alegerea examenului imagistic potrivit la momentul potrivit a fost întotdeauna o provocare. Dar experții au oferit recent un plan pentru a face alegerea mai ușoară atunci când vine vorba de utilizarea pet cardiac pentru a evalua boala coronariană, perfuzia miocardică, viabilitatea și funcția ventriculară. SNMMI și ASNC au publicat în această vară noi linii directoare pentru scanările PET cardiace. Aici este scăzut în jos de la medicul care a condus comitetul care a creat liniile directoare, Vasken Dilsizian, MD, șef al diviziei de Medicina nucleara de la Universitatea din Maryland Scoala de Medicina din Baltimore. În timp ce ghidurile ajută medicii și tehnologii în cardiologia nucleară, ele ajută, de asemenea, la creșterea gradului de conștientizare pentru utilizarea extinsă și adecvată a examenelor cardiace pet. Ce trebuie să știe cardiologii despre animalul de companie cardiac? Pentru început, tehnologia reprezintă un progres semnificativ față de tehnologia SPECT în ceea ce privește rezoluția și calitatea concretă a imaginii și expunerea la radiații mai mică la pacienți. Este sigur, eficient, eficient, echitabil, centrat pe pacient și în timp util, permițând o schimbare de 30 de minute a rezultatelor atunci când avem nevoie de ele. Deci, ce tipuri de pacienți beneficiază cel mai mult de PET cardiac? Când trump SPECT? Poate juca un rol în prevenirea bolilor cardiace? Și de ce are sens financiar? Citiți mai departe pentru câteva sfaturi de specialitate pe care le puteți începe să le utilizați astăzi.

de ce ar trebui cardiologii să comande PET vs. SPECT imaging?

cardiologii trebuie să se uite la tendințele actuale în liniile directoare de Rambursare și CMS. CMS a prioritizat inițiativele de calitate care includ eficacitatea. Este tehnica eficientă? Are o precizie de diagnostic mai mare decât ceea ce se aplică în prezent? Pet Cardiac îndeplinește această măsură de calitate, deoarece precizia sa de diagnostic este mai bună decât SPECT.

a doua măsură de calitate este siguranța. Când vine vorba de imagistica nucleară, PET-ul cardiac oferă o expunere scăzută la radiații. Cum ne îmbunătățim siguranța pentru pacienți, medici și tehnologi în ceea ce privește radiotracerii? Cu imagistica PET, aproape toți radiotracerii pentru imagistica cardiacă au timpi de înjumătățire mai scurți și clearance-ul rapid din sânge, ceea ce le face o expunere la radiații mult mai mică la pacienți, tehnologi și medici. Așadar, animalele de companie cardiace Trumps SPECT radiotracers atunci când vine vorba de siguranță și expunerea la radiații ca măsură de calitate.

al treilea este eficiența. În esență, tehnica în sine ar trebui să fie scurtă în achiziția de imagini și să furnizeze informațiile în timp util. Cu siguranță, când vine vorba de achiziția de imagini, este semnificativ mai scurtă cu o achiziție de 5 până la 10 minute, comparativ cu achiziția de 20 până la 40 de minute cu SPECT imaging. Acest timp de înjumătățire mai scurt și achiziția rapidă vă permite să finalizați un studiu cu rubidiu, de exemplu, în 30 de minute de la momentul în care pacientul intră în cameră până la momentul generării raportului, comparativ cu minimum 3 până la 4 ore cu imagistica SPECT, dacă nu mai mult. Nu există niciun compromis de calitate pentru un timp mai scurt.

următoarea măsură de calitate este dacă este centrată pe pacient. Pet Cardiac este centrat pe pacient, deoarece poate găzdui pacienți bolnavi sau cu risc ridicat sau cei cu habitus corporal care poate să nu fie adecvat pentru imagistica SPECT. Camerele cu alezaj mai mare pot găzdui majoritatea pacienților și putem achiziționa imagini cu corecție de atenuare a țesuturilor moi, care sunt robuste și reproductibile, spre deosebire de imagistica SPECT. Există mișcare a pacientului, țesuturi moi și artefacte de activitate viscerală sub-diafragmatică cu SPECT, în timp ce cu Pet cardiac atenuarea țesuturilor moi este corectată și mișcarea pacientului este redusă la minimum datorită timpului mai scurt de achiziție a imaginii.

