece pacienții din studiile clinice sunt supuși consilierii nutriționale și, prin urmare, sunt mai predispuși să adere la dieta cu conținut scăzut de carbohidrați.

de asemenea, formularea cu eliberare prelungită este mai tolerabilă decât formularea cu eliberare imediată și are o eficacitate glicemică similară. Poate fi o opțiune ca terapie de primă linie sau pentru pacienții care au efecte adverse semnificative din metformina cu eliberare imediată.8 pentru pacienții cu formulare cu eliberare imediată, administrarea acesteia cu mese ajută la diminuarea unor efecte gastro-intestinale, iar acest lucru trebuie subliniat la fiecare vizită.

în cele din urmă, limităm doza de metformină la 2.000 mg/zi, mai degrabă decât la 2.550 mg / zi permisă pe etichetare. Garber et al9 a constatat că doza mai mică oferă încă eficacitatea clinică maximă.

alte precauții

metformina trebuie evitată la pacienții cu insuficiență cardiacă acută sau instabilă din cauza riscului crescut de acidoză lactică.

De asemenea, trebuie evitat la pacienții cu insuficiență hepatică, conform etichetării. Dar acest lucru rămâne controversat în practică. Zhang și colab. 10 au arătat că continuarea metforminei la pacienții cu diabet zaharat și ciroză scade riscul de mortalitate cu 57% în comparație cu cei care au luat metformină.

măsurile de dietă și stil de viață trebuie subliniate la fiecare vizită. Wing et al11 a arătat că restricția calorică indiferent de pierderea în greutate este benefică pentru controlul glicemic și sensibilitatea la insulină la pacienții obezi cu diabet zaharat.

1. Glucophage (clorhidrat de metformină) și Glucophage XR (cu eliberare prelungită) . Princeton, NJ: compania Bristol-Myers Squibb. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034, 021202s018lbl. pdf. accesat la 5 decembrie 2018.
2. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformina la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și boli de rinichi: o revizuire sistematică. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
3. Lazăr B, Wu A, Shin JI, și colab. Asocierea utilizării metforminei cu riscul de acidoză lactică în întreaga gamă a funcției renale: un studiu de cohortă bazat pe comunitate. JAMA Intern Med. 2018;178(7):903-910.
4. Salpeter s, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. risc de acidoză lactică fatală și non-fatală cu utilizarea metforminei în diabetul zaharat de tip 2. Cochrane baza de date Syst Rev. 2003; (2): CD002967.
5. Asociația Americană pentru diabet. 8. Abordări farmacologice ale tratamentului glicemic: standarde de îngrijire medicală în diabet-2018. Îngrijirea Diabetului. 2018; 41(suppl 1):S73-s85.
6. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, și colab. Declarație de consens a Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici și a Colegiului American de Endocrinologie cu privire la algoritmul cuprinzător de gestionare a diabetului de tip 2—Rezumat executiv 2018. Endocr Pract. 2018;24(1):91-120.
7. Richy FF, Sabid-Espin m, Guedes s, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. incidența acidozei lactice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu și fără insuficiență renală tratați cu metformină: un studiu retrospectiv de cohortă. Îngrijirea Diabetului. 2014;37(8):2291-2295.
8. Colegiul American de radiologie (ACR). Manual pe medii de Contrast. Versiunea 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. accesat la 5 decembrie 2018.
9. Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. Eficacitatea metforminei în diabetul de tip II: rezultatele unui studiu dublu-orb, controlat cu placebo, doză-răspuns. Sunt J Med. 1997;103(6):491-497.
10. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, și colab. Continuarea utilizării metforminei după un diagnostic de ciroză îmbunătățește semnificativ supraviețuirea pacienților cu diabet zaharat. Hepatologie. 2014;60(6):2008-2016.
11. aripa RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. Restricția calorică în sine este un factor semnificativ în îmbunătățirea controlului glicemic și a sensibilității la insulină în timpul pierderii în greutate la pacienții obezi cu NIDDM. Îngrijirea Diabetului. 1994;17(1):30-36.