următoarea parte implică echitatea: adică interpretarea imaginilor independente de vârsta, rasa, habitusul corpului și starea medicală a pacientului. PET nu discriminează, funcționează pentru toată lumea.și ultima măsură este îngrijirea în timp util. Aceste teste au devenit foarte oportune în ceea ce privește timpul scurt de achiziție, schimbarea rapidă a examenelor și interpretarea imaginii. Pentru un pacient emergent, putem imagina și interpreta imagini cardiace de perfuzie miocardică PET în 30 de minute.

care sunt atributele perfuziei cardiace pet care contribuie la calitatea înaltă a imaginilor perfuziei cardiace PET?

scopul principal al imagisticii perfuziei miocardice este de a evalua starea fluxului sanguin în cele trei teritorii vasculare principale ale arterei coronare, care pot fi reduse din cauza aterosclerozei și se manifestă simptomatic ca durere toracică sau dificultăți de respirație cu efort. Prin urmare, cu cât un radiotracer urmărește mai aproape fluxul de sânge în repaus și în timpul stresului de vârf, cu atât este mai mare precizia diagnosticului pentru detectarea bolii coronariene. Actualii RADIOTRACERI PET aprobați de FDA, rubidiu și amoniac, urmăresc fluxul sanguin miocardic destul de bine, permițând cuantificarea fluxului sanguin regional și global în termeni absoluți. În comparație cu anatomia coronariană, detectarea arterelor coronare semnificativ îngustate (sensibilitate) sau lipsa acestora (specificitate) este mai mare cu Pet cardiac decât cu SPECT.

imagistica prin perfuzie miocardică PET contribuie la expunerea la radiații a pacientului? Care este riscul relativ de expunere la pacient?

să plasăm întreaga discuție despre expunerea la radiații în contextul clinic adecvat. Toate studiile de imagistică în medicina nucleară de diagnostic expun pacienții și tehnologii la niveluri scăzute de radiații. Scopul este de a obține imagini de înaltă calitate pentru interpretarea corectă a bolii în cauză la cea mai mică doză de radiații realizată în mod rezonabil, un concept numit ALARA. Da, există expunere la radiații de luat în considerare, dar este cât mai scăzută posibil pentru fiecare pacient și precizia noastră de diagnostic este mult mai mare cu Pet cardiac decât realizabilă cu SPECT.

ce tipuri de pacienți beneficiază de PET cardiac?

există două aplicații majore ale PET cardiac: 1) evaluarea fluxului sanguin miocardic pentru detectarea bolii coronariene și 2) Evaluarea metabolismului miocardic (cu analogul de glucoză FDG, fluorodeoxiglucoză, care se uită la glicoliză) pentru a detecta miocardul viabil în regiunile ventriculare stângi disfuncționale și, mai recent, faza inflamatorie a sarcoidozei cardiace și a infecțiilor dispozitivului cardiac. Evaluarea utilizării glucozei miocardice cu FDG este o aplicație unică cu PET, care nu poate fi efectuată cu SPECT. Astfel, pet cardiac extinde aplicarea imagisticii cardiace dincolo de perfuzia și funcția miocardică.

tipurile de pacienți care pot beneficia de PET sunt cei care prezintă un risc ridicat pentru evenimente cardiace majore și pentru identificarea mai precisă a CAD multi-vas, în special atunci când planifică revascularizarea arterei coronare. Interpretarea vizuală relativă cu SPECT poate subestima prezența și amploarea bolii multi-vas. Evaluarea cantitativă suplimentară a fluxului sanguin miocardic hiperemic absolut și a rezervei de flux cu PET, cu algoritmul său robust de corecție a atenuării, îmbunătățește precizia diagnosticului pentru detectarea CAD cu un singur sau cu mai multe vase și oferă o valoare prognostică incrementală evaluării absorbției radiotracerilor regionale vizuale sau semi-cantitative cu SPECT.

evaluarea rezervei de flux fracțional (FFR) în leziunile arterei coronare nedeterminate în laboratorul de cateterism cardiac a schimbat modul în care cardiologia intervențională este practicată astăzi. Cuantificarea absolută a fluxului sanguin miocardic cu PET poate furniza informații similare cu FFR, neinvaziv, evitând o procedură de angiografie coronariană inutilă la un pacient dacă revascularizarea nu este indicată.

există restricții cu privire la pacienți de care ar trebui să fim conștienți?

nu există restricții sau limitări tehnice în ceea ce privește pacienții supuși studiilor pet cardiace, cu excepția limitei de greutate din tabel pentru un anumit furnizor. Există unele grupuri de pacienți, cum ar fi pacienții diabetici, la care preparatele dietetice, medicamentele hipoglicemice orale sau insulina pot afecta calitatea imaginilor FDG-PET, în special dacă nu sunt respectate liniile directoare și procedurile adecvate de menținere a glicemiei. Atât pacienții diabetici, cât și cei non-diabetici vor avea imagini PET de înaltă calitate, atâta timp cât clinicianul respectă liniile directoare și protocoalele dietetice adecvate.

de ce este atât de important fluxul sanguin miocardic cantitativ obținut de la Pet cardiac?

să-l comparăm cu SPECT, astfel încât să înțelegem importanța. Când citim imaginile SPECT, căutăm echivalența fluxului sanguin prin evaluarea distribuției absorbției radiotracerului în miocard în raport cu distribuția tipică a celor trei teritorii vasculare principale: lad, RCA și artera circumflexă. Astfel, cu SPECT, interpretăm vizual reducerea absorbției radiotracerilor într-un teritoriu vascular în comparație cu celelalte, care este mai degrabă în termeni „relativi” decât în termeni „absoluți”. Nu știm exact cât de semnificativ este scăderea fluxului sanguin într-o anumită regiune sau teritoriu vascular. Tot ce știm este că o zonă a miocardului apare vizual mai rău în comparație cu o altă zonă sau în comparație cu o regiune de referință. Problema cu aceasta din urmă este că presupune că regiunea de referință este normală, când de fapt este posibil ca toate cele trei teritorii vasculare să fie hipoperfuzate și anormale. Acest lucru poate fi clarificat dacă fluxul sanguin miocardic este evaluat cantitativ în toate regiunile, inclusiv în regiunea de referință.

cu imagistica SPECT, avem tendința de a subestima prezența bolii coronariene cu trei vase. Suntem foarte buni în identificarea regiunii miocardice cele mai hipoperfuzate, care în absența istoricului anterior de infarct miocardic corespunde leziunii arterei coronare vinovate care poate fi responsabilă pentru simptomele pacientului. Nu e un lucru rău. PET poate cuantifica reducerea fluxului sanguin miocardic în termeni absoluți în toate cele trei teritorii vasculare, mai degrabă decât identificarea regiunii vinovate, oferind astfel o evaluare mai cuprinzătoare a prezenței și extinderii bolii coronariene. Aceste informații din urmă au implicații de la detectarea și tratamentul bolii coronariene până la predicție și prevenire. Studii recente au arătat că terapia medicală agresivă și / sau modificarea și prevenirea factorilor de risc au devenit opțiuni alternative eficiente de tratament pentru boala coronariană.

care sunt indicațiile clinice adecvate pentru imagistica prin perfuzie cardiacă PET?

în anii 1990, când am lucrat la NIH, am folosit PET doar la pacienții cu habitus corporal mare, la care atenția robustă a țesuturilor moi și corecția împrăștierii au îmbunătățit precizia diagnosticului testului și când imagistica SPECT a fost echivocă, să zicem din cauza artefactelor extinse ale mișcării pacientului sau a numărului redus de imagini. Aceste două indicații nu s-au schimbat prea mult în 2016 când vine vorba de companiile de asigurări care acordă pre-aprobare pentru studiile PET de perfuzie miocardică, dar trebuie. Chiar dacă camerele PET și PET/CT sunt acum predominante în aproape toate spitalele majore, conduse de pacienți cu oncologie imagistică, tehnica este semnificativ subutilizată la pacienții cardiaci. Acesta este unul dintre motivele pentru care membrii ASNC și SNMMI au scris declarația de poziție comună recent publicată privind indicațiile clinice pentru perfuzia miocardică PET.

astăzi, orice studiu de perfuzie miocardică care necesită stres farmacologic ar trebui și poate fi ușor realizat cu PET. Cuantificarea absolută a fluxului sanguin miocardic cu PET poate identifica mai devreme boala coronariană și poate monitoriza progresia sau regresia bolii cu modificarea factorului de risc, terapia medicală sau revascularizarea. De exemplu, fluxul sanguin miocardic absolut va detecta vasculopatia arterei coronare precoce la pacienții care au suferit transplant cardiac, unde boala este mai degrabă difuză decât focală. Evaluarea relativă a absorbției RADIOTRACERILOR cu SPECT va rata acei pacienți, iar cuantificarea îi va identifica mai bine. De fiecare dată când considerați că interpretarea vizuală sau absorbția relativă a radiotracerilor pot subestima un proces specific al bolii; puteți lua în considerare imagistica cantitativă PET. De asemenea, mă simt puternic în legătură cu utilizarea PET la pacienții mai tineri care prezintă un risc mai mare de radiații acumulate pe parcursul vieții.

de ce credeți că imagistica perfuziei miocardice cardiace PET nu este într-adevăr utilizată pe scară mai largă?

există o serie de motive, numărul unu fiind educația. Există o lipsă de conștientizare a beneficiilor pe care le aduce animalul cardiac. Există, de asemenea, scepticism cu privire la orice tehnologie nouă. Nu solicităm utilizarea unor tehnologii mai noi și mai scumpe, ci mai degrabă examene care sunt mai bune pentru pacienți.

cum poate ajuta animalul cardiac în prevenirea bolilor și, în cele din urmă, să economisească bani?

PET-ul Cardiac este util pe măsură ce asistența medicală din SUA trece de la simpla detectare a bolii într-un stadiu târziu și tratarea acesteia cu proceduri și îngrijiri costisitoare. Acest lucru ne permite să fim mult mai responsabili și să modificăm factorii de risc, adică controlând colesterolul, tensiunea arterială, fumatul, obiceiurile alimentare și de viață, astfel încât să putem preveni boala. Acest lucru va avea un impact major asupra dolarului asistenței medicale, sperând să reducă costurile ridicate ale stadiilor târzii ale bolii. Cel mai bun mod de a face acest lucru este de fapt să petreceți mult mai mult timp în lumea prevenirii. Avantajele PET față de SPECT este că cuantifică fluxul sanguin în termeni absoluți. Nu trebuie să așteptăm până când sunt prezente simptome precum dureri în piept sau dificultăți de respirație. Putem merge înainte de un proces de boală. Faptul că PET poate cuantifica fluxul de sânge în termeni absoluți este ca măsurarea nivelului de zahăr din sânge, a nivelului de potasiu sau sodiu din sânge. Deci, de fapt, cuantificăm lucrurile și, prin urmare, vom putea detecta fazele timpurii ale scăderii fluxului sanguin miocardic regional și global, înainte ca pacientul să devină simptomatic. Putem combina dieta de bun simț, modificările stilului de viață și modificarea factorilor de risc și monitoriza progresia sau chiar regresia sclerozei arteriale ca răspuns la terapia medicală și schimbarea stilului de viață, ceea ce nu am putut face cu imagistica SPECT.

sunt un susținător al acestui lucru de aproximativ 20 de ani. Trecerea la PET de la SPECT nu este doar de dorit, ci inevitabilă. PET deschide noi căi pentru imagistică și lărgește indicațiile existente, rămânând în același timp inovatoare și actuale în medicină cu noi reactivi și capacitatea de cuantificare.

la ce ar trebui să se aștepte medicii de la un raport final pentru pet cardiac?

raportul final al Pet cardiac ar trebui să constea în interpretarea vizuală a conținutului relativ de radiotracer în cele cinci regiuni miocardice ventriculare stângi și trei teritorii vasculare, care ar trebui să fie superioare SPECT pe baza imaginilor cu rată mai mare de numărare, atenuare fiabilă și corecție de împrăștiere, rezoluție spațială și temporală ridicată. În plus, datele privind fluxul sanguin hiperemic cantitativ absolut și valorile rezervei de flux trebuie interpretate ca confirmând și verificând constatarea vizuală sau furnizând informații incrementale care nu au fost identificate vizual. Observațiile finale ar trebui să fie în termeni de interpretare vizuală și cantitativă a fluxului sanguin al datelor, informații funcționale regionale și globale și, dacă este relevant, implicații prognostice.

unii medici chiar acum nu sunt confortabil în interpretarea datelor cantitative fluxul de sânge, deoarece nu a fost o parte din formarea lor de certificare educaționale și bord. Asta în cazul în care o parte din Societatea Profesională a venit în oferirea de educație la întâlniri și în publicații. Ia-le pe ea. Acest lucru poate face într-adevăr o diferență pentru pacienții dumneavoastră.

citiți asnc imaging guidelines / SNMMI procedure standard pentru tomografie cu emisie de pozitroni (PET) proceduri de Cardiologie nucleară.

1. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands SR, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala s, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. ASNC Imaging Guidelines / standardul de procedură SNMMI pentru tomografia cu emisie de pozitroni (PET) proceduri de Cardiologie nucleară. J Nucl Cardiol 2016 Octombrie; 23 (5):1187-226.
2. Bateman TM, Dilsizian V, BEANLANDS RS, DePuey EG, Heller GV, Wolinsky DG. Declarație de poziție ASNC/SNMMI privind indicațiile clinice pentru perfuzia miocardică PET. J Nucl Med 2016 Octombrie; 57 (10):1654-1656.